1、1*在神经科疑难病例谱中所占的比例上升*定位诊断易*定性诊断难*目前的诊断方法：多，各有不足，需综合判断*形态学诊断的金标准神经活检，地位不可取代2*病史,查体*血,尿化验*胸X-ray*腰穿*电生理检查*神经活检-25%*病因不明-25%*DNA分析*血清自身抗体检测50%达到病因诊断3*临床适应征*临床症状*非对称性周围神经病*病史，查体，电生理诊断*选取症状较明显的一侧进行活检*选取腓肠神经动作电位较小的一侧*感觉神经受累*选取感觉障碍突出的部位进行神经活检*患者年龄 65 岁*明显的功能缺损*无力*感觉障碍*评价策略:寻求特意性诊断*实验室：神经传导速度异常 4多发性单神经病*系统性疾
2、病*糖尿病*Waldenstrms macroglobulinemia*严重烧伤*感染性*Cytomegalovirus(in HIV)*麻风病*莱姆病*甲肝(急性)*丙肝*多灶性脱髓鞘*CIDP(Lewis&Sumner form)*MMN*免疫介导的炎症*血管炎*神经束膜炎*Cryoglobulinemia*肉芽肿*多发侵润性病灶*肿瘤(如，淋巴瘤)*血管闭塞性*大动脉*胆固醇栓塞*Hyperviscosity*Sickle cell disease*多发压迫性病灶*外伤*肿瘤(Multiple)*Carcinomatous Meningitis*雪旺细胞瘤*压力易感性神经病（HNPP）*
3、淀粉样周围神经病*Hemophilia:Hemorrhages*其他*Polymyalgia rheumatica:Asymptomatic*Wartenbergs migrant sensory neuritis 其他非对称性周围神经病*Plexopathy:Brachial;Lumbosacral*中毒:金;Spanish Toxic Oil;Jelly fish*遗传性:X-连锁的1型CMT,;HNPP5*关于手术*有经验、熟练、固定的术者*腓肠神经：不好找，极易损伤*整条截取，而不要只取1束*必要时同时行肌肉活检*病理分析*冰冻或石蜡、树脂包埋，切片*单纤维剥离*主要目的：区分脱髓鞘&
4、轴索病变*病因诊断价值不大*超微结构观察 签署书面的知情同意书！签署书面的知情同意书！678只能提示病变严只能提示病变严重程度，对治疗重程度，对治疗无指导意义无指导意义1.支持初步诊断，对治疗或支持初步诊断，对治疗或遗传咨询有指导意义遗传咨询有指导意义（CIDP,HMSN）2.排除目前诊断（在怀疑排除目前诊断（在怀疑HMSN-2的患者发现明的患者发现明显的华勒氏变性）显的华勒氏变性）3.协助在两个鉴别诊断中作协助在两个鉴别诊断中作出选择（来自麻风疫区的出选择（来自麻风疫区的患者，是血管炎性周围神患者，是血管炎性周围神经病还是麻风？）经病还是麻风？）1.确诊意义确诊意义2.“很可能很可能”诊断意
5、诊断意义，改变目前治疗义，改变目前治疗方向（在肌电图显方向（在肌电图显示轴索性损害的患示轴索性损害的患者，发现典型的者，发现典型的CIDP改变）改变）9*炎性*血管炎:炎细胞侵润，神经束间病变程度不一，水肿*神经束膜炎（Perineuritis）*脱髓鞘病变*免疫性:CIDP*遗传性:异染性脑白质营养不良*遗传性疾病*巨轴索性神经病*CADASIL*神经性轴索萎缩（Neuroaxonal Dystrophy）*Tomaculous neuropathies:HMSN,especially HNPP;CMT 4B*CMT 4C*有特征性改变的代谢性疾病&storage inclusions*Fa
6、brys*Krabb*异染性脑白质营养不良*系统性疾病:麻风，淀粉，肉芽肿*中毒(有特征性改变的，如 amiodarone)10*病理改变*神经外膜炎性浸润*血管相关*单核细胞类型:T细胞 巨噬细胞*中性粒细胞:急性期*细胞碎片*血管病变*活动性:血管壁坏死;炎症*病变血管的大小和位置：某些疾病有一定的特异性*慢性血管炎*管腔狭窄*血管再通*血管壁局部钙化*神经外膜小血管增生*轴索脱失*Wallerian变性*斑片状受累:各神经束病变程度不均*神经束膜*局灶性病变*束膜下水肿*含铁血黄素:陈旧性出血 两个神经束轴索减少程度不同血管炎的皮肤损害11血管炎：受累血管位置神经外膜神经束膜小血管神经内
7、膜都可以巨细胞血管炎巨细胞血管炎风湿性动脉炎风湿性动脉炎恶性肿瘤恶性肿瘤(罕见罕见)周围神经周围神经 血清病血清病药物药物恶性肿瘤恶性肿瘤HIV相关相关副蛋白副蛋白多动脉炎多动脉炎Churg-StraussWegeners红斑狼疮红斑狼疮SjgrensCryoglobulinemia血管炎：受累血管大小血管大小多见疾病其次大血管巨细胞（颞动脉）血管炎巨细胞（颞动脉）血管炎Takayasus 动脉炎动脉炎风湿性动脉炎风湿性动脉炎梅毒梅毒中型血管结节性多动脉炎结节性多动脉炎川歧川歧 病病中枢神经系统动脉炎中枢神经系统动脉炎感染性：乙肝感染性：乙肝中小血管Wegeners 肉肉芽肿芽肿Churg-S
8、trauss微动脉炎微动脉炎风湿性动脉炎风湿性动脉炎&红斑狼疮红斑狼疮Sjgrens药物药物&感染性感染性 小血管Henoch-Schnlein purpura冷球蛋白血症冷球蛋白血症白塞氏病白塞氏病肿瘤相关肿瘤相关:淋巴瘤淋巴瘤;毛细胞白血病毛细胞白血病;黑素瘤黑素瘤 药物药物感染性感染性:肝炎肝炎 乙乙 丙丙甲甲12早期：血管周围炎细胞浸润，巨噬细胞出现在血管内皮；血管壁尚完好。纤维素样坏死：内弹力层破坏，血管壁全层坏死，内皮层尚存，但细胞肿胀。后期：仍炎细胞浸润，但巨噬细胞减少；管腔充满结缔组织，有再通现象。13*活检不是诊断必须*病变部位:脊神经根、周围神经*炎症:25%to 50%;
9、轻度*部位:神经外膜&神经内膜;血管周围;罕见于神经束膜*T细胞:25%（多见于女性、重症、CSF蛋白增高者）;血管周围*巨噬细胞:活化状态;MHC Class II 表达上调*脱髓韒:巨噬细胞介导的*多灶性:尤其活动性脱鞘*节段性*薄髓鞘*神经束间病变程度不同:部分患者*“葱球”见于慢性病例(20%)*髓韒增生（Tomacula）:偶尔*髓鞘再生*数层松散的髓鞘*雪旺细胞胞浆细胞器增多*雪旺细胞有丝分裂*水肿:神经内膜，神经束膜下*轴索脱失*神经束间病变程度不同*斑片状脱失*有髓纤维减少*轴索再生(20%)*单纤维剥离:节段性脱髓鞘;节间距不等*肌肉活检:失神经支配;I型肌纤维为主 活动性脱
10、鞘：箭头示一裸露活动性脱鞘：箭头示一裸露的轴索被巨噬细胞包围，巨的轴索被巨噬细胞包围，巨噬细胞胞浆中有吞噬的髓鞘噬细胞胞浆中有吞噬的髓鞘碎片。碎片。14数层基底膜、结缔组织、雪旺细胞围绕薄髓的纤维。有髓纤维减少，呈斑片状分布神经束膜下和内膜水肿15*l Arylsulfatase A ;染色体定位 22q13.31;常染色体隐性遗传*临床表现*中枢神经系统:智力障碍,视神经萎缩,肌阵挛*多神经病*少年型:神经病可首发*无力:近端&远端*肌张力低下*腱反射:减低或消失*感觉缺失:轻度;远端*治疗:皮质类固醇激素可改善症状 23 年*实验室*神经传导:速度减慢,F波延迟,无传导阻滞*神经病理*髓鞘
11、形成不足*雪旺细胞和巨噬细胞中异染性包涵物*脑脊液蛋白增高 16 雪旺细胞胞浆中有清亮的囊泡沉积物 薄髓纤维，早期“葱球”形成17*l Gigaxonin ;染色体 16q24;隐性遗传 *临床表现*起病*年龄:3岁,多数 上肢*无力:Diffuse;Distal Proximal*感觉缺失:尤其振动觉&proprioception*腱反射:下肢或全身减低*颅神经:面瘫;Dysarthria*中枢神经系统:Variable*共济失调:*眼:视神经萎缩;眼震*精神发育迟滞*皮质脊髓束:*头发*卷发,长而卷曲的睫毛*骨骼:Short stature;高额头*预后*30岁前轮椅生活,或死亡*有些患者
12、发展缓慢,病程 20年*实验室*脑脊液正常*MRI:小脑白质弥散高信号*电生理:轴索型病变*神经传导速度正常或减轻度减低18*病理*轴所脱失:远端;所有大小的纤维均受累*轴索扩张*神经原纤维聚集卷曲*从郎飞氏节开始*髓鞘:薄或脱失*大小:直径平均20 M;可达 50 M*微管分布:聚集*轴索萎缩:轴索扩张的远端*微丝聚集:见于雪旺细胞,成纤维细胞,血管内皮19 有髓纤维密度减低 薄髓或裸露的轴索 轴索异常扩张，肿大 单纤维剥离 显示轴索在某些局部异常扩大 薄髓或裸露的轴索 头发和睫毛异常卷曲20*临床*成年起病*反复皮质下缺血事件*偏头痛*认知功能障碍:痴呆,精神异常*神经病*多为亚临床*也有
13、的临床上症状*感觉缺失(40%):远端对称*无力(30%):远端*腱反射消失*电生理:轴索病变*MRI:白质变性,皮层下梗塞21*小动脉病变*平滑肌细胞膜外-嗜锇颗粒沉积*部位:脑，皮肤，肌肉，神经*周围神经*有髓纤维轻中度减少 神经束膜小动脉平滑肌细胞膜外嗜锇颗粒沉积 电镜22*病理*局限性增厚(Tomaculae)&髓鞘折叠:*可见于大部分HNPP患者*出现率 5%25%朗飞节*鉴别诊断:其它疾病偶尔也会出现*CMT 1B*MAG neuropathy*CIDP:罕见*其它髓鞘改变*脱髓鞘:节段性，大部分患者*葱球:通常较小*髓鞘板层松散(20%)*轴索*脱失:中重度 80%*再生簇:常见
14、*轴索变性(25%)23 单纤维剥离 显示局限性髓鞘增生变厚 节旁髓鞘脱失 髓鞘增厚，是由于反复折叠 电镜24*l Galactosylceramide-galactosidase ;染色体 14q31;隐性*儿童*中枢系统*智力发育吃着*易激惹:哭叫*视神经萎缩*肌张力:阵挛;增高(偶尔也可降低)*多神经病*发病 副作用*最易获得阳性结果的情况:感觉神经受累,非对称性周围神经病,腓肠神经感觉电位明显降低*有经验的神经病理专家+高水平的专业医疗机构才能充分利用活检组织:树脂切片+其他特殊技术(冰冻切片,免疫组化染色,电镜观察)33*Peripheral neuropathy*Lionel Ginsberg,Rosalind King and Richard Orrell.Nerve Biopsy.Practical Neurology.2003;3;306-312*Biopsy diagnosis of peripheral neuropathy.3435
