1、,临床病例 case,时间：2016年10-月2日晚上九点 地点：妇科病房 病例：李某，女，32岁。患者因停经45天，下腹痛、阴道流血10天，加剧1小时就诊 您作为妇科值班医生，该如何处理？,疾病的诊断： 病史 症状 体征 辅助检查,妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克而终止者。 发生率：占全部妊娠的10-15% 生化妊娠（Chemical pregnancy）：即隐形流产，是指精卵结合了，但并没有成功在子宫着床，随着月经一起流产的现象。,流产(abortion),自然流产,流产,人工流产,Spontaneous Abortion,Induced Abortion,Abortion,早期流产
2、(Early abortio)流产发生于妊娠12周前。80% 晚期流产(late abortion)发生在妊娠12周至不足28周者。,病因 Etiology,1. 胚胎因素,染色体异常为流产主要原因。胚胎检查发现50-60% 染色体异常. 夫妇染色体异常、感染、药物,数目异常：三体、三倍体、X单体,结构异常：染色体断裂、倒置、缺失、易位 特点：12周前，空囊或退化胚胎,2. 母 体 因 素,（1）全身性疾病,（2）生殖器异常,（3）内分泌异常,（5）免疫功能异常,（4）不良习惯,（1）全身性疾病,高热 子宫收缩而致流产。 细菌毒素或病毒 胎儿血循环 胎儿死亡。 贫血或心力衰竭 胎儿缺氧、死亡。
3、 慢性肾炎或高血压 胎盘梗死。,子宫纵隔,（2）生殖器异常,子宫畸形、子宫肿瘤影响胎儿生长发育,（2）生殖器异常,宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤胎膜破裂晚期流产,（3）内分泌异常,甲状腺功能减退症、严重糖尿病胚胎发育不良。 黄体功能不足影响蜕膜、胎盘流产。,（4）创伤刺激、,妊早期腹部手术 刺激子宫收缩流产 妊娠中期外伤,（4）不良习惯,过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、海洛因等,（5）免疫功能异常,自身免疫抗体 抗心磷脂综合征等 主动免疫缺乏症 封闭抗体缺乏 常表现为反复、同时间的流产复发性流产,3.父亲因素,精子染色体异常,4.环境因素,化学物质：砷、铅、苯、甲醛、氯丁 二烯、氧化乙烯等。 物理因素
4、：放射线、高温。,病理 Pathology,早期流产,胚胎先死亡，底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层剥离，胚胎组织如异物，引起子宫收缩而被排出。,早期流产结局,妊娠8周：完全流产 妊娠8-12周：不全流产 ？,妊娠8周：完全流产,妊娠8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固。妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。,妊娠812周：不全流产,妊娠8 12周：胎盘绒毛发育茂盛，与底脱膜联系较牢固。妊娠产物往往不易完整分离排出。,晚期流产,未排出- 石胎、纸样胎儿等,妊娠12周后： 胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。,临床表现,主要症状：停经Amenorrhea,大部分流产患
5、者有停经表现 部分无明显停经表现-生化妊娠,主要症状：阴道流血、腹痛,早期流产：全过程均伴有阴道流血，一般后有腹痛。 晚期流产：胎盘已形成，流产过程与早产相似。先有腹痛，后有阴道流血。,妇科检查Pelvic examination,外阴 阴道-流血 宫颈-宫颈口是否扩张、是否有组织物或破膜。 子宫-了解子宫大小 附件,临床分型,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,三种特殊情况：稽留流产、复发性流产,流产合并感染,先兆流产 Threatened abortion,先兆流产 Threatened abortion,妊娠28周前，出现少量阴道流血或（和）轻微下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破
6、,妊娠产物尚未排出，子宫大小与停经时间相符。,难免流产 Inevitable abortion,难免流产 Inevitable abortion,定义：指流产不可避免。 症状：阴道流血增多，腹痛加剧或出现胎膜破裂。 妇检：宫颈口扩张，子宫大小与停经月份相符或略小。,不全流产 Incomplete abortion,症状：腹痛加剧，阴道流血增多，可发生休克。 妇检：宫颈口扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性阴道流血，子宫小于停经时间。,不全流产 Incomplete abortion,完全流产 Complete abortion,完全流产 Complete abortion,定义：指妊娠物已全部排出
7、，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。 妇检：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。,稽留流产 Missed abortion,稽留流产 Missed abortion,定义：指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。 妇检：子宫小于停经时间，宫颈口未开，质地不软。,复发性流产 RSA,定义：指连续自然流产3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份 早期流产的原因：染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下、黄体功能不足等。 晚期流产的原因：宫颈内口松弛、子宫发育畸形等。,流产合并感染 Septic abortion,临床表现：下腹痛、阴道有恶臭分泌物，宫颈摇摆痛。,诊 断,病史、体格检查、辅助检查,诊 断,
8、病史： 有无停经史或反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血、腹痛、阴道排液、有无妊娠产物排出。,诊 断,查体： 观察患者全身状况，有无贫血、测T、BP、P、R； 妇检：宫颈口是否扩张、有无妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛、附件有无压痛。,诊 断,辅助检查： （1）B超检查Ultrasound：确定子宫内外妊娠；胚胎是否存活；妊娠囊大小形态；胚芽发育等。,诊 断,（）妊娠试验：-HCG定量测定，连续检测看增加速度，提示预后。 （）其他激素测定： 血孕酮P测定可协助判断先兆流产的预后。,宫颈机能不全诊断 Cervical competence,（1）病史：快、活。 （2）
9、非孕期：8号扩条 （3）孕期：宫口开2 cm，超声测宫颈长度、内口宽度,鉴别诊断,流产类型的鉴别诊断,早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤等鉴别。,处 理,根据自然流产的不同类型，及时进行恰当的处理。,1.先兆流产,卧床休息。 黄体功能不足 肌注黄体酮1020mg/日， 或HCG3000U/日，也可口服维生素E。,2.难免流产,原则：一旦确诊，应尽早排出胚胎及胎盘组织。 早期流产：负压吸宫术，吸出物送病理。 晚期流产：催产素10U20U加于5葡萄糖液500ml静滴。,3.不全流产,一经确诊，应输液、输血同时立即行吸宫术或钳刮术。 抗生素预防感染。,4.完全流产,一般不需特殊处理。,
10、5. 稽留流产,确诊后，先检查凝血功能。 血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、三P试验。,雌激素预处理-提高子宫对缩宫素的敏感。 子宫孕12周刮宫术 子宫孕12周静滴催产素、 前列腺素等,凝血功能正常,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。,凝血功能障碍,.复发性流产,.流产合并感染,迅速控制感染，尽快清除宫内残留物。,若阴道流血不多，控制感染后再行刮宫。 若流血量多，静脉给予广谱抗菌素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，使出血减少，术后继续应用抗生素，待控制感染后再行彻底刮宫。 若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。 若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应手术引流，必要时考虑切除子宫。,目的与重点要求,熟悉自然流产的临床类型。 掌握各种类型自然流产的临床表现及不同的处理原则。,
