1、新疆医科大学中医学院新疆医科大学中医学院吴彦生吴彦生 副主任医师副主任医师l掌握掌握脊柱骨折的脊柱骨折的概念、诊断要概念、诊断要点点l熟悉熟悉脊柱骨折的脊柱骨折的辨证论治辨证论治l了解了解外伤性截瘫的外伤性截瘫的定义、病因定义、病因病理、诊断要点、辨证论治病理、诊断要点、辨证论治l教学方法：问题式，讨论式教学方法：问题式，讨论式p 躯干骨是由脊柱、肋骨和骨盆组成，对胸腔、腹腔和盆腔脏器的保护和承重起着非常重要的作用。躯干骨损伤的致伤暴力强大，损伤机制复杂，往往合并内脏组织结构的破坏，产生严重并发症，可致终身残废甚至死亡。因此，对于躯干骨折的诊断和治疗，应当既要重视躯干骨折，也要重视并发的内脏损
2、伤及其对全身和局部生理功能的影响。 p骨折可发生于一根或数根肋骨。一根肋骨发生两处骨折时，骨折可发生于一根或数根肋骨。一根肋骨发生两处骨折时，称为双处骨折。多根肋骨双处骨折时，或者胸侧方多根肋骨称为双处骨折。多根肋骨双处骨折时，或者胸侧方多根肋骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁，吸气时因胸腔骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁，吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸反常呼吸。p外力不仅可导致肋骨骨折，也可使肺脏受到挤压，发生肺泡外力不仅可导致肋骨
3、骨折，也可使肺脏受到挤压，发生肺泡内出血水肿，肺泡破裂，引起肺间质水肿，影响血气交换。内出血水肿，肺泡破裂，引起肺间质水肿，影响血气交换。若骨折端损伤胸膜、肺脏，使空气进人胸膜腔，即为气胸。若骨折端损伤胸膜、肺脏，使空气进人胸膜腔，即为气胸。肋骨骨折伤及胸膜、肺脏或血管时，使血液流人胸腔，即为肋骨骨折伤及胸膜、肺脏或血管时，使血液流人胸腔，即为血胸，多与气胸同时发生。称为血、气胸。血胸，多与气胸同时发生。称为血、气胸。l病史及查体病史及查体l1胸部外伤史胸部外伤史：有交通事故、高处坠落、重物挤压或直接打击等胸部外伤史。当剧烈亥嗽、喷嚏后突然胸壁剧痛，也应考虑到有肋骨骨折的可能。l 2临床表现：
4、临床表现：伤后局部疼痛，说话、喷嚏、咳嗽、深呼吸和躯干转动时疼痛加剧，呼及较浅而快。检查可见局部有血肿或瘀斑，骨折处有剧烈压痛点，沿肋骨可触及骨骼连续性辛断或骨擦感(音)。两手分别置于胸骨和胸椎，前后挤压胸部，可引起骨折处剧烈疼痛，为胸廓挤压征阳性。多根双处肋骨骨折时，该部胸廓失去支持而出现反常呼吸。lX X线检查线检查 1 胸部正侧位x线片可证实骨折部位。无移位骨折，早期X线可呈“阴性”，需待伤后34周，出现骨痂时，才能证实为骨折。2 X线检查亦不能发现肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，因此肋骨骨折的早期诊断主要依靠临床因此肋骨骨折的早期诊断主要依靠临床体征体征3 X线透视或摄片可以确定血气胸及其
5、程度线透视或摄片可以确定血气胸及其程度。自发性气胸p单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定和其余肋骨支持，多无明显移位，一般不需整复，治疗的重点在于止痛和预防肺部感染 l多根或伴有多段骨折，移位明显，甚至造成浮动胸壁时，需予复位与固定。l 1整复方法：多根多段肋骨骨折造成浮动胸壁，出现反常呼吸时，采用肋骨牵引法，可选择浮动胸壁中央一根肋骨，局麻后用无菌巾钳将肋骨夹住，系上牵引绳进行滑动牵引，牵引重量23kg。l 2固定方法l (1)胶布固定法：l (2)尼龙扣带或弹力绷带固定法：固定时间约34周。l3手术治疗：多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，出现反常呼吸，手术治疗：多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，出现反常呼
6、吸，且患者不能充分换气，不能有效咳嗽排痰时，可选择切开钢丝内且患者不能充分换气，不能有效咳嗽排痰时，可选择切开钢丝内固定，或硅橡胶板固定。固定，或硅橡胶板固定。l4药物治疗药物治疗l (1)内治：初期应活血化瘀，理气止痛。伤气为主者，可选用柴内治：初期应活血化瘀，理气止痛。伤气为主者，可选用柴胡疏肝散、金铃子散；伤血为主者，可选用复元活血汤、血府逐胡疏肝散、金铃子散；伤血为主者，可选用复元活血汤、血府逐瘀汤，加用款冬花，桔梗，杏仁，黄芩等，以宣肺止咳化痰。后瘀汤，加用款冬花，桔梗，杏仁，黄芩等，以宣肺止咳化痰。后期胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜化瘀和伤，行气止痛，可选用三棱期胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜
7、化瘀和伤，行气止痛，可选用三棱和伤汤、黎洞丸；气血虚弱者，用八珍汤合柴胡疏肝散。和伤汤、黎洞丸；气血虚弱者，用八珍汤合柴胡疏肝散。l (2)外治：初期可选用消肿散、消肿止痛膏；中期用接骨续筋膏外治：初期可选用消肿散、消肿止痛膏；中期用接骨续筋膏或接骨膏；后期用狗皮膏或万灵膏敷贴，或用海桐皮汤熏洗。或接骨膏；后期用狗皮膏或万灵膏敷贴，或用海桐皮汤熏洗。l5.并发症的处理：并发症的处理：1止痛止痛2预防及积极处理肺部感染预防及积极处理肺部感染3紧急处理血紧急处理血气胸气胸p整复固定后，病情轻者可下地自由活动。重症需卧床者，可取半坐卧位，肋骨牵引者取平卧位，可进行腹式呼吸运动锻炼。有痰者，鼓励患者按
8、住伤处进行咳痰。若痰液浓稠难于咯出者，可用超声雾化吸入。 l基础解剖l1脊柱由3334块椎骨组成，即7个颈椎，12个胸椎，5个腰椎，5个骶椎及45个尾椎，由于骶椎节和尾椎节分别融合为1个骶骨和尾骨，故脊柱也可以说是由26块脊柱骨组成。 l2脊柱有四个弯曲的类似弹簧作用的生理弧度， l3脊椎骨可分为椎体及附件两部分， l4脊髓位于椎管内，共发出31对脊神经，包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对，每1对脊神经所对应的脊髓是一个节段。 l5脊髓有三个功能区，颈膨大(C4T1)为臂丛神经发出 区，支配上肢的运动和感觉，胸段脊髓周径大致相同，腰膨大(T12s2)为腰骶丛发出区
9、，支配下肢的运动和感觉及膀胱自主排尿功能。 l6脊柱的运动和稳定，不仅依赖于脊柱骨和韧带及椎间盘的完整，而且还依赖脊柱周围的肌肉舒缩和固定作用， 由高处坠下、重物落砸、车祸撞击、由高处坠下、重物落砸、车祸撞击、坍塌事故等均有发生脊柱损伤的可能坍塌事故等均有发生脊柱损伤的可能 脊柱疼痛及活动障碍为主要症状l3.对任何脊柱损伤患者，均应进行详细对任何脊柱损伤患者，均应进行详细的神经系统检查，以排除是否伴有脊髓的神经系统检查，以排除是否伴有脊髓损伤。损伤。 l1 x线检查：对确定脊柱损伤的部位、类型和程度，以及在指导治疗方面具有极为重要的价值，是诊断脊柱损伤的首选方法。 l 2 CT扫描：能清楚地显
10、示椎体、椎骨附件和椎管等结构复杂的解剖关系和骨折移位情况，风湿性关节炎l3 MRI：具有多平面成像及很高的软组织分辨力，能非常明确地显示脊髓和椎旁软组织是否损伤及损伤的具体细节，是脊髓损伤最有效的影像学检查手段。l 4 电生理检查包括肌电图和体感诱发电位电生理检查包括肌电图和体感诱发电位(SEP)检查检查等等 1急救处理 脊柱骨折和脱位的恰当急救处理，对患脊柱骨折和脱位的恰当急救处理，对患者的预后有重要意义。在受伤现场就地检查，主要明者的预后有重要意义。在受伤现场就地检查，主要明确两点：第一，脊柱损伤的部位。如病人清醒，可询确两点：第一，脊柱损伤的部位。如病人清醒，可询问并触摸其脊柱疼痛部位。
11、昏迷病人可触摸脊柱后突问并触摸其脊柱疼痛部位。昏迷病人可触摸脊柱后突部位。第二，观察是高位四肢瘫还是下肢瘫，从而确部位。第二，观察是高位四肢瘫还是下肢瘫，从而确定系颈椎损伤还是胸腰椎损伤，做为搬运时的依据。定系颈椎损伤还是胸腰椎损伤，做为搬运时的依据。 。 p 2.整复方法根据脊柱损伤的不同类型和程度，选择恰当的复位方法。 p3.固定方法牵引结合体位可起到良好的固定作用p4.手术治疗 ：解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性：解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性. p5药物治疗 p6. 功能锻炼应遵循的原则：第一，早期开始。第一，早期开始。第二，循序渐进，从易到难。第三，根据功能第二，循序渐进，从易到难。第三，
12、根据功能需要进行锻炼。第四，力量和耐力训练并重需要进行锻炼。第四，力量和耐力训练并重 l一复位一复位1手法复位手法复位l 2自身复位功能疗法自身复位功能疗法l 3牵引复位牵引复位l二、固定方法二、固定方法l三、练功活动三、练功活动l四、药物治疗四、药物治疗l五、其它疗法五、其它疗法p骨折整复固定后，应鼓励病人早期进行骨折整复固定后，应鼓励病人早期进行四肢及腰背肌锻炼。行石膏及支架固定四肢及腰背肌锻炼。行石膏及支架固定者，应早期进行背伸及伸髋活动。严重者，应早期进行背伸及伸髋活动。严重病人也不应绝对卧床，为防止褥疮，应病人也不应绝对卧床，为防止褥疮，应每隔每隔1-2小时帮助病人翻身小时帮助病人翻身1次，同时进次，同时进行按摩。一旦病情稳定，病人肌力恢复，行按摩。一旦病情稳定，病人肌力恢复，即可开始练功活动。轻者即可开始练功活动。轻者8-12周可下地周可下地活动，但应避免弯腰动作，活动，但应避免弯腰动作，12周后即可周后即可进行脊柱的全面锻炼。进行脊柱的全面锻炼。l通过对本节知识的学习熟悉脊柱骨折的定通过对本节知识的学习熟悉脊柱骨折的定义、诊断要点。肋骨骨折、外伤性截瘫的义、诊断要点。肋骨骨折、外伤性截瘫的定义、病因病理、诊断要点、辨证论治。定义、病因病理、诊断要点、辨证论治。l脊柱骨折的诊断要点。脊柱骨折的诊断要点。l肋骨骨折的诊断要点。肋骨骨折的诊断要点。
