1、麻 醉 Anesthesia,杨庆国 北京积水潭医院手麻科,一、麻醉概论 二、麻醉前准备和麻醉前用药 三、控制性降压和全身低温,2,一、麻 醉 概 论,Anesthesia Anesthetic Anesthesiology Anesthesiologist,3,麻 醉(Anesthesia),“Anesthesia”一词源于希腊文“an negative taisthesis sensation”，其原意是感觉丧失。 指应用药物及其它方法来消除手术时的疼痛感觉。 麻醉的基本任务在于消除手术所致的疼痛问题。,4,麻 醉(Anesthesia),消除手术时的疼痛感觉 为手术创造有利条件 保障病人
2、的生命安全,5,生命安全案例,2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。经调查，这4起麻醉医疗安全事件均与该院围手术期患者管理不当有关，主要存在以下问题：1. 麻醉科部分医务人员责任心不强，对患者生命体征观察不细致，对病情变化判断不准确，对危及生命的急重症处理不及时。2. 二是存在麻醉方式选择不当、药物浓度剂量掌握不准、违规关闭麻醉机报警音、病人监测不到位等问题。3. 三是存在低年资医师独立实施难度较大麻醉操作的现象，高年资医师没有对低年资医师的诊疗行为进行及时有效地指导。,6,麻醉学发展史,我国最
3、早的麻醉华佗 以酒服麻沸散，醉无所觉。 传说系由曼陀罗花(也叫闹羊花、万桃花、醉心花、狗核桃)1斤、生草乌、香白芷、当归、川芎各4钱，天南星1钱，共6味药组成 另一说由羊踯躅3钱、茉莉花根1钱、当归1两、菖蒲3分组成。,7,三国演义原文：“佗乃下刀，割开皮肉，直至于骨，骨上已青；佗用刀刮骨，悉悉有声，帐上帐下见者，皆掩面失色。公饮酒食肉，谈笑弈棋，全无痛苦之色。”,8,麻醉学发展史,“我上了手术床，一块丝质的手帕放在我的脸上。7个外科医生和护士围住了这张床。透过丝质手帕，我看见了闪闪发亮的钢刀。接着是一阵寂静啊，多么可怕的事! 当那把恐怖的钢刀刺入我的乳房时，我无法控制地哭了起来。我开始尖叫，
4、尖叫持续了整个手术，那简直是一种酷刑！”Fanny Burney,9,麻醉学发展史,吸入麻醉第一人William T. G. Morton 经商失败后Morton就读于巴尔的摩的牙科学校 1842年，和Wells合营牙诊所，发明新修牙方法 1844年，Colton 做氧化亚氮的实验研究 尝试用氧化亚氮拔牙 1844年，他用乙醚成功地实施了无痛拔牙,10,麻醉学发展史,1846年10月16日Morton在麻省总医院成功公开演示 “在他以前，手术是一种酷刑；从他以后，科学战胜了疼痛。”,11,乙醚麻醉发明170周年 1842,3,302012,3,31，国家医生节,威廉森朗 ( Crawford
5、Williamson Long),1842年3月30日,美国的国家医生节 （National Doctors Day）,12,麻醉学发展史,椎管内麻醉 1885 Corning cocaine intrathecal 1898/8/15 Bier cocaine first spinal A,13,麻醉学范畴,临床麻醉 急救复苏 重症监测和治疗 疼痛治疗,14,临床麻醉方法分类,全身麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 局部麻醉 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞,General Anesthesia Inhalation Anesthesia Intravenous Anesthesia
6、 Local Anesthesia Surface Anesthesia Local Infiltration Anesthesia Regional Block Nerve Block,15,临床麻醉方法分类,椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 鞍麻 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 基础麻醉 复合麻醉,Intrathecal Anesthesia Subarachnoid Block Spinal Block Saddle Anesthesia Epidural Block Caudal Block Basal Anesthesia Combined Anesthesia,16,二、麻醉前准备和麻醉
7、前用药,17,麻醉计划 Anesthetic plan,1. 麻醉前用药 2. 麻醉方法 全身麻醉： 呼吸道管理 诱导 维持 肌肉松弛 局部或椎管内麻醉： 操作技术 药物,1. Premedication 2. Type of anesthesia General anesthesia: Airway management Induction Maintenance Muscle relaxation Local or Intrathecal anesthesia Technique Agents,18,麻醉计划 Anesthetic plan,3. 术中管理 监测 体位 输液 4. 术后管理
8、 镇痛 重症监测治疗 术后机械通气 血流动力学监测,3. Intraoperative management Monitoring Positioning Fluid management 4. Postoperative management Pain control Intensive care Postoperative ventilation Hemodynamic monitoring,19,手术麻醉的危险因素,外科疾病本身可引起病理生理改变 并存的非外科疾病所导致的器官功能改变 手术引起的创伤和失血使病人的生理功能处于应激状态 麻醉方法和药物对生理功能有一定影响,20,麻醉术前评估
9、,仔细阅读病历：病情诊断，现病史，既往史，检查结果。 询问手术麻醉史，合并疾病及治疗用药情况，吸烟史，药物过敏史，平时体力活动能力及目前的变化。 检查脊柱、颈椎活动度、张口度,21,ASA病情分级和围术期死亡率,：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。 ：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。 ：并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作。 ：并存疾病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁。 ：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。,0.06-0.08 0.27-0.40 1.82-4.30 7.80-23.0 9.40-50.7,注：急症病例注“急”或“E”，表示风险较
10、择期手术增强,22,心脏功能分级（NYHA1928）,：患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 ：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 ：心脏病患者体力活动明显受限，弱于平时一般活动即引起上述的症状。 ：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,23,心功能状态用代谢当量 （metabolic equivalent,MET)评估,MET 静息时无不适 MET 自行穿衣、进食、上厕所 MET 室内或室外散步 MET 4km/h 步行200500m 平路，
11、作轻便家务如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2层或登小山坡,6. MET 6.5km/h,步行 7. MET 短程小跑 8. MET 从事较重家务如拖地板、搬家具 910 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动 10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动,评估：优良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min,24,美国ACC/AHA围术期心脏风险评估的临床危险因素,高危（心源性死亡5%） 不稳定冠脉综合征：急性MI(7天内)，近期MI(7天1月）；不稳定或严重心绞痛。 失代偿心衰 严重心律失常：高度房室传导阻
12、滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。 严重瓣膜病,25,中危（心源性死亡1月的MI或病理性Q波 代偿性心衰或有心衰史 糖尿病 血肌酐2mg/dL,即肾功能不全,26,低危（心源性死亡1%） 高龄 ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变 非窦性心律（房颤） 心脏功能储备低（不能上楼） 脑血管意外史 未控制的高血压,27,纠正和改善病理生理状态,改善营养不良状态：Hb, 白蛋白 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 内科疾病的治疗，必要时内科专家会诊 心脏病，高血压病：地高辛，ACEI, ARB，利尿剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂 糖尿病 呼吸系统疾病,28,心
13、理方面的准备,手术和麻醉会使病人紧张、焦虑甚至恐惧 紧张心理会对生理功能产生影响 有报道，术前焦虑程度与术后功能恢复存在相关性。,29,胃肠道的准备,择期手术前应常规排空胃 胃排空时间通常为46h，应激情况下明显延长。 择期手术成人术前禁食12h，禁饮4h。儿童禁食（奶）48h，禁饮23h。 急诊手术按饱胃处理,30,麻醉机、监护仪、麻醉用具及药品准备,麻醉机 监护仪：常规监护，特殊监护 麻醉用具：喉镜，口咽通气道，导管，导芯牙垫，吸引器和管。困难气道用具。 药品：诱导，维持，苏醒,31,麻醉前用药目的,消除病人紧张焦虑状态 提高病人痛域，增强麻醉药效果，减少麻醉药用量及副作用。 产生顺行性遗
14、忘作用，是对病人的保护。 抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥。 消除不良反射，特别是迷走神经反射。,32,麻醉前用药选择,根据麻醉方法和病情来选择用药种类、用量、给药途径和时间。 全麻、硬膜外、腰麻、外周神经阻滞 冠心病和高血压病人 心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者 一般状况差、年老体弱、恶病质及甲功低下 年轻体壮及甲抗者 一般在术前3060min肌注。,33,常用药物,苯二氮卓类、巴比妥类、阿片类和抗胆碱类,地西泮 Diazepam 咪达唑仑 Midazolam 苯巴比妥 Phenobarbital 吗啡 Morphine 哌替啶 Pethidine 阿托品 Atrop
15、ine 东莨菪碱 Scopolamine,肌注510mg 肌注0.040.08mg/kg 肌注0.10.2g 肌注0.1mg/kg 肌注1mg/kg 肌注0.010.02mg/kg 肌注0.20.6mg,34,35,三、控制性降压和全身低温,36,控制性降压的定义,是指利用药物或/和麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法,37,控制性降压对生理的影响,脑供血不足和脑缺氧 脑细胞对缺氧的耐受性很低 脑血管的自动调节功能 MAP 60160mmHg PaCO2是影响脑血流的重要因素。 每降低1mmHg，脑血流量降1ml/100g/min,38,控
16、制性降压对生理的影响,冠脉血流量减少和心肌缺血 SBP低于80mmHg时，肝动脉血流减少。 肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。,39,施行控制性降压的基本原则,保证组织器官的血灌注量，以满足机体基本代谢的需求。 MAP=SVRCO 血压控制标准：控制SBP80mmHg, 或MAP5065mmHg, 或以降低基础血压的30为标准。 要观察术野渗血情况。 要掌握降压时间。,40,施行控制性降压的基本原则,注意体位对局部血压的影响 尽量使手术野位于最高位置 充分利用下肢位置的调节对血压的影响 俯卧或侧卧位可使CO降低，是控制性降压的风险体位。 监测：ECG, SpO2, 尿量，ABP. CVP, HC
17、T, 体温，血气分析。,41,控制性降压的方法,血管扩张药降压 硝普钠 硝酸甘油 三磷酸腺苷 吸入麻醉药降压,42,控制性降压,适应证 禁忌证：严重高血压、冠心病 并发症 全麻后苏醒延迟 反应性出血 术后视觉模糊，甚至失明 急性肾衰 血栓形成,43,全身低温,也称低温麻醉，是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持和延缓机体细胞活力，以适应治疗和手术的需要。 浅低温：36 34 中低温：34 26 深低温：26 ,44,全身低温适应证,深低温：常与体外循环配合行复杂心内手术 中低温：短小心内手术、大血管手术 浅低温：脑复苏、神经外科手术、难以控制的高热,45,全身低温对生理的影响,
18、当外界温度开始降低时，机体为保持恒温而发生应激反应，以交感兴奋为主。 当外界温度持续保持在低水平时，机体体温才逐渐降低。各器官代谢率下降，氧耗量减少。 降温越深耐受循环中断的时间越长 最易发生室颤的体温为2624,46,常用的降温方法,浅低温：体表降温法 冰水浸浴，冰袋降温，变温毯 中低温和深低温 在全身麻醉下进行 应用体外循环方法 给予相应监测,47,思考题,1 什么是麻醉？ 2 麻醉学的范畴？ 3 简述临床麻醉方法分类。 4 ASA病情评估分级？ 5 围术期心脏风险评估的临床危险因素？ 6 麻醉前用药的目的？,48,全身麻醉何锡强 局麻、椎管内麻醉张伟 重症与复苏徐涛 麻醉监测与疼痛治疗林慧华,49,Thanks for your attention！,50,
