1、第四章第四章 消化系统消化系统 补充知识点补充知识点 1、肝十二指肠韧带内有进出肝门的三个、肝十二指肠韧带内有进出肝门的三个重要结构通过：胆总管位于右前方，肝重要结构通过：胆总管位于右前方，肝固有动脉位于左前方，两者之后为肝门固有动脉位于左前方，两者之后为肝门静脉。静脉。肝门静脉：多由肝门静脉：多由肠系膜上静脉肠系膜上静脉和和脾静脉脾静脉在胰在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，向右上方头和胰体交界处的后方汇合而成，向右上方经下腔静脉前方进入经下腔静脉前方进入肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带，在肝，在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝
2、右叶。肝门静脉两支，分别进入肝左叶和肝右叶。肝门静脉在肝内反复分支，最终注入肝血窦。在肝内反复分支，最终注入肝血窦。肝动脉和门静脉的血液经过交换流到肝小叶肝动脉和门静脉的血液经过交换流到肝小叶中的毛细小静脉（肝血窦），再由肝小叶的中的毛细小静脉（肝血窦），再由肝小叶的中央静脉汇合成小叶下静脉，进而汇合成中央静脉汇合成小叶下静脉，进而汇合成肝肝静脉静脉，出肝脏后进入下腔静脉，进入体内循，出肝脏后进入下腔静脉，进入体内循环环。肝门静脉的属支包括肝门静脉的属支包括肠系膜上静脉肠系膜上静脉、脾脾静脉静脉、肠系膜下静脉肠系膜下静脉、胃左静脉胃左静脉、胃右胃右静脉静脉、胆囊静脉和附脐静脉胆囊静脉和附脐静脉
3、。消化系统消化系统消化道消化道消化腺消化腺食管及胃肠道等食管及胃肠道等肝、胰等肝、胰等胆、脾胆、脾检查方法检查方法1 正常影像学表现正常影像学表现2肝肝 脏脏 （一）、（一）、X线检查线检查 1、X线片和透视线片和透视肝脏检查方法肝脏检查方法1正常腹部正常腹部X线平片线平片肝胆位于右上腹，肝胆位于右上腹，右膈下，由于结肠右膈下，由于结肠肝曲充气，衬托可肝曲充气，衬托可显示肝下缘，称肝显示肝下缘，称肝角（箭头）角（箭头）2、肝血管造影、肝血管造影 肝动脉造影：采用肝动脉造影：采用Seldinger技术把导管技术把导管插入腹腔动脉或肝动脉，用压力注射器注插入腹腔动脉或肝动脉，用压力注射器注射对比剂
4、后行射对比剂后行DSA连续采集影像，获得肝连续采集影像，获得肝动脉期、实质期、肝静脉期血管造影像。动脉期、实质期、肝静脉期血管造影像。门静脉造影：是把导管插入脾动脉或肠门静脉造影：是把导管插入脾动脉或肠系膜上动脉后注入对比剂，经门静脉回流系膜上动脉后注入对比剂，经门静脉回流至肝脏而使之显影的方法至肝脏而使之显影的方法 应用范围：确定肝内占位病变并提出定性、应用范围：确定肝内占位病变并提出定性、定位诊断，鉴别右上腹占位的来源，以及与定位诊断，鉴别右上腹占位的来源，以及与周围组织器官的关系，了解肝的结构和其他周围组织器官的关系，了解肝的结构和其他病变。病变。禁忌症：药物过敏；感染；出血和凝血功能禁
5、忌症：药物过敏；感染；出血和凝血功能障碍性疾病；可能发生血栓脱落的疾病；穿障碍性疾病；可能发生血栓脱落的疾病；穿刺部位局部皮肤感染；肝肾功能差，一般情刺部位局部皮肤感染；肝肾功能差，一般情况衰弱较重者况衰弱较重者 正常腹腔动脉造影正常腹腔动脉造影肝总动脉及脾动脉起肝总动脉及脾动脉起源于腹腔干动脉。源于腹腔干动脉。肝总动脉又分出肝固肝总动脉又分出肝固有动脉及胃十二指肠有动脉及胃十二指肠动脉。动脉。肝固有动脉分出肝右、肝固有动脉分出肝右、肝左动脉。肝左动脉。肝动脉分支走行正常，肝动脉分支走行正常，管腔大小、形态正常。管腔大小、形态正常。二、二、CT检查检查 1、平扫：扫描前常规口服、平扫：扫描前常
6、规口服1%2%的泛影的泛影葡胺葡胺500800ml以使胃肠道显影，扫描范以使胃肠道显影，扫描范围自膈顶至肝的下缘。围自膈顶至肝的下缘。MSCT扫描层厚为扫描层厚为510mm。肝实质肝实质CT值值4070Hu。肝脏为肝动脉和门静脉双重供血的器官，肝脏为肝动脉和门静脉双重供血的器官，前者约占血供的前者约占血供的25%，后者约占血供的，后者约占血供的75%。正常肝正常肝CT平扫平扫 肝脏肝门层面肝脏肝门层面 显示肝左叶外侧显示肝左叶外侧段，内侧段，右叶，段，内侧段，右叶，尾叶，肝密度均匀，尾叶，肝密度均匀，椎体前方可见腹主椎体前方可见腹主动脉及下腔静脉的动脉及下腔静脉的横断面；左中前腹横断面；左中前
7、腹部可见充盈高密度部可见充盈高密度对比剂的胃脏，脾对比剂的胃脏，脾脏位于左侧腹部。脏位于左侧腹部。2、增强扫描：一般、增强扫描：一般100ml对比剂，以对比剂，以23ml/s的流量经静脉注射，分别于开始注射的流量经静脉注射，分别于开始注射后后2025s、5060s、110120s进行扫描，进行扫描，以获得肝脏动脉期、门静脉期和平衡期的以获得肝脏动脉期、门静脉期和平衡期的CT图像。图像。正常肝正常肝CT 动脉期动脉期 腹主动脉明显高腹主动脉明显高密度强化，肝内见密度强化，肝内见少量细小动脉显示，少量细小动脉显示，肝实质未见明显强肝实质未见明显强化。化。正常肝正常肝CT 门静脉期门静脉期 腹主动脉
8、强化密腹主动脉强化密度下降，肝实质明度下降，肝实质明显强化，密度均匀显强化，密度均匀增高。增高。正常肝正常肝CT 平衡期平衡期肝实质强化密度下肝实质强化密度下降。降。正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝左叶肝左叶肝右叶肝右叶 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝左叶肝左叶肝右叶肝右叶门静脉左支门静脉左支门静脉左支门静脉左支 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝左叶肝左叶肝右叶肝右叶门静脉右支门静脉右支门静脉右支门静脉右支 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝左叶肝左叶肝右叶肝右叶门静脉主干及右支门静脉主干及右支门静脉主干门静脉主干 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+
9、增强）增强）肝右叶肝右叶门静脉主干门静脉主干门静脉主干门静脉主干 正常肝正常肝CT左图：肝脏冠状位左图：肝脏冠状位MPR重建，多方位显示肝脏大小、形态及外缘重建，多方位显示肝脏大小、形态及外缘右图：肝右图：肝CTA清楚显示门静脉、肝静脉及其分清楚显示门静脉、肝静脉及其分支。支。三、三、MRI检查检查 1、平扫：常规采用、平扫：常规采用SE和和FSE序列，包括序列，包括T1WI 及及T2WI，必要时可辅以脂肪抑制技，必要时可辅以脂肪抑制技术，以进一步鉴别病灶内是否存在脂肪组术，以进一步鉴别病灶内是否存在脂肪组织。织。肝实质肝实质T1WI 上呈均匀的中等信号，较上呈均匀的中等信号，较脾信号稍高，脾
10、信号稍高，T2WI 信号强度明显低于脾信号强度明显低于脾脏脏。2、增强扫描：常用对比剂、增强扫描：常用对比剂Gd-DTPA，可进，可进行多期扫描。或行行多期扫描。或行MRA。静脉注射超顺磁。静脉注射超顺磁性氧化铁性氧化铁SPIO后扫描，对比剂被正常肝内后扫描，对比剂被正常肝内Kupffer细胞摄取，使得肝实质在细胞摄取，使得肝实质在T2WI上信上信号明显降低，而不含号明显降低，而不含Kupffer细胞的肿瘤组细胞的肿瘤组织则保持原来相对高信号，从而增加肿瘤织则保持原来相对高信号，从而增加肿瘤的检出率。的检出率。正常肝正常肝MRI左图：左图：T1WI图像，肝实质为中等信号，但高于脾的图像，肝实质
11、为中等信号，但高于脾的信号，其中可见流空低信号血管影。信号，其中可见流空低信号血管影。右图：右图：T2WI图像，肝实质为低信号，明显低于脾的图像，肝实质为低信号，明显低于脾的信号，信号均匀一致信号，信号均匀一致。肝右叶肝右叶横断位横断位T1W横断位横断位T1W压脂压脂冠状位冠状位T2W肝静脉、门静脉和胆道在肝静脉、门静脉和胆道在T1WI上多表现为低信号影，在上多表现为低信号影，在T2WI上上多表现为高信号影。多表现为高信号影。肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段 五叶八段：五叶八段：1、尾状叶、尾状叶 S1 左外叶上段左外叶上段 S2 2、左外叶左外叶 左外叶下段左外叶下段 S3 3、左内叶、左内
12、叶 S4 右前叶上段右前叶上段 S8 4、右前叶、右前叶 右前叶下段右前叶下段 S5 右后叶上段右后叶上段 S7 5、右后叶右后叶 右后叶下段右后叶下段 S6 肝内有肝内有4套管道，形成两个系统，即套管道，形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统。系统和肝静脉系统。肝门静脉肝门静脉、肝固有动脉肝固有动脉和和肝管的各级分支肝管的各级分支在在肝内的走行、分布和配布基本一致，并有肝内的走行、分布和配布基本一致，并有Glisson囊包绕，共同组成囊包绕，共同组成Glisson系统系统。肝段的概念就是依据肝段的概念就是依据Glisson系统在肝内的分系统在肝内的分布情况提出的。布情况提出的。肝静脉
13、系统的各级属支，行于肝段之间，而肝静脉系统的各级属支，行于肝段之间，而其主干（肝中、右、左静脉）相应的行于各其主干（肝中、右、左静脉）相应的行于各肝裂中，分别注入下腔静脉。肝裂中，分别注入下腔静脉。CT分段分段 首先找出肝脏的三大静脉：肝中静脉，肝左首先找出肝脏的三大静脉：肝中静脉，肝左静脉，肝右静脉；找出门静脉及其分叉部位。静脉，肝右静脉；找出门静脉及其分叉部位。下腔静脉和门静脉夹着的是下腔静脉和门静脉夹着的是S1（尾状叶）。（尾状叶）。肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶，肝右静肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶，肝右静脉以后是右后叶。门静脉分叉可以区分上段脉以后是右后叶。门静脉分叉可以区分上段和下
14、段，即肝和下段，即肝S5（右前叶下段）（右前叶下段）/S8（右前叶（右前叶上段），上段），S6（右后叶下段）（右后叶下段）/S7（右后叶上（右后叶上段），门静脉分叉以上为段），门静脉分叉以上为S8，S7。肝左外叶以肝裂为界，比较容易辨认，左内肝左外叶以肝裂为界，比较容易辨认，左内叶为肝裂和肝中静脉之间区域。叶为肝裂和肝中静脉之间区域。一般规律，从一般规律，从CT上看，最先看到的是上看，最先看到的是S8（右前叶上段），（右前叶上段），然后是然后是S2（左外叶上（左外叶上段）、段）、S3（左外叶下段）。胆囊往下的层（左外叶下段）。胆囊往下的层次是次是S5（右前叶下段），最后的层面一般（右前叶下段），最后的层面一般是肝是肝S6（右后叶下段）。（右后叶下段）。本次课结束，谢谢！本次课结束，谢谢！
