1、1 第十三章第十三章 头头 痛痛 吉林大学二院神经内科吉林大学二院神经内科 于挺敏于挺敏22004年国际头痛委员会将头痛分为年国际头痛委员会将头痛分为14类类继发性头痛继发性头痛 头和头和/或颈部外伤所致的头痛或颈部外伤所致的头痛 头和头和/或颈部血管疾患所致的头痛或颈部血管疾患所致的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛非血管性颅内疾病引起的头痛 某些或某种物质戒断所致的头痛某些或某种物质戒断所致的头痛 感染所致的头痛感染所致的头痛 代谢疾病所致的头痛代谢疾病所致的头痛 头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部构造疾患牙齿、口腔或其他头面部构造疾患 所致的
2、头痛所致的头痛 精神疾患所致的头痛精神疾患所致的头痛 脑神经痛和与中枢性疾患有关头痛脑神经痛和与中枢性疾患有关头痛 其他类头痛其他类头痛 诊断思路诊断思路头痛诊断的本卷须知头痛诊断的本卷须知G头痛的起病急缓：突发、急性、慢性进展性头痛的起病急缓：突发、急性、慢性进展性G头痛的部位：单侧、双侧、全头，额部、枕部头痛的部位：单侧、双侧、全头，额部、枕部G头痛的性质：搏动性、针刺或电击样、钝痛、紧箍样头痛的性质：搏动性、针刺或电击样、钝痛、紧箍样G头痛的伴随病症：恶心呕吐、发热、肢瘫或抽搐头痛的伴随病症：恶心呕吐、发热、肢瘫或抽搐G头痛的诱因及缓解因素：体位、饮食种类、进食动作、精头痛的诱因及缓解因
3、素：体位、饮食种类、进食动作、精神紧张、某些药物神紧张、某些药物G全面体检全面体检:体温、血压、心率、脑膜刺激征、锥体束征、眼体温、血压、心率、脑膜刺激征、锥体束征、眼压、鼻窦压、鼻窦G辅助检查：鼻窦辅助检查：鼻窦CT、头部、头部CT或或MRI、腰穿、腰穿5第二节第二节 偏头痛偏头痛migraine)migraine)病因及诱因病因及诱因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防6偏头痛偏头痛migraine 1.是一组慢性、是一组慢性、发作性的头痛疾患，发作性的头痛疾患，发作间歇发作间歇期正常。期正常。2.主要表现为主要表现为一侧或双侧头胀痛一侧
4、或双侧头胀痛或跳痛，常伴恶心或跳痛，常伴恶心和和/或呕吐、畏光、或呕吐、畏光、畏声，少数病例发畏声，少数病例发作前有视觉、感觉作前有视觉、感觉和运动障碍等先兆，和运动障碍等先兆，3.可有家族史。可有家族史。4.女性患者多女性患者多于男性。于男性。7中国：中国：9.3%中国中国9.3%8偏头痛 定义定义 病因及诱因病因及诱因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防985%85%的患者存在诱因，常为多重诱因的患者存在诱因，常为多重诱因遗传因素：遗传因素：50%-80%50%-80%病人有阳性家族史。病人有阳性家族史。内分泌因素：中青年女性发病多，月经
5、期或前后为内分泌因素：中青年女性发病多，月经期或前后为 高发期，女性妊娠期发作暂停高发期，女性妊娠期发作暂停 偏头痛的病因及诱因偏头痛的病因及诱因病因不清：病因不清：环境因素和遗传因素相互作用的多基因、多因素疾病环境因素和遗传因素相互作用的多基因、多因素疾病10偏头痛的病因及诱因偏头痛的病因及诱因天气天气饮食饮食吸烟吸烟高原高原酒精酒精某些药物某些药物亮光亮光11偏头痛的病因及诱因偏头痛的病因及诱因月经月经未进食未进食 熬熬 夜夜睡眠过多睡眠过多12偏头痛的病因及诱因偏头痛的病因及诱因焦虑焦虑生气生气抑郁抑郁恐惧恐惧13偏头痛 病因及诱因病因及诱因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断及鉴
6、别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防14血管源学说血管源学说诱发因素诱发因素1-血管收缩血管收缩2-血管扩张血管扩张3-血管壁无菌性炎症血管壁无菌性炎症4-颅肌、颈肌收缩颅肌、颈肌收缩先兆症状先兆症状搏动性头痛搏动性头痛持续性头痛持续性头痛收缩性头痛收缩性头痛目前经影像学等检目前经影像学等检查证实，血管扩张查证实，血管扩张只是偏头痛发生中只是偏头痛发生中的伴随现象，并非的伴随现象，并非必要条件必要条件15皮层扩散性抑制学说皮层扩散性抑制学说皮层扩散性抑制皮层扩散性抑制（cortical spreading depression，CSD）刺激脊椎动物的大脑皮层后产生电活动抑制带，此抑制刺激
7、脊椎动物的大脑皮层后产生电活动抑制带，此抑制带以带以2-5mm/min的速度缓慢向邻近皮质移动的速度缓慢向邻近皮质移动脑血流量发生改变：血管先充血后血流量减少脑血流量发生改变：血管先充血后血流量减少16血流量减低区域随血流量减低区域随CSDCSD向前扩大向前扩大到达感觉区时到达感觉区时出现感觉异常出现感觉异常一般不超过中央一般不超过中央沟或在其前消失沟或在其前消失向底面延伸，在感受痛向底面延伸，在感受痛觉三叉神经分支区引起觉三叉神经分支区引起神经功能障碍及头痛神经功能障碍及头痛17疼痛疼痛三叉神经血管学说三叉神经血管学说18偏头痛 病因及诱因病因及诱因 发病机制发病机制 临床表现临床表现及诊断
8、及诊断 治疗及预防治疗及预防偏头痛的分类偏头痛的分类ICHD-II，20041.1无先兆性偏头痛无先兆性偏头痛1.2有先兆性偏头痛有先兆性偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期综合征常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1.4视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 1.5偏头痛并发症偏头痛并发症1.6很可能的偏头痛很可能的偏头痛 20偏头痛的临床表现及诊断偏头痛的临床表现及诊断流行病学：中国患病率为流行病学：中国患病率为9.3%9.3%，儿童、青中年发病，儿童、青中年发病，2/3 2/3为女性；为女性；家族史：常有；家族史：常有；头痛特点：反复发作的单侧或双侧搏动样头痛；头痛特点：反复发作的单侧或双侧搏动样头痛
9、；伴随病症：可伴恶心、呕吐、畏光、畏声；伴随病症：可伴恶心、呕吐、畏光、畏声；持续时间及频度：每次发作持续持续时间及频度：每次发作持续4-724-72小时，发作频度不小时，发作频度不等；等；诱发因素：情绪改变、睡眠、饮食、月经、药物等；诱发因素：情绪改变、睡眠、饮食、月经、药物等；加重及缓解因素：活动可加重，睡眠可缓解。加重及缓解因素：活动可加重，睡眠可缓解。21无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准头痛发作持续头痛发作持续4-724-72小时小时(未治疗或治疗不成功未治疗或治疗不成功)在头痛期间至少具备以下中的在头痛期间至少具备以下中的1 1条条恶心和恶心和/或呕吐或呕吐畏光和畏声畏光
10、和畏声至少至少5 5次发作符合次发作符合 124头痛至少具备以下特点中的头痛至少具备以下特点中的2 2条条单侧性单侧性搏动性搏动性疼痛程度为中到重度疼痛程度为中到重度日常体力活动可以加剧日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活或造成避免日常体力活动（如散布或爬楼梯）动（如散布或爬楼梯）3不归因于其他疾患不归因于其他疾患5无先兆偏头痛诊断本卷须知无先兆偏头痛诊断本卷须知患者在偏头痛发作期间入睡并且睡醒后偏头患者在偏头痛发作期间入睡并且睡醒后偏头 痛消失，偏头痛发作持续时间是从患者发作痛消失，偏头痛发作持续时间是从患者发作 到醒来的时间；到醒来的时间；儿童发作时间为儿童发作时间为1-721-72小
11、时；小时；儿童时发病通常为双侧疼痛，青春期后期或儿童时发病通常为双侧疼痛，青春期后期或 成年人早期发病常为单侧疼痛；成年人早期发病常为单侧疼痛；偏头痛头痛通常位于额颞部，无论单侧或双偏头痛头痛通常位于额颞部，无论单侧或双 侧枕部头痛在儿童均少见，诊断时应当小心，侧枕部头痛在儿童均少见，诊断时应当小心，因为许多病例是由构造性损害引起；因为许多病例是由构造性损害引起；儿童的畏光和畏声可以通过他们的行为来推儿童的畏光和畏声可以通过他们的行为来推 测判断测判断 有先兆偏头痛典型偏头痛有先兆偏头痛典型偏头痛典型先兆伴偏头痛性头痛典型先兆伴偏头痛性头痛典型先兆伴非偏头痛样头痛典型先兆伴非偏头痛样头痛典型先
12、兆不伴头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫型偏头痛家族性偏瘫型偏头痛散发性偏瘫型偏头痛散发性偏瘫型偏头痛基底型偏头痛基底型偏头痛先兆偏头痛的先兆先兆偏头痛的先兆有先兆偏头痛有先兆偏头痛先兆先兆:是一种逐渐发展的可逆性局灶的神经症状，是一种逐渐发展的可逆性局灶的神经症状，出现在偏头痛发作之前或头痛发作时，出现在偏头痛发作之前或头痛发作时，持续时间通常在持续时间通常在5-20min以上，少于以上，少于60min；包括视觉先兆，感觉先兆和语言先兆。包括视觉先兆，感觉先兆和语言先兆。有先兆偏头痛的典型先兆有先兆偏头痛的典型先兆 先兆至少包括以下中的先兆至少包括以下中的1条，但是没有活动力弱：条，但是没有活动
13、力弱：1可完全恢复的视觉病症，包括阳性病症如点状、可完全恢复的视觉病症，包括阳性病症如点状、色斑或线形闪光幻觉和色斑或线形闪光幻觉和/或阴性病症如视野缺损或阴性病症如视野缺损；2可完全恢复的感觉病症，包括阳性病症如针刺感可完全恢复的感觉病症，包括阳性病症如针刺感 和和/或阴性病症如麻木；或阴性病症如麻木；3可完全恢复的言语困难。可完全恢复的言语困难。至少符合以下中的至少符合以下中的2条：条：双侧视觉病症和或单侧感觉病症；双侧视觉病症和或单侧感觉病症；至少个先兆病症逐渐开展时间至少个先兆病症逐渐开展时间分钟和或不同的分钟和或不同的 先兆病症接连出现先兆病症接连出现分钟；分钟；每个病症每个病症分钟
14、并且分钟并且分钟，在先兆期或先兆病症分钟，在先兆期或先兆病症随后分钟之内出现或不出现头痛。随后分钟之内出现或不出现头痛。常见视觉先兆举例常见视觉先兆举例先兆偏头痛的临床特点先兆偏头痛的临床特点有先兆偏头痛的头痛有先兆偏头痛的头痛通常在先兆病症之后或期间开场出现头痛，通常在先兆病症之后或期间开场出现头痛，具有无先兆偏头痛的特点具有无先兆偏头痛的特点;少数情况下只有少数情况下只有先兆，缺乏偏头痛特点，先兆，缺乏偏头痛特点，甚至无头痛出现甚至无头痛出现。281.1.至少至少2 2次发作符合标准次发作符合标准2 24 42.2.先兆至少包括以下中的先兆至少包括以下中的1 1条，但是没有活动力弱：条，但
15、是没有活动力弱：可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪 光幻觉）和光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）；或阴性症状（如视野缺损）；可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症或阴性症 状（如麻木）；状（如麻木）；可完全恢复的言语困难可完全恢复的言语困难3.3.至少符合以下中的至少符合以下中的2 2条：条：双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；或单侧感觉症状；至少至少1 1个先兆症状逐渐发展时间个先兆症状逐渐发展时间55分钟和分钟和/或不同的先兆症状接连
16、或不同的先兆症状接连 出现出现55分钟；分钟；每个症状每个症状55分钟并且分钟并且6060分钟；分钟；4.4.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后6060分钟之内出现符合无先兆偏头痛分钟之内出现符合无先兆偏头痛2 24 4标准标准 的头痛的头痛5.5.不归因于其他疾患不归因于其他疾患先兆偏头痛性头痛的诊断标准先兆偏头痛性头痛的诊断标准偏头痛的鉴别诊断偏头痛的鉴别诊断 蛛网膜下腔出血：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，蛛网膜下腔出血：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，可伴有短暂性的意识障碍或癫痫发作。常有脑膜刺激征，睡可伴有短暂性的意识障碍或癫痫发作。常有脑膜刺激征，睡眠不缓解是鉴别
17、要点，头部眠不缓解是鉴别要点，头部CT或腰穿检查支持出血诊断。或腰穿检查支持出血诊断。高血压脑病：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别高血压脑病：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别患者有不同程度的意识障碍或抽搐，测血压有助于鉴别。患者有不同程度的意识障碍或抽搐，测血压有助于鉴别。低颅压或高颅压性头痛：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、低颅压或高颅压性头痛：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，直立位时明显，卧位减轻或消失。头部呕吐，直立位时明显，卧位减轻或消失。头部CT或或MRI检查检查有助于鉴别诊断。有助于鉴别诊断。其他其他偏头痛的危害偏头痛的危害 偏头痛者发生卒中、亚临床脑白质病变、认
18、知下降的风偏头痛者发生卒中、亚临床脑白质病变、认知下降的风险增加，共患癫痫、抑郁及其他情感障碍性疾病明显增险增加，共患癫痫、抑郁及其他情感障碍性疾病明显增加。加。WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。四肢瘫痪和严重精神病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.举例举例:患者患者1212岁起病，预期寿命岁起病，预期寿命7878岁，每月发作岁，每月发作2 2次，每次持续次，每次持续2 2天，天，影响工作和学习，相当于每年丧失影响工作和学习，相当于每年丧失4848天。
19、如果到天。如果到6262岁基本停止岁基本停止发作，则总共丧失发作，则总共丧失6.76.7年；如终身发作，则共丧失年；如终身发作，则共丧失8.88.8年。年。一般一般ADAD患者的病程也就患者的病程也就8 8年年吉林大学白求恩第二医院吉林大学白求恩第二医院偏头痛的治疗偏头痛的治疗1.发作期发作期 1)一般止痛药。一般止痛药。2)曲普坦类药物是目前在发作期使用并能有效中止偏曲普坦类药物是目前在发作期使用并能有效中止偏 头痛发作的特异性药物。头痛发作的特异性药物。物理方法如冰袋疗法，按压头痛处及对症治疗。物理方法如冰袋疗法，按压头痛处及对症治疗。2.间期：间期：1防止诱因防止诱因 2预防用药：用于每
20、月发作预防用药：用于每月发作2-3次以上者，有效疗程不应少于次以上者，有效疗程不应少于6个个月。月。常用：常用：心得安，氟桂利嗪，加巴喷丁，丙戊酸，阿米替林，托心得安，氟桂利嗪，加巴喷丁，丙戊酸，阿米替林，托吡酯。吡酯。原则：原则：发作期：发作期：止痛；止痛；间期：预防发作。间期：预防发作。32第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛病因不明确，与精神因素癔病性格及头颈部病因不明确，与精神因素癔病性格及头颈部肌肉紧张有关。肌肉紧张有关。为缓慢起病，渐加重的全头部非搏动性持续性闷为缓慢起病，渐加重的全头部非搏动性持续性闷痛，程度多不严重，为禁锢样头痛或压迫感、钝痛，程度多不严重，为禁锢样头痛或压迫感、
21、钝痛等，无呕吐或同时畏光、畏声，无畏动。常伴痛等，无呕吐或同时畏光、畏声，无畏动。常伴焦虑、抑郁、失眠。焦虑、抑郁、失眠。治疗可用一般止痛剂，焦虑明显可用阿普唑伦，治疗可用一般止痛剂，焦虑明显可用阿普唑伦，预防可用抗抑郁制剂，加强精神、心理治疗。预防可用抗抑郁制剂，加强精神、心理治疗。33第四节第四节 丛集性头痛丛集性头痛病因不明，发作与血中组织胺增高有关。病因不明，发作与血中组织胺增高有关。以男性多发，多在每天固定时间发作，每次持续以男性多发，多在每天固定时间发作，每次持续15-180分分钟，一般不超过钟，一般不超过2小时，发作期隔日小时，发作期隔日1次至每日次至每日8次，可连次，可连续发作
22、续发作10余日余日2-3月，经数周至数年缓解期后再发。月，经数周至数年缓解期后再发。发作多为单侧，眼眶部明显，剧烈难忍，常伴痛侧眼流泪、发作多为单侧，眼眶部明显，剧烈难忍，常伴痛侧眼流泪、结膜充血，眼睑下垂，流涕、幻觉，行为狂暴，有自杀趋结膜充血，眼睑下垂，流涕、幻觉，行为狂暴，有自杀趋向。向。饮酒、精神紧张、硝酸甘油可诱发。饮酒、精神紧张、硝酸甘油可诱发。治疗：发作时吸纯氧治疗：发作时吸纯氧8-10L/min,持续持续10分钟左右、舒马曲分钟左右、舒马曲坦，预防发作可用强的松坦，预防发作可用强的松40-80mg/d，48小时无效应停小时无效应停药药复习要点复习要点1.无先兆偏头痛的诊断要点2.先兆偏头痛的诊断要点3.偏头痛发作期、缓解期治疗的原那么和主要药物
