1、感染性腹泻病感染性腹泻病 病原学：病原学：引起小儿腹泻的病原种类很多，引起小儿腹泻的病原种类很多，根据全国各地资料报道我国感染根据全国各地资料报道我国感染性腹泻病的主要病原为：性腹泻病的主要病原为：致泻性大肠杆菌、志贺氏菌、致泻性大肠杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌、轮状病空肠弯曲菌、沙门氏菌、轮状病毒，仍以细菌性病原为主（城市毒，仍以细菌性病原为主（城市57.6%，农村占，农村占64.9%）病理生理病理生理n（一）（一）消化功能紊乱消化功能紊乱：因肠蠕动亢进，：因肠蠕动亢进，肠道消化功能减低而致脂肪、蛋白质及肠道消化功能减低而致脂肪、蛋白质及碳水化合物代谢障碍。碳水化合物代谢障碍。n（二
2、）（二）水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调：呕：呕吐、腹泻使大量的水和电解质丢失，引吐、腹泻使大量的水和电解质丢失，引起脱水，酸中毒及低钾血症等。起脱水，酸中毒及低钾血症等。脱水 n等渗性脱水等渗性脱水，约占，约占40-80%，主要是细胞外，主要是细胞外液的丢失，液的丢失，病程短，营养状况较好病程短，营养状况较好。n低渗性脱水低渗性脱水，约占，约占20-50%，电解质的丢失，电解质的丢失多于水的丢失，多于水的丢失，多见于腹泻日久，营养状况差多见于腹泻日久，营养状况差的病儿的病儿，细胞外液大量损失，细胞外液大量损失，脱水病状出现早脱水病状出现早，易致循环衰竭。易致循环衰竭。n高渗性
3、脱水，占高渗性脱水，占1-12%，水的丢失多于电，水的丢失多于电解质的丢失，多见于解质的丢失，多见于病程短、发热高、病后饮病程短、发热高、病后饮盐水或吃奶较多而饮水少盐水或吃奶较多而饮水少的病儿，特点为细胞的病儿，特点为细胞内脱水，细胞外液减少不严重，脱水症状出现内脱水，细胞外液减少不严重，脱水症状出现较晚，较晚，神经系统症状明显神经系统症状明显 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：n腹泻严重时腹泻严重时大便中丢失大便中丢失大量碱性物质大量碱性物质可致酸中毒；可致酸中毒；脱水严重者脱水严重者血容量减少，血容量减少，肾血流量减少，导致远端肾小管钠离子肾血流量减少，导致远端肾小管钠离子与氢离子交换减少，氢
4、离子储留。与氢离子交换减少，氢离子储留。由由于于血循环不良血循环不良，组织缺氧，酸性代谢产，组织缺氧，酸性代谢产物增加。物增加。饥饿时血糖减低饥饿时血糖减低，肝糖原不，肝糖原不足，酮体产生增多，由上述原因引起代足，酮体产生增多，由上述原因引起代谢性酸中毒。谢性酸中毒。.低钾血症低钾血症 n患儿进食少，腹泻时患儿进食少，腹泻时大便丢失大便丢失可导致可导致低钾。低钾。酸中毒酸中毒时细胞外液氢离子及钠时细胞外液氢离子及钠离子进入细胞内，置换出钾离子随尿排离子进入细胞内，置换出钾离子随尿排出。出。输液输液纠正脱水过程中纠正脱水过程中，血清钾被，血清钾被稀释，并于有尿后排出一定量的钾。稀释，并于有尿后排
5、出一定量的钾。输入的葡萄糖合成糖原输入的葡萄糖合成糖原，一部分钾又被，一部分钾又被固定在细胞内，由于以上原因，在脱水固定在细胞内，由于以上原因，在脱水纠正后，血钾降低而出现低钾症状。纠正后，血钾降低而出现低钾症状。低钙血症低钙血症 n佝偻病佝偻病患儿、患儿、迁延性及慢性迁延性及慢性腹泻病腹泻病患儿，患儿，在酸中毒被纠在酸中毒被纠正后正后可出现血钙下降而发生可出现血钙下降而发生惊厥。惊厥。.低镁血症低镁血症 n少数少数慢性腹泻病合并营养不慢性腹泻病合并营养不良良患儿，其脱水酸中毒、低患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血或低钙血症同时出现低
6、镁血症。症。病情分型病情分型（1）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。（2）中型：患儿有轻至中度）中型：患儿有轻至中度(丢失水分占丢失水分占体重体重10%)脱水或轻度中毒症状。脱水或轻度中毒症状。（3）重型：患儿重度脱水）重型：患儿重度脱水(丢失水分占体丢失水分占体重的重的10%)或有明显中毒症状（烦躁，或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。温不升，白细胞计数明显增高等）。q1）累积损失量累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质q2）继续损失量继续损失量：治疗中继续丧失的水分和
7、电解质q3）生理需要量生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间液体的量、成分及完成时间确定补液确定补液量量轻度：轻度：50ml/kg中度：中度：50100ml/kg重度：重度：100120ml/kg根据脱水程度、性质根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度决定补液量、成分、速度确定补液确定补液成分成分等渗脱水：等渗脱水：2/31/2张张低渗脱水：等张低渗脱水：等张2/3张张高渗脱水：高渗脱水：1/31/8张张确定补液确定补液速度速度原则：先快后慢原则：先快后慢重症：扩容：重症：扩容：20ml/kg 301h内内其余：其余：812h内完成内完成确定补液确定补液量
8、量一般按一般按1/21/3张补给张补给确定补液确定补液速度速度应在应在24小时内均匀滴入小时内均匀滴入于补完累积损失后于补完累积损失后 1416h内均匀滴入内均匀滴入约为约为1040ml/kg.d确定补液确定补液成分成分确定补液确定补液量量一般按一般按1/5张补给张补给确定补液确定补液速度速度应在应在24小时内均匀滴入小时内均匀滴入与继续损失量一起在与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入内均匀滴入约为约为6080ml/kg.d（包括口服）（包括口服）确定补液确定补液成分成分代谢性酸中毒代谢性酸中毒n人体动脉血液中酸碱度（人体动脉血液中酸碱度（pH）是血液内）是血液内H+浓度的负对数值，正常为
9、浓度的负对数值，正常为7.357.45，平衡值为，平衡值为7.40。体液中。体液中H+摄入摄入很少，主要是在代谢过程中内生而来。很少，主要是在代谢过程中内生而来。n如果超过了机体所能代偿的程度，酸中如果超过了机体所能代偿的程度，酸中毒将进一步加剧。代谢性酸中毒是最常毒将进一步加剧。代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性HCO3-降低（降低（21mmol/L）和和PH值降值降低（低（7.35）为特征）为特征。病因病因n代谢性酸中毒常见由体内代谢性酸中毒常见由体内HCO3-减少引起，减少引起，根据根据阴离子间隙阴离子间隙（AG）有否增大，将造成）有否增大，将
10、造成HCO3-减少的原因分为两类。正常减少的原因分为两类。正常AG代酸；代酸；高高AG代酸。代酸。nAG=Na-Cl-+HCO3-n正常值正常值816mmol/Ln一般代酸伴一般代酸伴AG ，是由内源性酸产生过多；正，是由内源性酸产生过多；正常常AG 代酸是由胃肠道、肾丢失代酸是由胃肠道、肾丢失HCO3-所致所致高高AG代酸代酸n酮症酸中毒酮症酸中毒n乳酸酸中毒乳酸酸中毒n外源性酸中毒外源性酸中毒n急慢性肾衰急慢性肾衰治疗治疗n积极治疗原发病，去除病因积极治疗原发病，去除病因n对高对高AG代酸应以改善微循环，供氧，代酸应以改善微循环，供氧，保持呼吸道通畅为主保持呼吸道通畅为主n纠酸：纠酸：一般
11、主张一般主张pH7.30时即可补时即可补碱性药，首选碳酸氢钠碱性药，首选碳酸氢钠n在无化验条件或病重结果未报，可在无化验条件或病重结果未报，可按按每次每次5%SB35ml/kg，24小小时后可重复时后可重复n轻症：病因处理轻症：病因处理n中、重症：中、重症：所需碱性溶液所需碱性溶液mmol (40-所测所测CO2CP Vol%)2.2 =(22-所测所测CO2CP mmol/L)0.7 kg=BE 0.3 kg=0.7 kgv通常先使用半量通常先使用半量n每提高10VOL%CO2-CP 需补充碱性溶液3mmol/kg：5%SB 1ml=0.6mmol 即：5%NaHco3 5ml/kg 11.
12、2%NaL 3ml/kgn见尿补钾n静脉补钾浓度46小时n非电解质溶液非电解质溶液：5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液n电解质溶液电解质溶液：0.9%氯化钠溶液,10%NaCl 复方氯化钠溶液（Ringer）碱性溶液：5%NaHCO3 11.2%NaL10%KCl混合液补钾补钙治疗n纠酸过程钾进入细胞内，使血清纠酸过程钾进入细胞内，使血清钾浓度下降，应注意补钾。钾浓度下降，应注意补钾。n纠酸后游离钙减少而出现抽搐者纠酸后游离钙减少而出现抽搐者应补钙。应补钙。n氯化钠氯化钠：3.5gn碳酸氢钠碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)n氯化钾氯化钾：1.5g n葡萄糖葡萄糖：20g加水至1000m
13、l，成为2/3张液体（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释）儿童可稀释n小肠的小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Na+、水吸收水吸收 Na+(钠泵钠泵)细胞间隙细胞间隙(Cl-)渗透压渗透压 水分进入血液水分进入血液n优点：优点：渗透压接近血浆渗透压接近血浆 Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的的含量浓度可纠正丢失的量量 口味易被小儿接受口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进葡
14、萄糖促进Na+及水最大限度的吸收及水最大限度的吸收n缺点：缺点：液体张力较高（液体张力较高（2/3张）张）不能作为维持液补充不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高的浓度较高 (宜适当稀释宜适当稀释)n新生儿：适当减少液体和电解质n重度营养不良：适当减少液体量；滴速宜慢；浓度以2/31/2张为妥；建议补充10%葡萄糖和或血浆不同程度脱水表现不同程度脱水表现 轻轻 中中 重重失水量失水量(占体重占体重%)5%510%10%精神精神 良好或稍萎良好或稍萎 萎、烦躁萎、烦躁 极萎、淡漠极萎、淡漠 眼泪眼泪 有有 少少 无无 口干口干 +皮肤弹性皮肤弹性 无变化
15、无变化 较差较差 极差极差眼眶、前囟眼眶、前囟 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷尿量尿量 稍减稍减 明显减少明显减少 极少或无极少或无循环循环 好好 四肢凉四肢凉 四肢冰凉或四肢冰凉或BP 不同性质脱水体征不同性质脱水体征 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 高渗脱水高渗脱水血钠血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色皮肤颜色 发灰花纹发灰花纹 发灰花纹更明显发灰花纹更明显 发灰有发灰有/无无皮肤皮肤温度温度 凉凉 冰凉冰凉 凉或热凉或热皮肤皮肤弹性弹性 差差 极差极差 尚可尚可皮肤湿度皮肤湿度 干干 湿而粘湿而粘 极干极干粘膜粘膜 干干 稍湿稍湿 干焦干焦,极度口
16、渴极度口渴眼眶及前囟眼眶及前囟 凹陷凹陷 凹陷凹陷 凹陷凹陷神志神志 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 易激惹易激惹脉搏脉搏 快快 快快 稍快稍快血压血压 正常或低正常或低 很低很低 正常或稍低正常或稍低病例1n男，1岁4月，秋季急性起病。n腹泻2天，发热36小时，抽搐1次。大便多为蛋花汤样，时混有粘液，抽搐为全身大发作，持续3-5分钟，抽搐后，神志清，精神可。尿少半天。nT39.3 p140次/分、R29次/分,Bp90/60mmHg神清，精神弱，呼吸平稳，全身皮肤弹性稍差，无皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大，前囟略凹陷，口唇粘膜干燥，咽稍充血,颈无明显抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜
17、未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音710次/分，四肢末梢暖，CRT2秒，双巴氏征、布氏征、克氏征均阴性。病例1n便常规（2007.10.16）浅黄色稀便，潜血阳性，白细胞10个/HP，红细胞2个/HP。n快速轮状病毒鉴定（2007.10.16）：阳性。n血常规（2007.10.16）白细胞：18109/L，中性70.9，淋巴25.5，血色素134g/L，血小板496109/L。CRP8mg/L。n急查血气分析（2007.10.17）PH7.313，PCO220.1mmHg，PO293.2mmHg，K+3.5mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-101mmol/L，Glu4.2mmo
18、l/L，BE-15.2mmol/L。病例1n急性腹泻病：根据患儿急性起病，主要表现为腹泻，大便次数增多，性状改变，病史1天，故诊断为急性腹泻病。病因分析如下：n1.轮状病毒肠炎：n 患儿为1岁4月小幼儿，秋季急性起病，大便次数多、量多、水分多，蛋花汤水样便，无腥臭味，并有脱水，伴呕吐、发热等症状，且本患儿大便快速轮状病毒鉴定阳性，故考虑轮状病毒肠炎成立。n2.细菌性肠炎：患儿有发热、腹泻，门诊查便常规提示可见红细胞2个/HP，白细胞10个/HP，血象增高。考虑细菌感染可能，入院后查便常规，便培养协诊。病例1n（二）轻度等渗性脱水：n 根据患儿尿少，哭时泪少，全身皮肤稍干燥，弹性可，口唇干燥，血
19、钠140mmo/L，故诊断轻度等渗性脱水成立。n（三）失代偿性代谢性酸中毒：n 据患儿腹泻，脱水，血气分析PH7.313，PCO220.1mmHg，PO293.2mmHg，BE-15.2mmol/L，诊断失代偿性代谢性酸中毒成立。病例1n（四）抽搐原因待查：n 根据患儿病程中出现抽搐，故诊断抽搐原因待查，病因分析如下：n1.高热惊厥：n 患儿为高热惊厥高发年龄，发热24小时内出现抽搐，抽搐为全身大发作，持续短，缓解后神志清，精神可。查体无阳性体征，故考虑高热惊厥需入院后进一步查脑电图，头颅CT协诊。n2.中枢神经系统感染：n 本患儿有发热、抽搐症状，应考虑本病可能，但患儿无头痛、呕吐，无病理性
20、反射，不支持，必要时可行脑脊液检查以除外。病例1n三、诊疗计划三、诊疗计划n1.抗感染：目前考虑细菌感染,故予锋派新50100mg/kg,实予0.5克/次,每日2次,并存在轮状病毒感染，故予利巴韦林1015mg/kg，实予0.125/次，每日1次，视患儿症状体征变化及病原学检验结果，调整用药；n2.患儿存在酸中毒，故予5碳酸氢钠5ml/kg,实予55ml加120ml糖中静点纠酸。甘露醇5ml/Kg,实予50ml，静点减轻颅内水肿，补液对症治疗。n3.对症治疗,思密达保护胃肠粘膜,培菲康调整肠道菌群，不拉拉免疫支持治疗。病例2n男，10月，腹泻2天，大便为水样便，时混有粘液，每日10余次，量较多
21、，嗜睡、无尿半天。nT37.3 p130次/分、R29次/分,Bp70/50mmHg，嗜睡，呼吸弱，全身皮肤无皮疹,弹性差，皮肤捏起后回缩很慢CRT2秒，四肢末梢凉，皮肤发花。浅表淋巴结未扪及肿大，前囟和眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，咽稍充血,颈无明显抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音710次/分，双巴氏征、布氏征、克氏征均阴性。病例2液体疗法n第一阶段 n等张含钠液20ml/Kgn2：1液=0.9%NaCl：1.4%NaHCO3n第二阶段n2/3张液或1/2张液 80ml/Kg病例2n2/3张液：4:3:2液=09氯化钠液:10葡萄
22、糖:1.4碳酸氢钠（或 16M乳酸钠）1:1加碱液=09氯化钠液 100ml+10葡萄糖 100ml+5碳酸氢钠 10ml l/2张液：2:3:l液=0.9氯化钠液:10葡萄糖：14碳酸氢钠（或 16M乳酸钠）上述液体根据当地情况以供选择。病例2n补钾：重度脱水患儿一般需补充钾，给氯化钾，每日200300mg/kg，分34次口服，或配成0.1502浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。n补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。病例2n一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS口服液，补液67小时后重新评估病情。n鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可通过鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续6小时(120ml/kg)。
