1、内容内容 能量补充的原则能量补充的原则 能量及营养底物的计算能量及营养底物的计算 临床案例临床案例能量补充原则能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。避免营养支持相关的并发症，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。（一）能量需要量（一）能量需要量 能量过多与能量不足同样有害能量过多与能量不足同样有害需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要 能量不足的
2、危害 能量过多的危害免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差 加重心肺负担影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷能量需要量的计算方法能量需要量的计算方法 直接测热法直接测热法 间接测热法间接测热法 预计公式估算法预计公式估算法 体重估计法体重估计法直接测热法直接测热法 直接测热法（直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入
3、外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。设备复杂，操作繁琐，使用不便设备复杂，操作繁琐，使用不便直接测热法直接测热法间接测热法间接测热法 原理：根据三大营养素的呼吸熵（产生原理：根据三大营养素的呼吸熵（产生CO2ml数数/消耗消耗O2ml数）的不同，通过计算数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产生每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量量，可以推算出三种物质的消耗量，间接计，可以推算出三种物质的消耗量，间接计算日能量消耗量算日能量消耗量 测定耗氧量和测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定法合式测定法和开放式测定法 间接测热法（闭合式）间接测
4、热法（闭合式）将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路则由装在气体回路中的中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸产量算出呼吸商。商。间接测热法（
5、闭合式）间接测热法（闭合式）间接测热法（开放式）间接测热法（开放式）是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。产量的方法，所以称为开放法。采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和数，可算出该时间
6、内的耗氧量和CO2排出排出量。量。间接测热法（开放式）间接测热法（开放式）我们养成了良好的饮食卫生习惯,才会有健康的身体。有了健康的身体，才能为祖国的建设贡献出一份力量。所以从今天起，我们一定要养成良好的饮食卫生习惯。借助熟人帮你填补空缺总是有利有弊。有利的一面是应聘者是你信任的推荐的，这表明他们确实具备了一些相关技能和经验，同时可能已通过中间人了解了你单位的情况。不利的一面是应聘者为熟人推荐，即使不合适也难以拒绝。倘若一位同事对某应聘者的技能和能力进行了客观的评估之后再做推荐，如你认为不合适，须要想好如何去拒绝他。1常见问题22号位2、游泳时身体感到疲劳或寒冷时，要马上游回岸边。5.53.5
7、确定最后人选6、在水中游泳的时间，每次最好不要超过2小时。特别使初学的人，在水中时间不宜过长，一般1530分钟就要休息一下。2、了解乘船的安全知识。真诚的朋友1.及时服用解毒药品，可使毒物对人体的症状减轻或消除，但还要配合其他治疗措施才行。预计公式估算法预计公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正
8、。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数Harris-Benedict公式。预计公式估算法预计公式估算法Intensive Care Med 2002;28:1512-1520预计公式估算法预计公式估算法因素因素应激系数应激系数体温升高体温升高+12%/升高升高1一般择期手术一般择期手术+10%大范围手术大范围手术+20%40%大面积烧伤大面积烧伤+50%100%严重感染严重感染/脓毒症脓毒症+10%30%呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征+20%Intensive Care Med 2002;28:1512-1520应激系数应激系数B
9、MI=28 肥胖理想值22左右BMI体重/身高X身高体重：公斤（Kg）身高：米（M）体重估算法体重估算法Crit Care Clin 1998;14:423-440体重估算法体重估算法Crit Care Med.2008;36:1762-1767过程循序渐进Day 1:10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay5:20-25 Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/kg/day 体重估算法体重估算法BMI异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应适当增加热卡BMI30患者建议按理想体重计算 理想体重（男性=身高
10、cm-100，女性=身高cm-105）计算双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳优于单用葡萄糖l葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；l更好的氮积累，更低的CO2产生；l提供必需脂肪酸；l更容易控制血糖；l适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；l减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003;27:433-438.Solassol Ann Surg 179:519-522（二）糖、脂肪需要量（二）糖、脂肪需要量（二）葡萄糖需要量（二）葡萄糖需要量 占非蛋白热量的占非蛋白热量的50%60%输入量输入量100g/d，不超过，不超过7 g(kgd)，营养液的输入应当注意持续、匀速营养液的输入应当注意持续
11、、匀速,避免血避免血糖波动糖波动 密切监测血糖密切监测血糖,及时调整胰岛素用量及时调整胰岛素用量（三）脂肪需要量（三）脂肪需要量 占非蛋白热量的占非蛋白热量的40%50%每日摄入不超过每日摄入不超过11.5 g(kgd)包括中长链混合脂肪乳剂包括中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)和长和长链脂肪乳剂链脂肪乳剂(LCT)两种剂型两种剂型 应匀速缓慢输注应匀速缓慢输注糖、脂肪需要量糖、脂肪需要量-中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）（四）蛋白质需要量（四）蛋白质需要量分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。1、平衡型：含、平衡型
12、：含EAA8种，种，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。2、特殊型：按不同疾病配方而成、特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。（四）蛋白质需要量（四）蛋白质需要量 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选
13、的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液 对于需要肠外营养支持的外科术后患者及对于需要肠外营养支持的外科术后患者及危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。氨酰胺双肽。（四）蛋白质需要量（四）蛋白质需要量 蛋白质供给量一般为蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相，约相当于氮当于氮0.20-0.25g/kgday 热氮比热氮比100150kcal:1gN 高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及及BCr变化变化第二课时 游泳安全教学过程：小提示70：对定
14、期使用的测试要不断更新。二是用20%的软肥皂水、干净的刷子和纱布块彻底洗涮伤口，并用清水冲洗干净。如果这一环节处理得好，就可以顺利地进入下一环节，也就是说，可以与客户签订合同了。如工作某方面有安全要求（譬如银行工作），需要尽早核实应聘者的背景信息。分析面试结果时，不要因应聘者的阶层、性别、信仰宗教或种族而对他们做出带有个人偏见的判断。譬如，不要以为与你读同一所大学的应聘者优于读其他大学的应聘者。另外，留心你为应聘者定下的测试本身是否带有偏见，许多测试都是以某个社会阶层作为参照而设计的。1小组交流：5.33.3安排后续面试音量不能够设定的太大，也不能设定的太小，然后配一些光盘，在专门的一个地方保
15、管。当客户要试音响的时候，你可以去问客户需要什么样的音乐，那个时候取来不同的碟片给客户欣赏。当然最好选择能体现音响音质的CD，你要想试音响的效果的话，将一个戏曲CD放进去，那感觉不出来，但是你要选一个节奏感特别强的碟片，人都会随之振动，也会情不自禁地参与，感觉和感情就调动起来了。这就是试音响所要达到的目的。所以销售人员应事先准备好类似光盘，当客户对音乐没有什么特别爱好的时候，你可以拿出一个最能够表现汽车音响的碟片。为礼貌起见，要给每个未被聘须知的应聘者写封回绝信。要委婉、简练、感谢他们对工作的兴趣，并向他们解释未被录用的原因。招聘进行到一阶段，应聘者已为数不多，所以尽量给每个人分别回信。三大营
16、养素需求量三大营养素需求量基本营基本营养底物养底物每克提每克提供能量供能量肠内营养肠内营养种类种类肠外营养肠外营养种类种类呼吸熵呼吸熵需求量需求量g/kg/d糖4Kal多糖双糖少用单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白质4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2（五）其他底物需要量（五）其他底物需要量 液体：液体：40ml/kg/d 维生素：水乐维他、维他利匹特维生素：水乐维他、维他利匹特 微量元素：安达美微量元素：安达美 电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷电解质：主要包括钾、钠、
17、氯、钙、镁、磷 胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平平8.3 mmol/L，防治低血糖发生，防治低血糖发生 谷氨酰胺：力太谷氨酰胺：力太 多不饱和脂肪酸：鱼油多不饱和脂肪酸：鱼油临床常用三大营养素需要量计算步骤临床常用三大营养素需要量计算步骤1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白根据患者的疾病状
18、态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。质需要量。举例举例男性，男性，60岁，岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患，脑出血合并肺部感染患者急性期。者急性期。1.热卡计算：热卡计算：方法一（方法一（HB公式）：公式）：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：方法二（体重估算公式）：最小：最小：2060=1200kcal/d 最大：最大：2560=1500kcal/d 2.计算糖、脂肪需要量计算糖、脂肪需要量 糖需要量：糖需要量：(1200150
19、0)24=150187.5g 脂肪需要量：脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g3.计算蛋白需要量计算蛋白需要量(12001500)1006.25=7593.75g举例举例 谢谢您的聆听和参与！谢谢您的聆听和参与！能量需要量的计算方法能量需要量的计算方法 直接测热法直接测热法 间接测热法间接测热法 预计公式估算法预计公式估算法 体重估计法体重估计法直接测热法直接测热法间接测热法（闭合式）间接测热法（闭合式）将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据
20、装置中氧置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路则由装在气体回路中的中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸产量算出呼吸商。商。（四）蛋白质需要量（四）蛋白质需要量 蛋白质供给量一般为蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相，约相当于氮当于氮0.20-0.25g/kgday 热氮比热氮比100150kcal:1g
21、N 高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及及BCr变化变化（五）其他底物需要量（五）其他底物需要量 液体：液体：40ml/kg/d 维生素：水乐维他、维他利匹特维生素：水乐维他、维他利匹特 微量元素：安达美微量元素：安达美 电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平平8.3 mmol/L，防治低血糖发生，防治低血糖发生 谷氨酰胺：力太谷氨酰胺：力太 多不饱和脂肪酸：鱼油多不饱和脂肪酸：鱼油2.影响传热效率的因素：7保持食堂内外的环境卫生，要经常对餐具用具进
22、行清洗消毒，生熟案板刀具要分开存放。4.检查时跟患者做好相关解释工作并留下其电话号码，待系统恢复正常后，将超声诊断仪内图片调出来打印图片报告，及时通知患者让他们前来取图文报告。2健全学校安全预警机制，制定突发事件应急预案，完善事故预防措施，及时排除安3.建立校园周边整治协调工作机制，维护校园及周边环境安全；（4）氯仿：3贵重物资、易燃、易爆、剧毒物品，要更加严格管理，不得随便散失，严格领用审批制。7.电子阅览室是电子设备重地，为维护网络安全，上机者不准私自装卸、删除随机软件。不准自带设备入内连机操作，严禁烟火，不准吸烟，不得存放易燃、易爆及放射性物品；严禁在可燃物上使用电热器具，电器易发热部位
23、必须做好隔热处理。室内电器设备及线路安装必须符合安全要求。工作人员应都会使用消防器材。下班前认真清查、关闭各终端机，关好门窗，确认安全后方可离开。（六）保证金5.系统故障排除测试无误后，重新开启正常服务模式，同时通过电话、手机短信等途径发布系统恢复公告，告知各部门系统可正常使用。6.建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。（11）擅自变更、中止或者终止政府采购合同。2.计算糖、脂肪需要量计算糖、脂肪需要量 糖需要量：糖需要量：(12001500)24=150187.5g 脂肪需要量：脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g3.计算蛋白需要量计算蛋白需要量(12001500)1006.25=7593.75g举例举例
