1、医院感染暴发报告及处置管理医院感染暴发报告及处置管理规范规范解读解读安徽省卫生厅卫生监督所 徐庆华 为贯彻落实医院感染管理办法，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定了医院感染暴发报告及处置管理规范。卫生部、国家中医药管理局于2009年7月20日以卫医政发200973号 发布医院感染暴发报告及处置管理规范，规范自2009年10月1日起施行。规范出台的背景 一、医院感染的早报告是感染控制的关键；二、医院报告法律意识淡薄，医院主动报告的很少；三、医院感染管理办法对报告的流程、内容、各方责任没有 规定
2、，操作性不强 院感暴发与传染病的处置原则相类似，强调“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”。因此，医院应该建立完善的内部制度，妥善预防和处理院感。规范亮点 亮点之一：报告范围增“疑似院感”规范第三条明确规定，医院感染暴发报告范围包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。与医院感染管理办法相比，对疑似医院感染暴发的报告是新增内容。规范亮点 医院感染暴发（hospital infection outbreak）是指在特定人群中短时间内医院感染的发生率超过基础水平的现象。2006年卫生部颁布的医院感染管理办法中规定，医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。规范亮
3、点 根据规范规定，疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。这些病例虽然尚未经过病原学检测，但有可能是医院感染暴发。规范亮点 之所以将疑似情形纳入报告范围，是因为一些医疗机构没有条件做病原学监测，无法达到以往规定中“医院感染暴发”定义的标准，但遗漏掉这些疑似病例的报告，则有可能造成感染的蔓延。这条新规定也有利于医疗机构早期判断医院感染暴发端倪，从而采取相应措施。规范亮点 亮点之二：明确了逐级报告责任 之前的医院感染管理办法对每级机构向上级报告的时间作出了规定，但对报告的流
4、程、内容、各方责任没有进行区分。目前大部分院感暴发的报告流程不十分明确，卫生部经常通过多种途径得到相关信息。规范规定的院感暴发“分级报告”原则，明确了医院和各级卫生行政部门的报告内容和承担的责任：医院要主动报告；县级卫生行政部门不承担确认责任；省级卫生行政部门要对“疑似院感”进行确认，确认院感暴发后，或进行处置，或继续上报卫生部。规范亮点规范第十条规定，医院需要报告的情形是：5例以上疑似医院感染暴发，3例以上医院感染暴发，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。规范亮点 省级卫生行
5、政部门接到报告后组织专家进行调查，确认后，应当于确认后，应当于24小时内上报至小时内上报至卫生部卫生部的情形是：5例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接导致患者死亡，由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。规范亮点 中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。规范亮点 规范第十四条对省级卫生行政部门上报内容的规定是新增的。省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感
6、染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。规范亮点 按照“突发公共卫生事件”报告的情形（第十三条）：（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。规范亮点 报告的时限、形式、内容依据国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行版）：在2小时内向所在地县级卫生
7、行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。规范亮点 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。规范亮点 亮点之三：进一步明确职责 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制；明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发；应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关
8、部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。规范亮点 县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。规范亮点 卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。规范亮点 亮点之四：进一步强调了暴发的处置和管理 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。规范亮点 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，
9、应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。规范亮点 县级及以上地方卫生行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持。卫生部接到报告后，可以根据实际需要组织有关专家提供技术支持，降低医院感染对患者的危害。规范亮点 省级卫生、中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心，开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置工作的质量管理。各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。如何贯彻执行规范 一、制定配套
10、文件和制度 县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。医疗机构制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案。如何贯彻执行规范 二、进一步明确职责 医疗机构、疾病预防控制机构、卫生行政部门职责的界定 医疗机构内部的职责界定如何贯彻执行规范 三、依据规范开展质量管理 各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。如何贯彻执行规范 四、开展培训，强化报告意识，提高处置能力。适用的法律、法规 常见违法行为：1、未建立或不落实医院
11、感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案。2、医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报。适用的法律、法规 医院感染管理办法第三十三条：医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；适用的法律、法规 医院感染管理办法第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直
12、接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。适用的法律、法规 医院感染管理办法第三十五条：医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。适用的法律、法规 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法法 第三十八条：第三十八条：医疗机构有下列行为之一的，由县级医疗机构有下列行为之一的，由县级以上地方卫生行政部门责
13、令改正、通报批评、给予警告；以上地方卫生行政部门责令改正、通报批评、给予警告；情节严重的，会同有关部门对主要负责人、负有责任的主情节严重的，会同有关部门对主要负责人、负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予降级、撤职的行政处分；管人员和其他责任人员依法给予降级、撤职的行政处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果，构成犯罪的，依据刑法追究刑事责任：危害后果，构成犯罪的，依据刑法追究刑事责任：（一）未建立传染病疫情报告制度的；（一）未建立传染病疫情报告制度的；（二）未指定相关部门和人员负责传染病疫情报告管理工（二）未指定相关
14、部门和人员负责传染病疫情报告管理工作的；作的；（三）瞒报、缓报、谎报发现的传染病病人、病原携带者、（三）瞒报、缓报、谎报发现的传染病病人、病原携带者、疑似病人的。疑似病人的。适用的法律、法规 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法管理办法 第四十条：第四十条：执行职务的医疗卫生人员执行职务的医疗卫生人员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，由县级以上卫瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，由县级以上卫生行政部门给予警告，情节严重的，责令暂停六生行政部门给予警告，情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动，或者吊销其执业证个月以上一年以下执业活动，或者吊销其
15、执业证书。书。责任报告单位和事件发生单位瞒报、缓报、谎报责任报告单位和事件发生单位瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，对其主要领导、主管人员和直接责任人疫情的，对其主要领导、主管人员和直接责任人由其单位或上级主管机关给予行政处分，造成疫由其单位或上级主管机关给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。究其刑事责任。适用的法律、法规 执业医师法第三十七条：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门 给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究 刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
