1、傅学锋傅学锋让肌松药的使用更安全、更经济1.什么是肌松监测?2.为什么要进行客观的肌松监测?3.TOF-Watch SX的临床应用。v在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。v刺激及监测的位置。v简单操作步骤。v神经定位。v主机及配件。v产品特性。v软件安装和使用。肌松监测肌松监测理论理论TOF-WatchTOF-Watch临床应用临床应用TOF-WatchTOF-Watch SXSX操作指南操作指南v什么是肌松监测什么是肌松监测?v为什么要进行客观的肌松监测?引起横纹肌肌张力下降镇静药和抗惊厥药局麻药椎管内阻滞神经干阻滞神经肌肉接头阻滞中枢神经抑制肌肉松弛药外周运动神经电刺激肌肉收缩反应阈值NMB
2、A强度不变超强刺激超强刺激=神经肌肉接头神经肌肉接头受阻滞的程度受阻滞的程度 监测神经肌肉的传导是通过刺激大的运监测神经肌肉的传导是通过刺激大的运动神经并记录该神经支配肌肉产生的效动神经并记录该神经支配肌肉产生的效应，这种方法被定义为间接刺激。应，这种方法被定义为间接刺激。神经肌肉阻滞【英】神经肌肉阻滞【英】S.费尔德曼费尔德曼v什么是肌松监测?v为什么要进行客观的肌松监测为什么要进行客观的肌松监测?消退 防止术后残余肌松肌松监测即肌松监测即监测神经肌监测神经肌肉的传导肉的传导术中术后起效维持合理追加肌松药，维持适当的肌松程度减少不良反应正确地使用拮抗药气管内插管时机气管导管拔管时机 主观监测
3、主观监测 临床评估临床评估 外周神经刺激器外周神经刺激器 客观监测客观监测 肌机械图法（肌机械图法（MMG）肌电图法（肌电图法（EMG）肌肉加速度描记图法（肌肉加速度描记图法（AMG）EMG(Relaxograph AS3/5 Datex)MMG(Myograph 2000)AMG(TOF-Watch)？术后根本不可能依靠临床评估来可靠的评术后根本不可能依靠临床评估来可靠的评价神经肌肉的功能价神经肌肉的功能神经肌肉的功能可以通过临床评估来进神经肌肉的功能可以通过临床评估来进行可靠的评价行可靠的评价认识的误区！认识的误区！使用长效肌松药，手术时间大于使用长效肌松药，手术时间大于90分钟分钟 使用
4、中效肌松药，手术时间小于使用中效肌松药，手术时间小于90分钟分钟25-50%25-50%发生率发生率临床测试与定量评估临床测试与定量评估Pancuronium潘龙(n=40)临床测试临床测试加速度法加速度法麻醉时间 136 min124 min潘龙的给药量 8 mg/kg-18mg/kg-1TOF ratio 0.752%5%*拔管时间 10 min15 min*Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.2019临床测试与定量评估临床测试与定量评估爱可松(n=40)临床测试临床测试加速度法加速度法麻醉时间 119 min105 min爱可松的给药量 58 mg57
5、mgTOF ratio 0.817%3%*拔管时间 10 min12.5 min*Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2019不可靠的临床测试不可靠的临床测试:持续睁眼 吐舌 手臂举过肩 潮气量达到正常值 肺活量达到或接近正常值 最大吸气压 25 cm H2O较可靠的临床测试较可靠的临床测试:持续抬头5秒.持续抬腿5秒.持续的吐舌试验 最大吸气压 50 cm H2O(正常的吞咽反射?)超过 50%的麻醉医生无法区分上述不可靠的和较可靠的临床测试方法 少于 50%的麻醉医生在临床上常规使用较可靠的临床测试方法 主观监测主观监测 临床评估临床评估 外周神经刺激器外周神经刺激
6、器 客观监测客观监测 肌机械图法（肌机械图法（MMG）肌电图法（肌电图法（EMG）肌肉加速度描记图法（肌肉加速度描记图法（AMG）EMG(Relaxograph AS3/5 Datex)MMG(Myograph 2000)AMG(TOF-Watch)TOFTOF刺激，强直刺激和刺激，强直刺激和DBSDBS后未监测到触觉后未监测到触觉（或视觉）反应的衰退并不能排除临床上（或视觉）反应的衰退并不能排除临床上的显著阻滞的显著阻滞可以使用神经刺激器，通过触觉（或视可以使用神经刺激器，通过触觉（或视觉）测定肌肉反应，以此来可靠地评估觉）测定肌肉反应，以此来可靠地评估神经肌肉功能神经肌肉功能认识的误区！认
7、识的误区！Drenck et al,Anesthesiology 1989,Pedersen et al,Anesthesiology 1990,Kopman et al,Anesthesiology 2019,Fruergaard et al,Acta Anaesth Scand 2019 75%75%的麻醉医生不清楚通过的麻醉医生不清楚通过对肌肉反应的触觉或视觉评估对肌肉反应的触觉或视觉评估 并不能排除临床上的显著并不能排除临床上的显著术后残余肌松术后残余肌松 主观监测主观监测 临床评估临床评估 外周神经刺激器外周神经刺激器 客观监测客观监测 肌机械图法（肌机械图法（MMG）肌电图法（肌电
8、图法（EMG）肌肉加速度描记图法（肌肉加速度描记图法（AMG）EMG(Relaxograph AS3/5 Datex)MMG(Myograph 2000)AMG(TOF-Watch)1.血氧不足风险增加 (血碳酸过多症?)Berg et al,Acta Anaesth Scand 2019;Bissinger et al,Physiol.Res.20002.对血氧不足的化学受体敏感度降低Eriksson et al,Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al,Anesthesiology,20193.咽喉及上呼吸道肌肉功能损害-回流和吸气风险增加Eriksson et
9、 al,Anesthesiology,2019Sundman et al,Anesthesiology,20004.术后肺部并发症风险增加Berg et al,Acta Anesth Scand,2019给以非去极化肌松药后，给以非去极化肌松药后，不能客观地监测患者的神经肌肉反应，不能客观地监测患者的神经肌肉反应，就意味着监护不合格就意味着监护不合格!哥本哈根大学附属国立医院 麻醉科主任 Jrgen Viby-Mogensen第二届亚太地区爱可松专家峰会第二届亚太地区爱可松专家峰会 May.2019 上海上海TOF-Guard（加速度）和 ParaGraph（肌机械图）肌松仪都能被用于测定肌松
10、程度，在确定肌松是否恢复到临床可接受的程度方面，两者作用相似.Pelgrims K,et al.Br J Anaesth 2019:80(Suppl 1):41通过拇内收肌测定插管剂量cisatracurium和rocuronium的起效和恢复时间，加速度型肌松监测仪和肌电图型肌松监测一的测定效果相似。由于加速度型肌松监测仪体积小，易于使用，它代表了一项在术中测定神经肌肉传导阻滞的新技术Kern SE,et al.Anaestheisology 2019:87(Suppl 1):A837方法肌机械图法肌电图法加速度法原理测量肌肉收缩力测量肌肉收缩过程的电流变化测量肌肉收缩产生的加速度变化优势客
11、观标准，科学使用较肌机械图法设置简单，记录部位较广 简便，信号强，稳定可靠劣势手臂和手需严格制动；拇指传感器需校正；对外部的影响敏感；仅适用于内收肌。技术复杂；因电极放置位置影响其可靠性；不易回到对照值；还受皮肤温度、电器干扰等影响；肌肉必须能自由活动；不适于临床常规使用不适于临床常规使用1.什么是肌松监测?2.为什么要进行客观的肌松监测?3.TOF-Watch SX的临床应用。v在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。v刺激及监测的位置。v简单操作步骤。v神经定位。v主机及配件。v产品特性。v软件安装和使用。肌松监测肌松监测理论理论TOF-WatchTOF-Watch临床应用临床应用TOF-Wat
12、chTOF-Watch SXSX操作指南操作指南vTOF-WatchSX的临床应用。的临床应用。v在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。v刺激及监测的位置 判断神经肌肉阻滞的类型 测定肌松药作用起效时间和气管插管时机的选择 维持术中最佳肌松状态 神经肌肉阻滞的恢复判断 神经定位原则上，原则上，所有患者都应进行肌松监测！所有患者都应进行肌松监测！1.长时间手术反复静注或持续静滴肌松药的病员；2.肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以至肌松药的药代动力学可能受影响的病员；3.重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效学有异常者；4.某些手术期间（如神经外科手术，显微外科手术），患者绝对不能有任何活动，监测将
13、有助于保持阻滞水平达到足够深度；5.对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用的病员；6.水电解质平衡紊乱、预期会出现明显药物相互作用；7.对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平、术后需充分恢复肌力的病员；8.60岁以上老年病员 vTOF-WatchSX的临床应用。v在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。v刺激及监测的位置 单次刺激ST(Single Twitch)0.1Hz 1.0 Hz 四个成串刺激TOF(Train Of Four)强直刺激TET(Tetanic Twitch)50Hz 100Hz 强直刺激后计数PTC(Post
14、 Tetanic Count)双强直刺激DBS(Double Burst Stimulation)DBS 3.3 DBS 3.2 最常用最常用 100%55%20%2 counts 0 counts 1-2 counts 2 counts 90%100%未松弛未松弛肌肉活动性减弱肌肉活动性减弱准备进行插管准备进行插管进行插管进行插管病人完全松弛病人完全松弛追加肌松药药量追加肌松药药量使用拮抗药使用拮抗药拔管拔管病人恢复病人恢复vTOF-WatchSX的临床应用。v在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。v刺激及监测的位置刺激及监测的位置刺激及监测的位置理论上，可以刺激任何位于皮肤浅表的外周运动神经。神经 尺神经 胫后神经 面神经 肌肉 拇内收肌 踇短屈肌 眼轮匝肌 皱眉肌 尺神经-拇内收肌刺激及监测的位置刺激及监测的位置A（常用的）常用的）胫后神经-踇短屈肌刺激及监测的位置刺激及监测的位置B面神经-眼轮匝肌面神经-皱眉肌刺激及监测的位置刺激及监测的位置C
