1、山东省千佛山医院重症医学科山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师李涛主任医师2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院1定定 义义 概概 述述 休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的临床综合征。休克是病情危重的征象之一，是濒死的一个可可逆转逆转阶段，如不及时诊治死亡率极高。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院2休克的发病机制休克的发病机制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常2022-11-21山东省千山东省千佛
2、山医院佛山医院3血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休克休克的发病机制休克的发病机制2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院4休克的分类休克的分类 1.按病因分类分类 2.按按严重程度分类分类 3.按按血流动力学分类分类2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院5 病因分类病因分类 创伤性休克 心源性休克 神经性休克 感染性休克 过敏性休克2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院6 严重程度分类严重程度分类 轻度：轻度：早期可逆性（代偿性休克）心排出量-儿茶酚胺-微血管收缩 中度：中度：晚期可逆性（失代偿性休克）心排出量-血管扩张-失代偿血
3、压 重度：重度：难治性休克 组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变DICDIC 对补液已无反应2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院7 血流动力学分类血流动力学分类 低容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 混合性休克2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院8低血容量性休克低血容量性休克 常因大量出血或丢失大量体液而发生。如外伤或内脏大量出血，急剧呕吐、腹泻等，都会使毛细血管极度收缩、扩张或出现缺血和淤血，导致有效循环血量锐减，周围循环衰竭。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院9分布性休克分布性休克 容量血管扩张后血管内容量相对不足：如严重的大
4、脑或脊髓损伤（神经源性休克），服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)；阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院10心源性休克心源性休克 因心排血量急剧减少所致.如急性心肌梗塞，严重的心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院11梗阻性休克梗阻性休克 肺动脉栓塞、张力性气胸、心包缩窄或填塞、心瓣膜的狭窄或心室流出道的梗阻等原因使心排出量下降。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院12休克的病理生理改变休克的病理生理改变休克失代偿期休克失代偿期休克期休克期休克早期休克早期器官功能衰竭期器
5、官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院13休克时休克时脏器的继发性损害脏器的继发性损害 肺肺 休克肺休克肺 微血栓微血栓 缺氧缺氧 肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺泡萎缩肺泡萎缩肺肺不张不张 肺内皮肺内皮C C水肿水肿肺泡上皮细胞受损肺泡上皮细胞受损 肾肾：肾缺血肾缺血血管紧张素血管紧张素 肾小球动脉痉挛肾小球动脉痉挛肾血流肾血流 肾血管上皮变性坏死肾血管上皮变性坏死急性肾衰急性肾衰少尿无尿少尿无尿2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院14 休克时休克时内脏器官的继发性损害内脏
6、器官的继发性损害 心：心：冠状动脉血流酸中毒心肌缺氧受损 心功能衰竭。缺血缺氧心肌血管微血栓形成 心肌局灶性坏死加重心功能衰竭。肝肝：血流肝细胞缺血、缺氧血液淤滞 肝功衰竭 肝血窦微血栓形成肝小叶中心坏死2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院15 休克时休克时内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害脑：脑：低血压低血压脑血灌注脑血灌注 毛细血管周围胶质细胞肿胀、血管毛细血管周围胶质细胞肿胀、血管通透性通透性 血浆外渗血浆外渗脑水肿、颅内高压脑水肿、颅内高压脑血灌注脑血灌注 胃肠道胃肠道 应激性溃疡；细菌或其毒素肠壁移位；多器官功能不全综应激性溃疡；细菌或其毒素肠壁移位；多器官功能
7、不全综合征。合征。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院16休克的临床表现与分期休克的临床表现与分期 第一期（轻度）第二期（中度）第三期（重度）收缩压脉压心率呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、正常冷、苍白0-1秒正常、烦躁湿、苍灰1-3秒淡漠紫色斑纹3秒无尿极淡漠、昏迷2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院17休克的诊断标准休克的诊断标准有诱发休克的病因；有诱发休克的病因；意识异常；意识异常；脉搏细速，脉搏细速，100100次次/分或不能触及；分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间22秒）
8、，秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h30ml/h或无尿；或无尿；收缩压收缩压80mmHg80mmHg；脉压脉压20mmHg20mmHg；原有高血压者，收缩压较原水平下降原有高血压者，收缩压较原水平下降30%30%以上。以上。几符合以上，以及中的两项，和中的一项者可诊断几符合以上，以及中的两项，和中的一项者可诊断为休克。为休克。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院18休克的治疗原则和目的休克的治疗原则和目的 原则原则：及早诊疗，尽快查明病因并给予相应处理，维持重要脏器功能，密切监测。对危及生命的休克，早期积极救治优先于明确诊断。
9、目的：目的：维持休克易损器官血流休克易损器官血流；保证生命器官血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡。措施：措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找并纠治病因、防治并发症。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院19休克的治疗休克的治疗 一般治疗 病因治疗 扩容治疗 血管活性药物的应用 纠正酸中毒 其他 2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院20休克的一般治疗休克的一般治疗体位：平卧位或头低足高位体位：平卧位或头低足高位 。给氧：使氧分压保持在给氧：使氧分压保持在70mmHg70mmHg以上（氧饱和度以上（氧饱和度90%90%以上）。以上）。监护和实验室检查：监护和实验室
10、检查：常规监测常规监测BPBP、P P、R R、心率、血氧饱和度、尿量、尿比重；、心率、血氧饱和度、尿量、尿比重；查血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析；查血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析；酌情选择下列项目：中心静脉压（酌情选择下列项目：中心静脉压（CVPCVP），正常值为），正常值为512cmH2O512cmH2O；肺毛细血管楔压；肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)，正常值为，正常值为812mmHg812mmHg（1.071.60kPa1.071.60kPa）；心肌酶、血培养、细菌学检查、）；心肌酶、血培养、细菌学检查、DICDIC 相关检查等。相关检查等。2022-11-21山
11、东省千山东省千佛山医院佛山医院21休克的病因治疗休克的病因治疗消除引起休克的病因与恢复有消除引起休克的病因与恢复有 效循环血量同等重要效循环血量同等重要 2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院22休克的扩容治疗休克的扩容治疗扩容是休克治疗最重要的环节扩容是休克治疗最重要的环节 补液量：头30-60分钟可输500-1000ml，24小时约2500-4000ml。补液种类：可先输生理盐水、糖盐水或平衡盐溶液（乳酸林格液）。然后酌情选下列制剂：多糖类血浆代用液，如右旋糖酐、羟乙基淀粉（贺斯、万汶、“706”代血浆等）、明胶多肽类（佳乐施、菲克雪浓和海脉素等）；人血胶体物质，包括血浆、白
12、蛋白、全血等。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院23休克的扩容治疗休克的扩容治疗 血容量是否补足的判断：血容量是否补足的判断：血容量不足：口渴、外周静脉充盈不良、脉搏细速、收缩压80mmHg、脉压20mmHg、四肢湿冷、休克指数1、尿量1.020、CVP100mmHg、脉压30mmHg、四肢温暖、休克指数=0.5左右、尿量30ml/h且比重1.020、CVP升至8-12cmH2O 休克指数休克指数=脉率脉率收缩压收缩压 2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院24血管活性药物的应用血管活性药物的应用 拟交感神经药拟交感神经药 ：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、阿
13、拉明、肾上腺素 肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌药物：硝普钠、硝酸盐类。莨菪类药物：阿托品、山莨菪碱（654-2）及东莨菪碱。应用注意事项：应用注意事项：应尽可能在补足血容量基础上使用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和其他治疗措施。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院25多巴胺多巴胺 不同剂量作用不同：不同剂量作用不同：低剂量（低剂量（2-5g/kg/min2-5g/kg/min）主要激活多巴胺受体，）主要激活多巴胺受体，扩张肾血管，使尿量增加；扩张肾血管，使尿量增加；中等剂量（中等剂量（5-10g/kg/min5-10g/kg/min）兴奋）兴奋
14、1 1受体，使受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速；心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速；大剂量（大剂量（20g/kg/min20g/kg/min）主要兴奋）主要兴奋受体，体循受体，体循环阻力增加，血压升高。环阻力增加，血压升高。根据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在根据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在90mmHg90mmHg左右、平均动脉压左右、平均动脉压80mmHg80mmHg左右。必要时加用其他升压左右。必要时加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素。药物如阿拉明或去甲肾上腺素。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院26纠正酸中毒纠正酸中毒 临床上最常用临床
15、上最常用5%5%碳酸氢钠，一般成人首次碳酸氢钠，一般成人首次125-250ml125-250ml，静脉滴注或推注，随后视病情而定。静脉滴注或推注，随后视病情而定。根据根据COCO2 2CPCP按下列公式补充：按下列公式补充：所需补碱量（所需补碱量（mmolmmol/L/L）=正常正常COCO2 2CPCP（25mmol25mmol）患者患者COCO2 2CPCP（mmolmmol）0.30.3体重（体重（kgkg）首剂使用计算量的首剂使用计算量的1/3-2/31/3-2/3量，以后在量，以后在2-42-4小时内依小时内依病情而再行补入。病情而再行补入。根据动脉根据动脉pHpH结果确定用量：如结
16、果确定用量：如pH7.3pH7.3补碳酸氢钠补碳酸氢钠75 ml75 ml、pH7.2pH7.2补碳酸氢钠补碳酸氢钠150 ml150 ml。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院27其他治疗其他治疗 肾上腺皮质激素：主要用于治疗脓毒性及过敏肾上腺皮质激素：主要用于治疗脓毒性及过敏性休克性休克 。毛地黄类制剂：一般在下列情况考虑使用毛地黄类制剂：一般在下列情况考虑使用有心脏扩大及心功能不全；有心脏扩大及心功能不全；有快速心室率房颤及室上性心动过速有快速心室率房颤及室上性心动过速 抗生素：对于感染性和非感染性休克均应使用。抗生素：对于感染性和非感染性休克均应使用。2022-11-2
17、1山东省千山东省千佛山医院佛山医院28其他治疗其他治疗 利尿剂利尿剂 尿量尿量25ml/h25ml/h，表明肾脏灌注不足。持续少尿或无尿可，表明肾脏灌注不足。持续少尿或无尿可致急性肾小管及至肾皮质坏死。因此，维持一定尿量致急性肾小管及至肾皮质坏死。因此，维持一定尿量有助于防止不可逆性肾损害。有助于防止不可逆性肾损害。利尿剂只能在有足够容量补充的基础上使用。利尿剂只能在有足够容量补充的基础上使用。常用速尿，小剂量开始，常用速尿，小剂量开始，20-40mg20-40mg静注，无效可于静注，无效可于1515分分钟后倍量注射，直至获得足够尿量或使用总量已达钟后倍量注射，直至获得足够尿量或使用总量已达1
18、000mg1000mg。仍无效则表明病人循环容量严重不足或已发。仍无效则表明病人循环容量严重不足或已发生急性肾功能不全，应作相应处理。生急性肾功能不全，应作相应处理。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院29 休克治疗休克治疗 过程中需注意的问题过程中需注意的问题2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院30休克的早期诊断休克的早期诊断 当循环血容量下降,心指数略低于正常水平时，病人心率,血压往往无明显变化,临床上如不进行心排血量、动脉压和左右心房压等血流动力学的监测，往往不能觉察，需待下降至更低的水平，即心指数在2.5 L(minm2)以下，周围血管阻力在22.5wo
19、odm2以上时，始有低血压等症状,但此时组织已处于严重低灌注状态。严重低心排综合征是导致危重病人及术后患者死亡的主要原因之一。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院31早期诊断有赖于循环监测早期诊断有赖于循环监测 无创监测无创监测 一般监测一般监测:HR,BP,:HR,BP,周围皮肤周围皮肤,尿量尿量 阻抗法血流动力学监测阻抗法血流动力学监测 超声血流动力学监测超声血流动力学监测USCOM 技术技术 有创监测有创监测 肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ)(SWAN-GANZ)PiCCO技术(Pulse indicator Continous CO)
20、FloTracFloTrac系统系统2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院32休克的循环监测 中心静脉压监测（）：5提示血容量不足，提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多种因素影响；肺动脉漂浮（）导管监测：，仍是目前监测血流动力学的金指标2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院33休克的循环监测 微创监测技术：微创监测技术：监测：经肺热稀释技术（，）动脉脉搏轮廓分析技术（）可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态，明显优于和等压力指标2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院34休克的循环监测 无创心排血量检测（）：无创心排血量检测（）：胸腔阻抗法可连续，同步测
21、量及胸部体液容量等与有创监测近似的信息：利用连续波多普勒超声定量测定，等指标，以反映左右心脏功能 平均循环充盈压力(MCFP):约70%的血量存在于静脉和小静脉里,这部分容量形成的压力即MCFP,它与CVP的压力梯度是静脉回流的驱动力,它的高低间接反映了心输出量.2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院352022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院36PiCCOPiCCO 设备设备 PiCCO Plus 监护仪监护仪 PiCCO 菲利普监护仪模块菲利普监护仪模块 PiCCO Drger 医学系统监护仪模块医学系统监护仪模块(开发中开发中)2022-11-21山东省千山东省
22、千佛山医院佛山医院37微（无）创心排监测的适应症微（无）创心排监测的适应症凡需要进行心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用微、无无创心排监测如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等特别提出大手术病人术中行微（无）创心排监测可显著降低麻醉意外及大出血风险2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院38微（无）创心排监测的目的微（无）创心排监测的目的 心排监测下明确血流动力学分类心排监测下明确血流动力学分类 低排性休克(冷休克)：心排出量-外周阻力 高心排性休克（暖休克）：心排出量-外周血管扩张-外周阻力2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院39微（无）创心排监
23、测的目的微（无）创心排监测的目的 根据心排监测结果合理选用扩容、血管活性药物，强心药以及给氧、纠酸维持内环境稳定，力争在尽可能短的时间内恢复组织灌注和有氧代谢，改善组织的微循环状态，增加心输出量以免发生不可逆的脏器损害。2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院40小结小结 休克早期症状不典型，诊断困难，待休克早期症状不典型，诊断困难，待低血压等症状明低血压等症状明显时显时,组织已处于严重低灌注状态组织已处于严重低灌注状态.严重低心排综合征严重低心排综合征是导致危重病人及术后患者死亡的主要原因。是导致危重病人及术后患者死亡的主要原因。心排量监测可为休克早期诊断提供可靠依据。心排量监测
24、可为休克早期诊断提供可靠依据。微（无）创心排监测操作简便，创伤小，对每一次心微（无）创心排监测操作简便，创伤小，对每一次心脏跳动进行持续分析测量脏跳动进行持续分析测量 全面准确的测量血流动力学参数，指导休克的诊断及全面准确的测量血流动力学参数，指导休克的诊断及治疗。治疗。直接给出前负荷容量参数及病人循环血容量状态。直接给出前负荷容量参数及病人循环血容量状态。定量测量肺水肿的情况对定量测量肺水肿的情况对ARDSARDS及左心衰竭病人的诊断及左心衰竭病人的诊断治疗提供直接依据。治疗提供直接依据。能同时更为全面的掌握呼吸循环功能能同时更为全面的掌握呼吸循环功能 技术掌握容易，并发症少技术掌握容易，并发症少2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院41 谢谢大家谢谢大家2022-11-21山东省千山东省千佛山医院佛山医院42
