1、ARDS机械通气哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科曹延会ARDS定义 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS 定义的变迁3AshbaughAshbaugh 等首次提出等首次提出ARDSARDS定义定义AECCAECC ARDSARDS定义定义Delphi ARDSDelphi ARDS定义定义Berlin ARDSBerlin ARDS定义定义1967年ARDS定义 严重呼吸困难、呼吸急促严重呼吸困难、呼吸急促;顽固性低氧血症，吸氧不能纠正顽固性低氧血症，吸氧不能纠正;肺顺应性下降肺顺应性下降;胸片示弥漫性肺泡浸润影胸片示弥
2、漫性肺泡浸润影;尸检时肺部充血、不张，间质及肺泡出血及水肿，尸检时肺部充血、不张，间质及肺泡出血及水肿，肺透明膜形成。肺透明膜形成。无确切数值，临床难以诊断无确切数值，临床难以诊断41994年AECC的ARDS定义 急性发作的低氧血症急性发作的低氧血症;氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）200mmHg200mmHg，与，与PEEPPEEP水平无水平无关关;胸片后前位示双肺的浸润性病变胸片后前位示双肺的浸润性病变;肺动脉嵌楔压肺动脉嵌楔压18mmHg18mmHg，没有左房高压的表现没有左房高压的表现;ALIALI：氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO
3、2 2）300mmHg300mmHg，与，与PEEP PEEP 水平无关。水平无关。被广泛接受被广泛接受5AECC-ARDS定义的局限性 缺乏缺乏“急性急性”的具体界定；的具体界定；容易混淆容易混淆ALIALI和和ARDSARDS的概念；的概念；PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化，可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化，特别是特别是PEEPPEEP。常与实际不一致；常与实际不一致；阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能不一致不一致；ARDSARDS患者可因高胸膜腔内压或快速的液体复
4、苏而使患者可因高胸膜腔内压或快速的液体复苏而使PAWPPAWP增增加加；PAWPPAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性；性；定义中没有列入危险因素。定义中没有列入危险因素。62005年Delphi的ARDS定义 1.1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素；高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素；2.2.急性起病：发病时间急性起病：发病时间7222个区间；个区间；5.5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断）（可通过肺动脉导管或超声判断）6.6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应
5、性肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH50ml/cmH2 2O O （镇静状态，（镇静状态，VtVt 8ml/kg 8ml/kg，PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O）不利于早期发现不利于早期发现P/F 200-300P/F 200-300的的ALIALI患者患者72012年柏林的ARDS定义 ARDSARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的这一临床综
6、合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血。化，肺透明膜形成和肺泡出血。82012年柏林的ARDS定义 危险因素危险因素肺炎肺炎肺外脓毒症肺外脓毒症胃内容物的吸入胃内容物的吸入大面积创伤大面积创伤肺挫裂伤肺挫裂伤胰腺炎胰腺炎吸入引起的损伤吸入引起的损伤严重烧伤严重烧伤非心源性休克非心源性休克药物过量药物
7、过量大量输液或输液相关的大量输液或输液相关的急性肺损伤急性肺损伤肺血管炎肺血管炎溺水溺水92012年柏林的ARDS定义10时时 程程临床发病或呼吸症状新发或加重后临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内周内胸部影像胸部影像学学a双肺透光度减弱双肺透光度减弱不能完全用渗出、小叶不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节肺塌陷或结节解释解释水肿原因水肿原因呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超负荷来完全解释。如果呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超负荷来完全解释。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估不存在危险因素，则需要进行客观评估(如超声心动图如超声心动图)以以排除流体静力型水肿。排除流体静力型水肿。氧合氧合b轻度轻度
8、200mmHgPaO2/FiO2300mmHg且且PEEP或或CPAP5 cmH2OC中度中度100mmHg400（at FIO2 100%）或）或 PaO2+PaCO2 400 PaO2/FiO2 降低降低5%CT46肺复张的影响因素 肺复张的方法肺复张的方法(手段手段,压力压力,时间时间,次数次数)原发病原发病(pul vs non-pul)(pul vs non-pul)与病理特征：与病理特征：肺外源性肺外源性ARDSARDS优于肺源性优于肺源性ARDSARDS ARDSARDS病程：早期优于晚期病程：早期优于晚期 肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀(VILI)(VILI)与循环干扰与循环干扰47
9、PEEP的选择 PEEP对ARDS肺组织的影响48PEEP的选择 ARDS最佳最佳PEEP：能：能防止肺泡塌陷的最低防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP的选择方法目前仍存在争议。的选择方法目前仍存在争议。荟萃分析显示：荟萃分析显示：PEEP12cmHPEEP12cmH2 2O O、尤其是、尤其是16cmH16cmH2 2O O时明显改善生存率。时明显改善生存率。49PEEP的选择 以静态以静态P-VP-V曲线曲线低位转折点压力低位转折点压力+2cmH+2cmH2 2O O作为作为PEEPPEEP，结果与常规通气相比结果与常规通气相比ARDSARDS患者的病死率明显降低。
10、患者的病死率明显降低。但静态但静态P-VP-V曲线的描记曲线的描记有特殊要求有特殊要求。50PEEP的选择的选择等于或稍高于等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或或1015cmH2O)PEEP的选择 肺复张之后最初将肺复张之后最初将PEEPPEEP设置为设置为1010 cmH cmH2 2O O 然后将然后将FiOFiO2 2减小到最低水平，维持减小到最低水平，维持SpOSpO2 2 90 95%90 95%每每20302030分钟降低分钟降低PEEP 2 cmHPEEP 2 cmH2 2O O，直至患者，直至患者SpOSpO2 2下降下降 氧合下降前的氧合下降前的PEEP
11、PEEP水平水平防止大部分肺泡塌陷的防止大部分肺泡塌陷的PEEPPEEP 一旦确认一旦确认,则需重复肺复张操作则需重复肺复张操作,然后把然后把PEEPPEEP和和FiOFiO2 2重新重新设置在上述水平设置在上述水平 对于多数对于多数ARDSARDS患者患者,PEEP,PEEP介于介于8 8 1515 cmH cmH2 2O O之间之间52PEEP的选择 将将PEEP从不必要的高水平逐渐降低，不要将从不必要的高水平逐渐降低，不要将PEEP由低水平增加到高水平。由低水平增加到高水平。降低降低PEEP之前应当首先降低之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌以避免肺泡塌陷陷 一般情况下，一般情况下，F
12、iO2应当减低到应当减低到49分的患者可降低病分的患者可降低病死率。死率。推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。69俯卧位通气 改善胸膜腔压力梯度 改善顺应性胸壁 促进分泌物的清除70俯卧位通气 实施困难71镇静选择 合理的镇静需要预设镇静方案，包括镇痛实施、合理的镇静需要预设镇静方案，包括镇痛实施、镇静药物选择、镇静评分、镇静目标等；镇静药物选择、镇静评分、镇静目标等；维持浅镇静水平能够改善机械通气患者的临床结维持浅镇静水平能够改善机械通气患者的临床结局（如缩短机械通气时
13、间和局（如缩短机械通气时间和ICUICU滞留时间）；滞留时间）；必要时可以实行深镇静方案，如必要时可以实行深镇静方案，如重度重度ARDS、严、严重缺氧、实施重缺氧、实施特殊的通气模式或治疗时。特殊的通气模式或治疗时。ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。患者应尽量避免使用肌松药物。721.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit.Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263
14、-306.总结ARDS的治疗流程7373 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中水平 PEEP损伤程度损伤程度高水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气俯卧位通气体外清除CO2体外膜肺干预强度干预强度PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数小结小结 ARDS是一种以是一种以急性低氧呼吸衰竭急性低氧呼吸衰竭为特征的为特征的窘迫综合症窘迫综合症 肺源性肺源性因素和因素和肺外源性肺外源性因素因素 毛细血管渗漏毛细血管渗漏、炎症反应、间质水肿、增、炎症反应、间质水肿、增生、纤维化、肺泡损伤生、纤维化、肺泡损伤 FRC减少、肺顺应性降低、减少、肺顺应性降低、肺泡陷闭肺泡陷闭 无创通气、有创通气（无创通气、有创通气（肺保护通气策略肺保护通气策略）
