1、l护理查房l目的:通过对22床刘祥华的护理查房，及时发现呼吸衰竭患者的护理问题并督查护理措施是否落实到位，从而提高危重患者护理质量。病情介绍病情介绍 患者，刘祥华，女，85岁，因费用问题于2015年9月9日9:30分办理出院再入院。入院时：Tx：36.4，心电监护示房颤心律：P:46次/分，HR：55次/分，BP：135/70mmHg,浅昏迷状态，鼻饲流质饮食，呼吸机辅助呼吸，无人机对抗。气管切开处，无渗血，无水肿，右侧大腿内侧皮肤瘀斑，大腿根部肿胀明显，右脚外翻，大便1次/5-7天，留置导尿，引流出淡黄色尿液,偶有浑浊。9月13日，17:30患者面色潮红，Tx38.9,P62次/分，HR：7
2、5次/分，R:16次/分，予安乃近0.4gim，体温渐降，9.14日1:30分Tx38.5，鼻饲正柴胡冲剂10g，体温逐渐下降，6:00Tx37.5，遵医嘱予抗炎处理。9.14日，21：03分Tx38.6 予安乃近0.4gim，出汗较多，体温恢复正常。自理能力评分0分，压疮风险评分10分，管道滑脱评分7分，跌倒坠床风险评分0分，MEWS评分4分，深静脉血栓评分21分。治疗:遵医嘱予一级护理，气管切开，机遵医嘱予一级护理，气管切开，机械通气，抗炎、止咳化痰，改善循环，活血械通气，抗炎、止咳化痰，改善循环，活血化瘀，抗凝、营养支持对症处理，进一步完化瘀，抗凝、营养支持对症处理，进一步完善检查。护理
3、予：机械通气护理，基础护理善检查。护理予：机械通气护理，基础护理，气切护理，排痰护理，管道护理，排泄护，气切护理，排痰护理，管道护理，排泄护理，安全护理，皮肤护理，膀胱冲洗。理，安全护理，皮肤护理，膀胱冲洗。诊断：1.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 2.呼吸衰竭 3.冠心病、房颤 4.心功能4级 5.脑梗塞后遗症既往史：2011年左股骨干骨折，2015年2月3日右股骨干粉碎性骨折，慢性支气管炎5年，冠心病房颤10余年，脑出血史10余年，脑梗塞史4年过敏史：无 病情回顾：患者五余年来反复出现咳嗽、咳痰、喘息，每年发作超过3个月，多在感冒、劳累后出现，发作时感胸闷、喘憋，咳嗽、咳痰，痰为黄色脓痰，活动
4、后加重。平时用抗炎药物治疗，病情时有反复。患者于2月3日摔伤后致右股骨干粉碎性骨折，家属拒绝手术及牵引治疗，予右下肢肢具外固定。2015年2月4日受凉后胸闷、喘憋，咳嗽、咳痰再发并加重收入我科，医嘱下病重，予抗炎、止咳、化痰、平喘治疗，效果不佳，仍有呼吸乏力，痰液不能咳出。于2015年2月7日转入ICU进一步治疗。2015年3月1日，因费用问题转入我科。辅助检查：9月10日血常规：红细胞3.9 X 10*9/L（3.5-5.5）,血红蛋白117（110-160）g/L,。红细胞压积36中性粒细胞百分比75.5%（50-70）9月10日：血生化示：白蛋白33g/L（35-50）,总胆红素：27.
5、7umol/L（5.1-21）、直接胆红素：10.0 umol/L、间接胆红素17.7 umol/L,钠：133（136-145）mmol/L，CO2结合力18(22-32)mmol/L 2015-9-10胸片示：两肺纹理增多 2015.9.13血常规：中性粒细胞百分:83%2015.9.15血培养：大肠埃细菌 2015.9.23胸片示：两肺未见明显异常征象 2015.9.24血生化示：白蛋白32g/L，CO2结合力15.mmol/L 2015.9.24血常规：血红蛋白107g/L，红细胞33.4，中性粒细胞百分比74.5%2015.9.28痰培养：无致病菌生长，胸苷激酶：4.91Pmol/L
6、 2015.9.23胸片示：两肺未见明显异常征象目前用药目前用药1.抗炎：头孢孟多酯2.祛痰：盐酸氨溴索 3.膀胱冲洗：0.9%NS 500 ml4.解痉平喘：硫酸沙丁胺醇4.8mg tid5.抗血栓：阿司匹林75mg qd6.控制心律：稳心颗粒护理措施护理措施l 机械通气护理：病人监护：1.）呼吸：观察患者有无自主呼吸，有无人机对抗，观察气道分泌物的色、质、量及粘稠度，监测血氧饱和度 ，血气分析。l 2.）监测心律、心率和血压变化l 3.）体温变化l 4.）意识状态 l 气切护理：1.评估2.体位3.病室环境4.吸痰护理5.气囊护理6.气切皮肤护理7.气道加温、湿化l 呼吸机参数及功能监测l
7、 防止意外：及时倾倒呼吸机管道中的积水防止吸入气管内引起呛咳和感染 l 管道护理：l 1.悬挂标识l 2.建床尾护理单l 3.妥善固定l 4家属健康宣教l 5.严格交接班，加强巡视l 6.正确使用约束带：（1）认真对患者进行评估，使用约束具后建立床尾护理单。（2）使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全，长期使用者，2小时松解一次。（3）定期检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。l 生活护理l 1、评估并帮助患者满足各项生理需要如：l 鼻饲流质饮食l 口腔护理l 排泄护理l 皮肤护理l 相关知识宣教l 患者家属知识宣教l 饮食指导l 协助翻身拍背注意事项l 用药l 安全相关知识
8、l 皮肤护理：l 评估根据要求建立压疮护理单l 气垫床应用l 定时翻身l 营养支持目前仍存在护理问题：目前仍存在护理问题：1.1.清理呼吸道低效:与患者意识障碍导致咳嗽无效有关2.营养失调:与患者不能经口进食，鼻饲喂养不当，吸收差有关3.便秘便秘:与长期卧床结肠平滑肌张力减低和肠蠕动减弱等有关与长期卧床结肠平滑肌张力减低和肠蠕动减弱等有关4.压疮的危险:与患者长期卧床、活动严重受限，皮肤潮湿，营养不足等有关。5.管道滑脱的风险：与防范意识不强，措施落实不到位有关6失禁性皮炎可能:与患者小便失禁，皮肤潮湿有关7 7潜在并发症：深静脉血栓形成清理呼吸道低效清理呼吸道低效l 预期目标：予翻身拍背，吸
9、痰prn，深部痰液有效排除l 1）环境：合适的室温（20-22）和湿度（60-70）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。l 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天鼻饲温开水1500ml以上，利于痰液的稀释和排出。l 3）定时翻身拍背q2hl 4）必要时吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染l 5）用药的护理:遵医嘱给予祛痰解痉平喘药物 l 评价：呼吸机辅助呼吸下，吸痰prn,血氧饱和98%-100%营养失调营养失调相关因素：与患者不能经口进
10、食消耗较多有关相关因素：与患者不能经口进食消耗较多有关l 预期目标：病人保持良好的营养状态l 护理措施：l 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食l 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量食物l 3）保证每日的摄入量l 4）定时回抽胃管，及时评估胃残留量。l 评价：患者浅昏迷状态，营养状况良好便秘便秘相关因素：相关因素：与长期卧床结肠平滑肌张力减低和肠蠕动减弱等有关与长期卧床结肠平滑肌张力减低和肠蠕动减弱等有关l 预期目标：患者大便通畅，无干结l 护理措施：l 1）鼻饲高蛋白高维生素粗纤维食物l 2）增加鼻饲温开水，水果汁等刺激胃肠蠕 动流食的次数l 3）每日定时予顺时针腹部按摩1-2次l 4）遵医
11、嘱予调节肠道菌群药物（双歧杆菌三联活菌胶囊），必要时开塞露纳肛。l 评价：目前患者大便1次/5-7天压疮的危险压疮的危险相关因素：与患者活动严重受限，皮肤潮湿，营养不足有关相关因素：与患者活动严重受限，皮肤潮湿，营养不足有关预期目标：避免压疮产生l 护理措施：l 1）压疮风险评估，建立风险评估单每天评估。l 2）使用气垫床l 3）严密观察皮肤情况，定时更换卧位，避免拖、拉l 4)保持衣物、床单元平整、干燥，如有潮湿及时更换l 5）营养支持l。l 评价：未发生压疮管道滑脱的风险管道滑脱的风险l 预期目标：各导管固定稳妥且通畅l 护理措施：l 1）床头悬挂防滑脱标识提醒护士及其他医务人员警惕，进行
12、管道滑脱风险评分并按级采取相应措施。l 2）妥善固定各管道并标识外露长度，防止滑脱。l 3）加强宣教，告知患者家属置管的目的和注意事项l 4）严格交接班，及床头交接班。l 5）正确使用约束带，严密观察皮肤色泽l 5）一旦发生管路滑脱，应及时执行管路滑脱的应急预案l 评价：各导管固定稳妥且通畅失禁性皮炎可能失禁性皮炎可能相关因素：与患者小便失禁，皮肤潮湿有关相关因素：与患者小便失禁，皮肤潮湿有关l 预期目标：避免失禁性皮炎l 1）病室温度适宜l 2）保持衣物、床单元干净、平整l 3 及时给予便后护理l 4）保持皮肤清洁干燥，易潮湿部位及时擦干并擦拭紫草油等l 5）严密观察皮肤状态l 评价：没有发
13、生皮炎潜在并发症：呼吸机相关性肺炎潜在并发症：呼吸机相关性肺炎l 1.将床头抬高30度l 2.正确翻身拍背，利于痰液引流l 3气囊压力保持在正常范围 （20厘米水柱）l 4吸痰时无菌操作，吸痰前后医务人员做好手卫生l 5呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次，集水器处于低位，冷凝水及时倾倒，避免逆流。l 6湿化器加水使用无菌用水，每天更换。潜在并发症潜在并发症：深静脉血栓形成 深静脉血栓形成与患者年龄、卧床、慢性病、骨折有关护理措施：1）保持大便通畅2）抬高下肢20。3）每2h翻身，轴线翻身，肢体处于功能位，被动屈伸按摩下肢4）踝泵运动呼吸机使用前的例行检查步骤呼吸机使用前的例行检查步骤l 1
14、1、主机电源气源是否连接好。、主机电源气源是否连接好。是否是否l 2 2、整套外部管道是否连接好。、整套外部管道是否连接好。是否是否l a a湿化器开关是否打开。湿化器开关是否打开。是否是否l b b湿化是否注水。（水面应不高于要求线）湿化是否注水。（水面应不高于要求线）是否是否l c c温度是否调制在温度是否调制在35373537。是否是否l d d万向架固定管道，确认积水杯是否在最低位。万向架固定管道，确认积水杯是否在最低位。是否是否l l 3 3、接上模肺通气试机（在控制模式下进行）是否是急救时或上次维、接上模肺通气试机（在控制模式下进行）是否是急救时或上次维l 护后已证实机器处于良好的
15、备用状态，可简化以下步骤，只进行护后已证实机器处于良好的备用状态，可简化以下步骤，只进行1 1、2 2、3a3a即可。即可。是否是否l a a吸气呼吸流量检测吸气呼吸流量检测分钟通气量分钟通气量/潮气量设置值与监测值是否一致潮气量设置值与监测值是否一致l（允许（允许50ml50ml的误差）。的误差）。是否是否l b b触发灵敏度的检测触发灵敏度的检测将其值设置在将其值设置在2 2挤压模肺，是否能够触发机器挤压模肺，是否能够触发机器l 送气。送气。是否是否l c PEEPc PEEP的检测的检测观察压力基线是否与设置值一致，偏差小于观察压力基线是否与设置值一致，偏差小于10%10%。是否是否l d吸入气体氧浓度检测按纯氧2分钟通气定标即可。是否l e管路脱落报警检测取掉模肺，机器是否报警。是否l f气密性检查和压力上线报警（是否漏气）先将压力上限报警值设置在60cmH2O后取掉模肺，堵住Y型管观察是否l 4、是否通过上述检查用于病人。是否l 这是上海好司机刘银宝，大面积脑梗死苏醒后l 上海华东医院机械通气护理
