1、水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调Disturbance of fluid,electrolyte and acid-base metabolism 2 2/55/55体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型 容量失调容量失调:等渗体液的增加或减少,只引起细等渗体液的增加或减少,只引起细胞外液量的变化。如胞外液量的变化。如:水中毒、缺水。水中毒、缺水。浓度失调浓度失调:细胞外液中的水分增加或减少,使细胞外液中的水分增加或减少,使细胞外液中主要的渗透微粒细胞外液中主要的渗透微粒-钠离子浓度发生钠离子浓度发生改变,即渗透压发生改变。如改变,即渗透压发生改变。如:低钠低钠、高钠。、
2、高钠。成分失调成分失调:细胞外液中除钠以外的其它离子浓细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响,仅度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响,仅造成成分失调,但其浓度的改变可产生各自造成成分失调,但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响,如的病理生理影响,如:低钾,高钾,低钙,高低钾,高钾,低钙,高钙,低镁,高镁,酸中毒,碱中毒。钙,低镁,高镁,酸中毒,碱中毒。3 3/55/55一一.水电解质的平衡水电解质的平衡1.体液的分布体液的分布 体液在男性占体重的体液在男性占体重的60%,女性占,女性占55%,新,新生儿和婴儿占体重的生儿和婴儿占体重的7560%,14岁后与成岁后与成人相
3、仿。人相仿。细胞内液占体重细胞内液占体重40%,细胞外液占体重,细胞外液占体重20%。细胞外液中细胞外液中5%为血浆,为血浆,15%为组织间液为组织间液(分分功能性细胞外液和非功能性细胞外液功能性细胞外液和非功能性细胞外液)。体液量受多因素的影响体液量受多因素的影响:年龄、性别以及肥瘦。年龄、性别以及肥瘦。4 4/55/55体液的分布体液的分布 功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。交换以维持体液平衡。无功能性细胞外液无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能,但不
4、直接参与体液组织液中的水虽有各自的功能,但不直接参与体液的交换,与维持体液平衡作用不大,称为无功性能的交换,与维持体液平衡作用不大,称为无功性能细胞外液。细胞外液。体体液液细胞外液细胞外液(Na+)(20%)细胞内液细胞内液(K+)(40%)功能性细功能性细胞外液胞外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液(1-2%)组织液组织液15%)血浆血浆(5%)5 5/55/55体液平衡及渗透压体液平衡及渗透压 体液平衡体液平衡:机体在神经内分泌系统的调节下,单位时机体在神经内分泌系统的调节下,单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡
5、,包括环境的稳定称体液平衡,包括:水平衡,电解质平衡,水平衡,电解质平衡,渗透压平衡,酸碱平衡。渗透压平衡,酸碱平衡。渗透压渗透压:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比,而与高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比,而与粒子的电荷或颗粒大小无关。粒子的电荷或颗粒大小无关。晶体渗透压晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容。它
6、对维持体液容量,维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义量,维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。6 6/55/55表表 正常成人的体液出入量正常成人的体液出入量(ml/d)入入 量量 出出 量量饮料饮料 10001500 尿尿 10001500食物含水食物含水 700 粪便含水粪便含水 150氧化生水氧化生水 300 皮肤蒸发皮肤蒸发 500呼气含水呼气含水 350共计共计 20002500 共计共计 20002500 7 7/55/552.电解质平衡电解质平衡 成人每天需钠量为成人每天需钠量为75150 mmol(相当于相当于NaCI4.59g,1gNaCI含含Na+17 mmol),Na
7、+主要经肾排出,主要经肾排出,“多进多排,少进少排,不多进多排,少进少排,不进不排进不排”。成人每天需摄入钾量成人每天需摄入钾量50100 mmol(相当于氯相当于氯化钾化钾48g),肾脏保留钾的能力较钠为弱,肾脏保留钾的能力较钠为弱,“多进多排,少进少排,不进也排多进多排,少进少排,不进也排”。8 8/55/55表表:正常血浆主要电解质含量:正常血浆主要电解质含量 细胞内外细胞内外 细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液其它其它 阳离子阳离子NaNa+K K+CaCa2+2+MgMg2+2+mmol/L142 4 2.51.5阴离子阴离子CICIHCOHCO3 3HPOHPO4 4蛋白质蛋白质SO
8、SO2 24 4有机酸有机酸mmol/L1032710.80.559 9/55/553.水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节 渴感的作用渴感的作用1010/55/55抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用1111/55/55醛固酮的作用醛固酮的作用(排钾保钠排钾保钠)1212/55/55二二.水电解质的失平衡水电解质的失平衡.脱水脱水.水中毒水中毒.低钾血症低钾血症 .高钾血症高钾血症 .低钙血症低钙血症 .低镁血症低镁血症1313/55/55.脱水脱水(dehydration)高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration):特征是以水特征是以水丢失为主,缺水多于缺钠,血清
9、钠高于丢失为主,缺水多于缺钠,血清钠高于150mmol/L,浆渗透压浆渗透压310mOsm/L,造成细胞内脱水。,造成细胞内脱水。低渗性脱水低渗性脱水(hypotonic dehydration):特征是水和钠特征是水和钠同 时 缺 失,但 缺 水 少 于 缺 钠,血 清 钠 低 于同 时 缺 失,但 缺 水 少 于 缺 钠,血 清 钠 低 于135mmol/L,血浆渗透压,血浆渗透压280mOsm/L,致细胞外,致细胞外脱水。脱水。等渗性脱水等渗性脱水(isotonic dehydration):特征是水和钠特征是水和钠按比例丢失,血清钠在正常范围按比例丢失,血清钠在正常范围(135145m
10、mol/L),细胞外液渗透压也正常细胞外液渗透压也正常(280310mOsm/L),主要是,主要是细胞外脱水。细胞外脱水。1414/55/55等渗性脱水等渗性脱水 病因病因:胃肠道消化液的急性丢失胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早大面积的烧伤早期患者期患者大量胸水和腹水形成等。细胞内脱水。大量胸水和腹水形成等。细胞内脱水。临床表现临床表现:缺水缺钠。缺水缺钠。缺水缺水:口干舌燥,眼窝凹陷,皮肤弹性变差、干口干舌燥,眼窝凹陷,皮肤弹性变差、干燥,尿少,无口渴。燥,尿少,无口渴。缺钠缺钠:恶心,厌食,乏力,血压下降,低钠休克。恶心,厌食,乏力,血压下降,低钠休克。轻轻:2-4%,口渴,尿量减少,
11、口渴,尿量减少 中中:4-6%,少尿或无尿,低血压,少尿或无尿,低血压 重重:6%,明显休克。,明显休克。1515/55/55等渗性脱水等渗性脱水 诊断诊断:病史病史+症状和体征症状和体征+实验室检查实验室检查 治疗治疗:解除病因。解除病因。按缺水程度对症补液按缺水程度对症补液:等渗盐水或平衡盐溶等渗盐水或平衡盐溶液。液。1616/55/55低渗性脱水低渗性脱水 病因病因细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水:消化液、创面渗液和消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多经肾排水和钠过多排钠增加排钠增加:肾醛固酮分泌增加。肾醛固酮分泌增加。病理生理病理生理:以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使以
12、细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液向细胞内移动,加剧了细胞外的液丢失。细胞外液向细胞内移动,加剧了细胞外的液丢失。临床表现临床表现:细胞外液减少细胞外液减少+低钠的症状和体征低钠的症状和体征 轻轻:血血Na 130135mmol/L,缺,缺NaCI0.5g/kg。疲乏。疲乏,头晕,手足麻木头晕,手足麻木 中中:血血Na 120130mmol/L,缺,缺NaCI0.5-0.75g/kg。恶心呕吐,尿少,直立晕倒恶心呕吐,尿少,直立晕倒重重:血血Na 6%,外加脑功能障碍症状,外加脑功能障碍症状1919/55/55高渗性脱水高渗性脱水诊断诊断:病史病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室
13、检查(尿尿/血钠和血血钠和血浓缩浓缩)治疗治疗:治本治本:根除病因根除病因 治标治标:补液补液5%GS/0.45%NS1.根据临床表现,按体重的百分比根据临床表现,按体重的百分比2.根据血钠浓度根据血钠浓度:补水量补水量(ml)(当天补一半当天补一半)=(测得血钠正常血钠测得血钠正常血钠)kg4(男男4,女,女3,婴儿婴儿5)2020/55/55三种脱水的比较三种脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原发病原理理水摄入不足或丧水摄入不足或丧失过多失过多体液丧失而单纯体液丧失而单纯补水补水水和钠等比例丧水和钠等比例丧失而未予补充失而未予补充 发病原发病原因因细
14、胞外液高渗,细胞外液高渗,细胞内液丧失为细胞内液丧失为主主 细胞外液低渗,细胞外液低渗,细胞外液丧失为细胞外液丧失为主主 细胞外液等渗,细胞外液等渗,以后高渗,细胞以后高渗,细胞内外液均有丧失内外液均有丧失 表现和表现和影响影响 口渴、尿少、脑口渴、尿少、脑细胞脱水细胞脱水 脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿 口渴、尿少、脱口渴、尿少、脱水体征、休克水体征、休克 血清钠血清钠 尿钠尿钠 150以上以上有有130以下以下减少或无减少或无130150减少,但有减少,但有治治 疗疗补充水分为主补充水分为主5%GS一般补一般补NS或或5%氯化钠溶液氯化钠溶液 等渗盐水或平衡等渗盐水或
15、平衡盐溶液盐溶液2121/55/55三种脱水的临床鉴别三种脱水的临床鉴别临床表现临床表现口渴口渴粘膜粘膜皮肤弹性皮肤弹性尿量尿量脉搏脉搏血压血压高渗性脱水高渗性脱水严重严重干燥干燥尚可尚可极少,高比极少,高比重重稍快稍快多正常多正常低渗性脱水低渗性脱水无无正常正常极差极差正常正常(晚期少晚期少)比重低比重低细速细速降低明显降低明显等渗性脱水等渗性脱水不明显不明显干干差差少,比重高少,比重高快快降低降低2222/55/55.水中毒水中毒(Water intoxication)水中毒又叫稀释性低钠血症,应给予利尿限水,水中毒又叫稀释性低钠血症,应给予利尿限水,静滴高渗盐水。静滴高渗盐水。正常人摄入
16、较多的水时,由于神经正常人摄入较多的水时,由于神经内分泌系统内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出,故不致发生水潴留,更不会发生水中肾脏排出,故不致发生水潴留,更不会发生水中毒。毒。但给处在但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时,则可引起水在体内潴留,者输入过多的水分时,则可引起水在体内潴留,并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征,并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征,即出现所谓水中毒。即出现所谓水中毒。2323/55/55.低钾血症低钾血症(hypokalemia)血钾
17、低于血钾低于3.5mmol/L1.病因病因钾摄入不足钾摄入不足:长期禁食或进食不足,或静脉补钾不足。长期禁食或进食不足,或静脉补钾不足。失钾过多失钾过多 1)大量消化液丢失大量消化液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻或肠瘘。呕吐、胃肠减压、腹泻或肠瘘。2)经肾丢失经肾丢失:成人失钾最重要的原因成人失钾最重要的原因 3)K+转入细胞内造成低钾转入细胞内造成低钾 输入大量葡萄糖加胰岛素,糖原合成,促使输入大量葡萄糖加胰岛素,糖原合成,促使K+进入细胞内。进入细胞内。蛋白质合成增加,也可出现低血钾。蛋白质合成增加,也可出现低血钾。碱中毒时,加速碱中毒时,加速K+进入细胞内。进入细胞内。2424/55/552
18、.临床表现临床表现 神经神经肌肉症状肌肉症状:肌无力为最早表现,以四肢肌肉肌无力为最早表现,以四肢肌肉最为明显,后可延及躯干及呼吸肌,腱反射减弱或最为明显,后可延及躯干及呼吸肌,腱反射减弱或消失,严重者软瘫。消失,严重者软瘫。胃肠道症状胃肠道症状:口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。心血管症状心血管症状:主要表现为传导和节律异常,可有血主要表现为传导和节律异常,可有血压下降、心动过速、心室纤颤,用洋地黄的病人缺压下降、心动过速、心室纤颤,用洋地黄的病人缺钾时易中毒。典型心电图表现钾时易中毒。典型心电图表现T波低平、变宽、双波低平、变宽、双相或倒置,随后出现相或倒置,
19、随后出现U波。波。(兴奋性兴奋性:增高增高 自律性自律性:增高增高 传导性传导性:降低降低 收缩性收缩性:早期心肌收缩性增强;严重的慢性缺早期心肌收缩性增强;严重的慢性缺钾,心肌收缩性减弱。钾,心肌收缩性减弱。)中枢泌尿系中枢泌尿系:神志淡漠、嗜睡,多尿、反常性酸性神志淡漠、嗜睡,多尿、反常性酸性尿碱中毒等尿碱中毒等2525/55/553.诊断诊断 根据病史、临床表现,一般可作出诊断。根据病史、临床表现,一般可作出诊断。血清钾低于血清钾低于3.5 mmol/L及典型心电图改变,即可确及典型心电图改变,即可确诊。诊。(左为正常,右为低钾左为正常,右为低钾)2626/55/554.防治防治 首先应
20、除去病因。首先应除去病因。补充钾盐补充钾盐 1)口服补钾最安全口服补钾最安全:KCl 12g tid 2)静脉补钾静脉补钾:先补充血容量,改善肾功。先补充血容量,改善肾功。v原则如下:原则如下:尿畅补钾尿畅补钾:尿量尿量40ml/h。浓度适宜浓度适宜:40mmol/L(或或0.3%)。滴速不快滴速不快:10mmol/h,最快应,最快应20mmol/h(或或60滴滴/分分)严禁静注严禁静注:引起高钾而有心跳骤停的危险。引起高钾而有心跳骤停的危险。严控总量严控总量:一般每天补钾一般每天补钾45g,严重缺钾可补,严重缺钾可补68g。严观病情严观病情:尿量、心率、血压等,并反复检查血钾和尿量、心率、血
21、压等,并反复检查血钾和ECG。2727/55/55.高钾血症高钾血症(hyperkalemia)血钾血钾5.5 mmol/L 1.病因病因 输入钾盐过量、过快、过浓或大量输入库血。输入钾盐过量、过快、过浓或大量输入库血。细胞内钾大量释出细胞内钾大量释出缺氧、酸中毒、脓毒性感染。缺氧、酸中毒、脓毒性感染。大面积烧伤及严重挤压伤。大面积烧伤及严重挤压伤。严重溶血性反应。严重溶血性反应。应用琥珀酰胆碱、精氨酸等。应用琥珀酰胆碱、精氨酸等。肾排钾功能减退,如急性肾衰少尿或无尿期、肾上肾排钾功能减退,如急性肾衰少尿或无尿期、肾上腺皮质功能不全腺皮质功能不全(阿狄森病阿狄森病)、用保钾利尿药等。、用保钾利
22、尿药等。2828/55/552.临床表现临床表现 神经肌肉应激症状神经肌肉应激症状:四肢乏力,手足麻木,四肢乏力,手足麻木,腱反射减弱或消失,严重者软瘫。肌肉的累腱反射减弱或消失,严重者软瘫。肌肉的累及是从躯干及是从躯干四肢,所以呼吸较早受限,与四肢,所以呼吸较早受限,与低钾相反。低钾相反。神志淡漠或恍惚。神志淡漠或恍惚。严重高钾微循环障碍严重高钾微循环障碍:皮肤苍白、发冷、紫皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压等。绀、低血压等。危险的心脏症状危险的心脏症状:常有心跳缓慢或心律不齐常有心跳缓慢或心律不齐(传阻传阻),甚至心跳骤停于舒张期。典型的心,甚至心跳骤停于舒张期。典型的心电图电图:T波高尖,波高
23、尖,QRS波增宽。波增宽。2929/55/553.诊断诊断 测定血钾可确诊。测定血钾可确诊。心电图心电图:T波高尖,波高尖,QRS波增宽。波增宽。3030/55/554.防治防治 预防高钾,应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。预防高钾,应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。高钾有心跳骤停的危险,除尽快处理原发病和改善高钾有心跳骤停的危险,除尽快处理原发病和改善肾功能外,还须:肾功能外,还须:禁钾禁钾:立即停止钾盐的摄入。立即停止钾盐的摄入。抗钾抗钾:防治心律失常,防治心律失常,10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml静注静注或或3040ml滴注。滴注。降钾降钾:迅速降低血清钾浓度。迅速降低血清钾浓度。31
24、31/55/55降钾降钾:迅速降低血清钾浓度。迅速降低血清钾浓度。转钾转钾:碱化细胞外液,碱化细胞外液,5%NaHCO360100ml静注静注+100200ml静滴;静滴;促进糖原合成,促进糖原合成,25%GS100200ml,按每,按每34g糖加糖加1u胰岛素静滴,可重复;胰岛素静滴,可重复;肾功不全,不能过多输液者,肾功不全,不能过多输液者,10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠乳酸钠50ml、25%GS 400ml再加胰岛素再加胰岛素30u的的混合液,持续静滴混合液,持续静滴24小时,每分钟小时,每分钟6滴,可防血钾反滴,可防血钾反跳。跳。排钾排钾:阳离子交换树脂阳离子交
25、换树脂 15g qid,同时服山梨醇或甘,同时服山梨醇或甘露醇,露醇,10%GS200ml保留灌肠。速尿保留灌肠。速尿40mg静推。静推。透析透析:肾功衰,可作腹膜透析或血液透析。肾功衰,可作腹膜透析或血液透析。3232/55/55.低钙血症低钙血症(hypocalcemia)血钙低于血钙低于2mmol/L,引起神经肌肉兴奋性增高的症,引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如手足抽搐、麻木或困痛,腱反射亢进,耳前状。如手足抽搐、麻木或困痛,腱反射亢进,耳前叩击试验叩击试验(Chvostek征征)和束臂试验和束臂试验(Trousseau征征)阳阳性。性。见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、见于
26、甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素。可分泌降钙素。治疗补钙。治疗补钙。血钙高于血钙高于2.75mmol/L 为高钙血症。为高钙血症。3333/55/55.低镁血症低镁血症(hypomagnesemia)血镁低于血镁低于0.75mmol/L,引起神经肌肉兴奋性增高的,引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如手足抽搐、眼球震颤,易激动,症状。如手足抽搐、眼球震颤,易激动,Chovstek征阳性。心电图征阳性。心电图QT间期延长。如病人抽搐,经补间期延长。如病人
27、抽搐,经补钾、补钙后不缓解可考虑。钾、补钙后不缓解可考虑。见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁。食或大部小肠切除术后未补镁。治疗补镁。治疗补镁。10%硫酸镁深部肌肉注射。中毒时用钙硫酸镁深部肌肉注射。中毒时用钙剂对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。剂对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。血镁高于血镁高于1.25mmol/L 为高镁血症。为高镁血症。3434/55/55三三.酸碱平衡酸碱平衡 人动脉血呈弱碱性,人动脉血呈弱碱性,pH为为7.357.45。血血pH7.35为酸中毒为酸中毒;7.45为碱中毒。为碱中毒。PH值的生命极限为
28、值的生命极限为6.8和和7.8。血液血液pH的维持是通过人体的缓冲系统、的维持是通过人体的缓冲系统、肺的呼吸和肾脏的调节作用来进行的。肺的呼吸和肾脏的调节作用来进行的。3535/55/55缓冲系统缓冲系统 血液中的血液中的HCO3与与H2CO3是最重要的一对缓冲系统,是最重要的一对缓冲系统,在血液中含量最高,缓冲能力最大。在血液中含量最高,缓冲能力最大。HCO3H+H2CO3 OH HCO3 H2O 血血HCO3的正常值为的正常值为27mmol/L,H2CO3正常值为正常值为1.35mmol/L。HCO3/H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和和H2CO3比比值保持值保持20:1,血
29、浆,血浆pH值就维持在值就维持在7.357.45之间。之间。正常血浆正常血浆HCO3浓度常用浓度常用CO2CP来表示。来表示。23-31 mmol/L。3636/55/55肺的调节肺的调节 肺通过呼吸运动呼出肺通过呼吸运动呼出CO2,随着呼吸的快慢,随着呼吸的快慢深浅,调节深浅,调节CO2排出速度,以调节碳酸的浓排出速度,以调节碳酸的浓度。度。当血浆当血浆pH降低或碳酸增多时,呼吸中枢兴奋降低或碳酸增多时,呼吸中枢兴奋性增高,呼吸加深加快,加速性增高,呼吸加深加快,加速CO2的排出;的排出;反之,减慢反之,减慢CO2的排出。的排出。3737/55/55肾的调节肾的调节 肾脏是最要的酸碱平衡调节
30、器官:肾脏是最要的酸碱平衡调节器官:碳酸氢钠的重吸收碳酸氢钠的重吸收:碳酸酐酶催化碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3+Na+NaHCO3被被再吸收。再吸收。排酸,正常人尿液中的排酸,正常人尿液中的H+浓度比血浆浓度比血浆H+浓度大浓度大10倍。倍。分泌分泌NH3与与H+结合成结合成NH4排出。排出。3838/55/55酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义 PH:7.357.45 实际实际HCO-3(AB)和标准和标准HCO-3(SB):2127mmol/L(24)ABSB 呼酸,呼酸,ABSB 呼碱呼碱,AB=SB 正常正常两者均增加、失代偿性代碱两者均增加、失代偿性代碱两者均降
31、低、失代偿性代酸两者均降低、失代偿性代酸 缓冲液缓冲液(BB):包括包括HCO-3和和P-r,45-55mmol/L 碱剩余碱剩余(BE):-3+3 mmol/L PCO2:4.676.0 kPa(35-45mmHg)PO2:6.68.0 kPa3939/55/55四四.酸碱平衡失调酸碱平衡失调 细胞外液中细胞外液中pH改变原发于改变原发于NaHCO3减少或增多者,称为代谢减少或增多者,称为代谢性酸中毒或碱中毒;原发于性酸中毒或碱中毒;原发于H2CO3增多或减少,则称为呼吸增多或减少,则称为呼吸性酸中毒或碱中毒。性酸中毒或碱中毒。代谢性酸中毒代谢性酸中毒(pHCO2CP)减减 少少 增增 多多
32、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(pHPCO2)NaHCO3H2CO3 代谢性碱中毒代谢性碱中毒(pHCO2CP)增增 多多 减减 少少呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(pHPCO2)4040/55/55.代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)外科临床最常见,基本改变为血中外科临床最常见,基本改变为血中HCO3减少。减少。1.病因病因碱丢失过多碱丢失过多:严重腹泻、胆瘘、胰瘘、小肠瘘、输严重腹泻、胆瘘、胰瘘、小肠瘘、输尿管乙状结肠吻合术后或回肠代膀胱术后等到均尿管乙状结肠吻合术后或回肠代膀胱术后等到均有有HCO3的丧失。的丧失。酸产生过多酸产生过多:腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽腹
33、膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有机酸机酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。肾功能不全肾功能不全:不能正常地排不能正常地排H+,或排出,或排出HCO3过过多,使体内多,使体内H+积聚和积聚和HCO3减少。减少。酸性药物过多酸性药物过多:用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨酸等药物过多。氨酸等药物过多。4141/55/552.诊断诊断 临床一般有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁。最突出的症临床一般有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁。最突出的症状是状是呼吸加深加快呼吸加深加快(Kussmaul呼吸
34、呼吸),呼出气中有酮呼出气中有酮味味。可有。可有面部潮红面部潮红、心率加速、血压偏低;严重者、心率加速、血压偏低;严重者神志不清或昏迷,伴有对称性肌张力减退、腱反射神志不清或昏迷,伴有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失,常伴有严重缺水,甚至休克、昏迷而减弱或消失,常伴有严重缺水,甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收缩力和周围血管对儿死亡。代酸病人可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性。茶酚胺的敏感性。根据病史和上述表现,作血气分析可确诊。尿液呈根据病史和上述表现,作血气分析可确诊。尿液呈酸性。酸性。pH7.35,HCO327mmol/L,CO2CP 25mmol/L,PCO25.4
35、kPa。4242/55/553.治疗治疗 首先消除病因和纠正脱水,轻度酸中毒首先消除病因和纠正脱水,轻度酸中毒(HCO31618 mmol/L)可自行纠正。可自行纠正。严重酸中毒严重酸中毒(HCO310mmol/L)须补须补5%NaHCO3。公式公式:5%NaHCO3(ml)=(24HCO3)kg0.40.6注意注意:纠酸时应在纠酸时应在2小时内先给小时内先给1/2需要量,通常不需要量,通常不可过快地提高血浆可过快地提高血浆HCO3超过超过16 mmol/L,以免发,以免发生手足搐搦、惊厥和神志改变。生手足搐搦、惊厥和神志改变。酸中毒时,离子酸中毒时,离子化钙增多,病人缺钙也可不出现抽搐,但纠
36、酸后,化钙增多,病人缺钙也可不出现抽搐,但纠酸后,血钙下降,可发生手足搐搦,应及时补钙。血钙下降,可发生手足搐搦,应及时补钙。过速过速纠酸还可致低钾,应随时纠治。纠酸还可致低钾,应随时纠治。4343/55/55.代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)特点是特点是HCO3增多增多 病因病因:1.酸性胃液丢失过多酸性胃液丢失过多:幽门梗阻,反复呕吐,幽门梗阻,反复呕吐,持续胃肠减压。持续胃肠减压。2.低钾血症。低钾血症。3.速尿和利尿酸。速尿和利尿酸。4.使用碱性药物过多。使用碱性药物过多。诊断诊断:典型表现是呼吸变浅变慢,嗜睡、谵妄、甚典型表现是呼吸变浅变慢,嗜睡、谵
37、妄、甚至昏迷等中枢神经症状。尿呈碱性,血至昏迷等中枢神经症状。尿呈碱性,血KNaCICa2均下降,均下降,pH、HCO3增高。增高。治疗治疗:输注等渗盐水、氯化钾、输注等渗盐水、氯化钾、2%氯化铵或稀盐酸。氯化铵或稀盐酸。公式如下公式如下:(1 mmolNH4CI=54mg)酸需要量酸需要量(mmol)=(103CI)kg0.2 酸需要量酸需要量(mmol)=(HCO327)kg0.4 4444/55/55.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)特点是特点是CO2蓄积为特征的高碳酸血症蓄积为特征的高碳酸血症。原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及医源性的原因是呼吸道梗阻、
38、限制性肺病及医源性的全麻或镇静过量。全麻或镇静过量。主要表现是胸闷、气促、呼吸困难。持续性主要表现是胸闷、气促、呼吸困难。持续性头痛、突发性心室纤颤头痛、突发性心室纤颤(高钾高钾)。治疗是改善通气。治疗是改善通气。4545/55/55.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)以原发的以原发的PCO2减少及减少及pH降低为特征的低碳降低为特征的低碳酸血症。酸血症。PCO27.45 因换气过度因换气过度(休克、高热、昏迷、应用人工呼休克、高热、昏迷、应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸吸机或麻醉时辅助呼吸、颅脑损伤或病变、颅脑损伤或病变)表现表现:呼吸浅快和短促、叹息样不规
39、则呼吸呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸 应增加吸入气中应增加吸入气中CO2浓度。浓度。4646/55/55外科补液外科补液补多少补多少第一天第一天=日需量日需量+1/2已失量已失量第二天第二天=日需量日需量+1/2已失量已失量+日失量日失量生理需要量生理需要量:一般成人生理需水为一般成人生理需水为20002500ml/d;小儿;小儿50150ml/kg,年龄和体重愈小需要量愈大。,年龄和体重愈小需要量愈大。4747/55/55累积损失量累积损失量(已失量已失量):等渗性脱水按缺水程度等渗性脱水按缺水程度 高渗性脱水可按比例或按血钠计算高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量补液量=(血钠血钠测定
40、值测定值142)mmol/Lkg常数常数(男男4,女,女3,婴儿,婴儿5)低渗性脱水须补钠,钠盐需要量低渗性脱水须补钠,钠盐需要量(mmol)=(142血血钠测定值钠测定值)kg0.6(女性为女性为0.5)(氯化钠氯化钠1g相当于相当于Na+17mmol)。另外,烧伤补液量另外,烧伤补液量=()kg1.5。4848/55/55额外丢失量额外丢失量额外丢失量额外丢失量(继续损失量,又叫日失量继续损失量,又叫日失量):指前指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开开(1000ml)、大量出汗、大量出汗(湿透衬衣裤时约湿透衬衣裤时约1000ml,体温,体温38
41、以上,每升高以上,每升高1,从皮,从皮肤丢失肤丢失35ml/kg)、腹腔暴露、腹腔暴露:增加增加 0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。出入量表得知。当尿量当尿量40ml/h以上时可补钾以上时可补钾36g。4949/55/55补什么补什么:原则上缺什么补什么。原则上缺什么补什么。高渗性脱水首选高渗性脱水首选5%GS,等渗性脱水,等渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液,低渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液,低渗性脱水应补充高渗盐水应补充高渗盐水35%NaCI常用制剂常用制剂:等渗盐水等渗盐水5%葡萄糖液葡萄糖液碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等
42、渗盐水乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液Na+154 152131CI154 102111HCO3 5029K+5Ca2+2 pH5700KJpH 7.3pH 6.55050/55/55怎样补怎样补:原则原则“三先三后,两早一防三先三后,两早一防”。具体是具体是:先先 快快 后后 慢,慢,先先 盐盐 后后 糖,糖,先先 晶晶 后后 胶,胶,交交 替替 输输 注,注,纠纠 酸酸 补补 碱,碱,尿尿 畅畅 补补 钾,钾,酌酌 情情 调调 整,整,早早 期期 碱碱 化,化,早早 期期 利利 尿,尿,预防并发症。预防并发症。5151/55/55补得怎样补得怎样(疗效观察疗效观察)记录液体出入量记录液体出入量
43、 保持输液通畅保持输液通畅 观察治疗反应观察治疗反应:精神状态好转精神状态好转脱水征象纠正脱水征象纠正生命体征平稳生命体征平稳辅助检查正常辅助检查正常:尿量尿比重血常规血生化肝肾功尿量尿比重血常规血生化肝肾功心电图心电图CVP心肺监测输液反应。心肺监测输液反应。5252/55/55举例举例 一男性病人,一男性病人,30岁,体重岁,体重50kg。因腹痛、。因腹痛、呕吐呕吐3天,诊断为急机械性肠梗阻入院。天,诊断为急机械性肠梗阻入院。体检体检:精神萎靡,眼眶轻度下陷,口唇精神萎靡,眼眶轻度下陷,口唇干燥,皮肤弹性稍差,双颊潮红,呼吸干燥,皮肤弹性稍差,双颊潮红,呼吸深快。实验室检查深快。实验室检查
44、:红细胞红细胞5.51012/L,HCO312mmol/L,尿呈酸性。入院后,尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第。该病人第一日补液总量?液体种类?一日补液总量?液体种类?5353/55/55病人病人 补液总量计算:补液总量计算:1.日需量日需量 为为2000ml,其中,其中5%GNS500ml,510%GS1500ml。2.已失量已失量 病人呈中度脱水,根据病史及临床表现,该病人系病人呈中度脱水,根据病史及临床表现,该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%,即,即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正,用
45、等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正,当日先输一半。当日先输一半。3.日失量日失量 病人入院后,胃肠吸引抽出消化液病人入院后,胃肠吸引抽出消化液1000ml,可用,可用5%GNS1000ml补充。补充。v因此,该病人入院后第一日补液总量为因此,该病人入院后第一日补液总量为123000ml。其中等渗盐水约为。其中等渗盐水约为1500ml,510%葡萄葡萄糖液约糖液约1500ml。第二天总量。第二天总量4000ml,盐水,盐水2500ml,糖水糖水1500ml病人有酸中毒,需病人有酸中毒,需5%碳酸氢钠量为(碳酸氢钠量为(2412)500.40.6400(ml),第,第1日先补给一半,约日先补
46、给一半,约200ml。碳酸氢钠系含钠溶液,输入时应相应减去等。碳酸氢钠系含钠溶液,输入时应相应减去等渗盐水的用量。渗盐水的用量。上述液体全部在上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液小时内输完。应先输含钠溶液1000ml,随后间隔输以葡萄糖液。开始,随后间隔输以葡萄糖液。开始68小时,可小时,可输入总量的输入总量的1/2,其余以均匀速度在另外,其余以均匀速度在另外16小时内输小时内输完。待尿量每小时完。待尿量每小时40ml以上时,可补给以上时,可补给10%KCI30ml,加入静脉输液中,缓慢滴入。,加入静脉输液中,缓慢滴入。5555/55/55思考题思考题 一体重一体重50kg的男性病人,因患急性腹的男性病人,因患急性腹膜炎膜炎3天入院。病人天入院。病人 神志清楚,全身情神志清楚,全身情况较差,软弱无力,呼吸深快,眼眶凹况较差,软弱无力,呼吸深快,眼眶凹陷,口唇发红,皮肤弹性差,尿少。血陷,口唇发红,皮肤弹性差,尿少。血K+3mmol/L,HCO39 mmol/L。入院。入院后从胃肠道吸引出约后从胃肠道吸引出约1500ml液体。液体。试对该病人拟出输液计划。试对该病人拟出输液计划。