1、 山东力明科技职业学院1.山东力明科技职业学院2.什么叫一个正常的月经？月经是指子宫内膜在性激素的调解下发生周期性的脱落和出血，是女性生殖功能成熟的标志之一。月经周期为2135天；经期是27天；月经量是2060ml。凡不符合时间和出血量的都称为异常子宫出血。3.下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢轴轴月经是怎样形成的？4.正常的月经怎样形成？正常月经是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。5.6.学习目标掌握：1功血的诊断及鉴别诊断要点。2功血的治疗原则与治疗措施。熟悉：1功血的临床类型，及其临床表现和特征。了解：1功血的主要原因、病理生理。2无排卵性功能失调性子
2、宫出血的子宫内膜病理改变。3排卵性月经失调（黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落）发病机制、病理特点。重点难点重点：功血的治疗原则与治疗措施。难点：功血的诊断及鉴别诊断要点。7.功能失调性子宫出血 简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功能失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为无排卵性和排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。8.病因【一、无排卵性功血】青春期，尚未建立稳定的周期性调节，不能正常排卵。围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，易发生无排卵性功血。无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的。分为：1.雌激素撤退出血 2.雌激素突破出血。诱因诱因v过度劳累
3、过度劳累v精神过度紧张精神过度紧张v恐惧恐惧v忧伤忧伤v环境改变环境改变v气候骤变气候骤变9.低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度10.二、有排卵性功血 排卵性月经失调较少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型。（一)黄体功能不足 （二）黄体萎缩不全11.子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrial h
4、yperplasia）（1）单纯型增生（simple hyperplasia）（2）复杂型增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）12.子宫内膜单纯型增生腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，瑞士干酪样外观13.子宫内膜复杂型增生14.子宫内膜不典型增生恶变率高15.子宫内膜增生症 增生期子宫内膜 （proliferative phase endometrium）萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）16.有排卵性功血（一)黄体功能不足 病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。基础体温双相型，但排卵后体温
5、上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9-10日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。17.（一)黄体功能不足 月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。18.有排卵性功血（二）黄体萎缩不全 在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。【病理】正常月经期第2-3日时，分泌期内膜已全部脱落。但在黄体萎缩不全时，于月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的内膜。19.临床表现 无排卵性功血 症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。20.排卵性功血（一)
6、黄体功能不足【临床表现】月经周期缩短，因此月经频发。黄体期缩短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早期流产。（二）黄体萎缩不全【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。基础体温双相型(黄体萎缩不全)21.1 1病史 异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病22.2体格检查 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变23.目的是排除器质性病变1.诊断性刮宫 具有诊断、鉴别诊断和治疗的目的。辅助检查24.诊刮时间 月经来潮前或 月经来潮6小时内 检查
7、结果 子宫内膜病检见增生期变化或增生过长，而无分泌期变化。无排卵性功血诊刮术诊刮术诊断性刮宫25.诊刮时间诊刮时间同无排卵性功血 检查结果子宫内膜显示分泌反应不良。有排卵性功血诊刮术诊刮术黄体功能不足 26.诊刮时间月经第五天诊刮 检查结果见增生期与分泌期内膜并存子宫内膜不规则脱落 有排卵性功血诊刮术诊刮术27.2 2.基础体温（BBTBBT）测定 无排卵功血者BBTBBT呈单相型 黄体功能不足者BBTBBT呈双相型，体温上升缓慢，黄体期短，约为1010天左右 子宫内膜脱落不全者BBTBBT呈双相型，但下降缓慢 28.基础体温（BBT）测定 无排卵功血者BBT呈单相型，月经周期中无高温相。单相
8、型基础体温单相型基础体温29.基础体温（BBT）测定黄体功能不足者BBT呈双相型，体温上升缓慢，黄体期短，约为10天左右 30.基础体温（BBT）测定子宫内膜脱落不全者BBT呈双相型，但下降缓慢。31.3 宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片检查，了解有无排卵及体内雌-孕激素水平。还可作血常规检查，了解有无贫血及其程度。还有垂体兴奋试验，染色体核 型分析等。4.激素测定 测雌、孕激素以了解卵巢功能；测FSH、LH以了解垂体的功能。5宫腔镜检查 宫腔镜下可见子宫内膜增厚，表面平滑，但有充血，也可见不增厚，同时了解宫腔有无粘连。尤其在宫腔镜直视下选择病区进行活检，诊断价值高。32.【功血的治疗】1.一般
9、治疗 加强营养，流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。2.药物治疗 3.手术治疗 青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗;围绝经期妇女止血、调整周期、减少经量为原则。33.(1)止血 刮宫术 既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规分段刮宫。对青春期功血刮宫应持慎重态度。性激素治疗 1)雌激素:大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，修复创面而止血。血色素很低时应用。2)孕激素:孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。3)雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫血管
10、张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。4)联合用药:联合用药的止血效果优于单一药物。34.性激素用药注意：说明规范性治疗的重要性忌漏服或停服药物减量原则 止血后上开始减量以后，每3 3日减量一次，每次减量不得超过原用量的1/31/3。维持量服药时间 按停药后发生撤退出血的时间，与病人上一次行经时间相同考虑。口服大剂量雌激素，可有恶心、呕吐等不良反应，应指导病人于饭后，睡前服用效果较好。35.(2)调整月经周期 意义：使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，直接作用于生殖器官，使子宫内膜按
11、预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。36.方法：1)雌、孕激素序贯疗法:即人工周期 模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜周期性脱落。适用于青春期功血。2）雌、孕激素合并应用:适用于育龄期功血。复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。37.38.雌激素20 天孕激素10天 人 工 周 期 疗 法39.(3)促进排卵 氯米芬（克罗米酚）:适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100200mg
12、/d。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。排卵率为80，妊娠率仅其半数。40.3.手术治疗 诊断性刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。子宫切除术 适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。子宫内膜去除术 通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。41.有排卵性功血（1）黄体功能不全：1）补充黄体酮2）促进黄体发育（2）子宫内膜不规则脱落1）孕激素2）绒促性素42.学习目标掌握：闭经的概念、常用的诊断方法。熟悉：不同原因闭经的处理原则。了解：闭经病因分类及发
13、病机理。重点难点重点：闭经的病因和治疗。难点：闭经病变部位的确定。43.一、定义 闭经是妇科疾病中的一种症状，而不是疾病称。原发性闭经 凡年满18岁或第二性征发育成熟二年以上 仍未行经者称。继发性闭经 以往曾建立正常月经，以后因某种病理性 原因致月经停止6个月以上者称，多由获 得性疾病引起，较易治疗。闭经44.生理性闭经时指青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经后的月经不来潮，在此不讨论。按年龄分原发性闭经 继发性闭经按原因分生理性闭经 病理性闭经 分类分类45.依据部位 下丘脑性闭经 垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经分类46.分 类促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落（hypergoadotrop
14、ic hypogonadism）FSH30 IU/L 病变在卵巢低促性腺激素性腺功能低落 (hypogoadotropic hypogonadism)FSH or LH 5 IU/L 病变在中枢（下丘脑或垂体）47.分 类 严重程度度闭经 卵巢具有分泌雌激素功能 有一定雌激素水平 用P有撤退出血度闭经 卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止 雌激素水平低落 用P无撤退出血48.下丘脑性闭经:是最常见的一类闭经，以功能性原因为主 1)紧张应激:精神创伤、环境变化、紧张应激状态；盼子心切或畏惧妊娠等强烈的精神因素也可发生假孕性闭经。2)体重下降:中枢神经对体重急剧下降极为敏感，不论单纯性体重下降（指体重减轻
15、标准体重的15%-25%）或神经性厌食均可诱发闭经。3)过剧运动:初潮发生和月经的维持有赖于一定比例(17%-20%)的机体脂肪，若运动员肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。另外，运动剧增后GnRH 的释放受到抑制而引起闭经。4)药物:长期应用吩噻嗪衍生物(奋乃静、氯丙嗪)、利血平以及甾体类避孕药，偶尔也可出现闭经和异常乳汁分泌。49.垂体性闭经:1)垂体梗死:由于产后出血休克，垂体缺血坏死，导致促性腺激素分泌细胞、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素分泌细胞发生坏死。表现：闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可出现畏寒、嗜睡、低血压及基础代谢率降低。2)垂
16、体肿瘤:催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤。不同类型的肿瘤可出现不同症状，但都有闭经表现，这是因为肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。常见的催乳素肿瘤引起闭经溢乳综合征。50.卵巢性闭经 1)卵巢早衰:40岁前绝经者称卵巢早衰。表现为继发闭经，常伴更年期症状，具低雌激素及高促性腺激素特征。2)卵巢切除或组织破坏:双侧卵巢已切除或经放疗破坏卵巢组织，导致闭经。严重的卵巢炎也可破坏卵巢组织而闭经。3)卵巢功能性肿瘤:产生雄激素的睾丸母细胞瘤，由于过量的雄激素抑制下丘脑垂体-卵巢轴功能而闭经。分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤，因持续分泌雌激素抑制了排卵，使子宫内膜
17、增生过长而短暂闭经。4)多囊卵巢综合征:由于LH/FSH比率高于正常;雄激素产生过多，表现为闭经、不孕、多毛和肥胖，且双侧卵巢增大，持续无排卵51.子宫性闭经 1）Asherman阿谢曼综合征：子宫性闭经最常见的原因。人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有感染时，更易导致宫腔粘连或闭锁而闭经。2)子宫内膜炎:结核性子宫内膜炎时，子宫内膜遭受破坏易致闭经。3)子宫切除后或宫腔放射治疗后:手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。52.下生殖道先天发育异常造成经血排出受阻，致使经血潴留在阴道内或宫腔内如处女膜闭锁、阴道隔、阴道或宫颈管闭锁等。处女膜闭锁下生殖道性闭经53.诊断 病史
18、 体格检查 妇科检查 辅助检查54.黄体酮20mg/日，imX3天或安宫黄体酮10mg/日x5天阳性：子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌阴性：卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。孕酮撤退试验55.孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。阳性:患者子宫内膜正常，内源性雌激素不足致闭经阴性:子宫内膜缺陷或被破坏致闭经。此时可诊断为子宫性闭经孕雌激素序贯试验56.雌孕激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变
19、丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素。故需进一步检查垂体的功能促性腺激素试验（内分泌检查）57.妇检 诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查 子宫输卵管造影 宫腔镜检查子宫功能检查58.卵巢功能检查型超声监测从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。基础体温测定 帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。阴道脱落细胞检查观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。59.患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。垂体兴
20、奋试验60.1.孕激素试验孕激素试验阳性阳性出血出血子宫内膜正常，体内有子宫内膜正常，体内有一定水平雌激素含量一定水平雌激素含量阴性阴性2.雌、孕激素序贯试验雌、孕激素序贯试验阳性阳性出血出血子宫内膜正常，体内雌激素水平低下子宫内膜正常，体内雌激素水平低下阴性阴性3.血清血清FSH,LH水平测量水平测量高于正常值高于正常值子宫性闭经子宫性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经低于正常值低于正常值4.垂体兴奋试验垂体兴奋试验-GNRH刺激试验刺激试验LH升高升高下丘脑性闭经下丘脑性闭经LH无变化无变化垂体性闭经垂体性闭经61.方法：（1）戈那瑞林（LH-RH）100ug+生理盐水5ml，im，30秒内注完。（2）分别在注射前、注射后15、30、60、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后1545分钟释放的LH，较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好。闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体。62.治疗-一般治疗：神经内分泌调控，心理学治疗-病因治疗：器质性病变；内分泌紊乱-激素治疗63.适应症：机体激素不足或某种激素过多患者性激素替代治疗 雌激素替代：单纯少用 雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者 孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者促排卵：适用于有生育要求者溴隐亭：抑制垂体催乳素合成，促进排卵治疗-激素治疗64.
