1、第八章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases,妊娠合并心脏病,厦门大学附属中山医院 黄秀敏,学习目的,掌握妊娠合并心脏病的防治原则,妊娠期心力衰竭的早期诊断,熟悉妊娠期心脏病的诊断,了解与妊娠、分娩的影响,妊娠期心脏血管方面的变化,72h,前后负荷 右向左分流,妊娠期,前负荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,妊 娠 期,6w 3234w,心脏移位,血容量增加 30%45%,早 孕 排出量增加,晚 孕 心率增快,分 娩 期,宫缩,屏气,分娩后,腹压骤降,肺循环 阻力升高,外周循环 阻力升高,子宫血液回流 250-500ml/
2、宫缩,内脏血液 回流增加,子宫血液回流,回心血量增加,产褥期,子 宫 复 旧,组 液 织 回 间 流,回心血量 增 加,妊娠期心脏血管方面的变化,72h,前后负荷 右向左分流,妊娠期,前负荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,危险时期,32-34周,分娩期,产褥期,妊娠合并 心脏病的种类,心 围 肌 生 病 期,心 妊 脏 高 病 征,心 风 脏 湿 病 性,心 先 脏 天 病 性,占35%50%,心 肌 炎,先天性心脏病,根据左右两侧及大血管之间有无分流分类 左向右分流型（潜伏青紫型） 室间隔缺损VSD 房间隔缺损ASD 动脉导管未闭PDA 右向左分流型 法洛四联症TOF 大动脉错位
3、 艾森曼格综合征 无分流型 肺动脉狭窄PS 主动脉缩窄 马方综合征,先天性心脏病,紫 绀 型,非 紫 绀 型,合并肺动脉高压 第II产程 右 左分流 紫绀 心衰,母儿死亡率30%50% 不宜孕产,房缺 室缺 动脉导管未闭,ASD,发病率 是CHD的 常见类型 20-30% 自然闭合率 部分可能在1岁内闭合，1岁以后自然闭合的可能性极小,缺损面积2cm，建议先手术,VSD,发病率及自然闭合率 室间隔缺损是先天性心脏病中常见的类型， 膜部和肌部的室间隔缺损有自然闭合的可能，一般发生在5岁以下，尤其是1岁以内 干下型缺损无自然闭合的可能,VSD,病理解剖及分型 型 膜周部：最常见，位于室上嵴下方的膜
4、部或膜部周围以及三尖瓣隔瓣后 型 干下型：位于室上嵴上方的肺动脉或主动脉瓣下 型 肌肉部：位于肌部,VSD 种类,膜部缺损,干下型缺损,肌部缺损,风湿性心脏病,多联合瓣膜病变 重症可心衰死亡,占2/3-3/4 急性肺水肿 充血性心衰,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,主动脉狭窄,主动脉关闭不全,RA,RV,LA,LV,正常动态演示,VSD动态演示,3. 妊娠高血压疾病性心脏病,孕前无心血管疾病史 本次妊娠出现妊娠高血压疾病 晚孕、产时或产后10天内 以心肌损坏为特征心衰征候群 (以左心衰为主的全心衰 ),4.围生期心肌病,扩张型心肌病 心力衰竭 肺梗塞 死亡 心率失常,与妊娠分娩密切相关 妊娠晚期至
5、产后6月 再次妊娠可能复发,无心脏病史,个体差异大 病毒感染后1-3w 乏力 心悸 呼吸困难 心前区不适 心脏扩大 心率失常 与发热不相称的持续性心动过速 室早 房室传导阻滞等 病原学检查 心肌酶谱 血清抗体滴度升高,急性心肌炎控制良好 可密切监视下妊娠,5. 心肌炎,三、妊娠合并 心脏病对胎儿影响,心功能不良,药物毒性反应,遗传因素,异 常 结 局,室 缺 肥厚性心肌病,四、诊断,严重心率失常 心界扩大 结构异常,心功能异常征象 紫绀 杵状指 持续颈静脉怒张 舒张期或粗糙全收缩期杂音,孕前病史 心脏病 风湿热,1. 妊娠合并心脏病,2. 心脏病心功能分级,I 级 一般体力活动不受限 II级
6、一般体力活动稍受限 III级 一般体力活动显著受限或有心衰史 IV级 不能进行任何活动,每月要重新评估一次喔!,2. 心脏病心功能分级,A 级 无心血管病的客观依据 B级 客观检查表明属于轻度心血管病患者 C级 客观检查表明属于中度度心血管病患者D级 客观检查表明属于中度度心血管病患者,根据客观检查分级,心脏病变较轻 心功能I-II级 无心衰史及其它并发症,能否妊娠,心脏病变较重 心功能 III级 有心衰史或并发症 肺动脉高压 风湿热活动期 严重心律失常 右向左分流型先心病 细菌性心内膜炎 急性心肌炎 年龄大于35岁，病程较长者,不宜妊娠,3. 孕期早期心衰,轻微活动即胸闷 心悸 气短 休息
7、HR110bpm/分 R20次/min 夜间因胸闷而坐位呼吸 或窗口呼吸新鲜空气 持续性肺底少量湿罗音，咳嗽后不消失,五、防 治,孕前咨询,孕期管理,心力衰竭,死亡,缺氧 发绀,静脉肺栓塞,亚急性心内膜炎,妊娠期,分娩期,产褥期,1. 妊娠期,处理急性左心衰,终止妊娠,预防心衰,(1) 终止妊娠,12W 人流, 12W 钳刮或引产, 28W 妊娠或剖宫产,加强孕期管理 早期心衰 早期发现住院治疗 提前入院待产,(2) 预防心衰,休息 饮食 控制体重(10Kg/孕期),防治影响心功能因素(贫血等) 预防感染,不预防性用药 早期心衰可用地高辛,洋地黄,减少肺循环量及回心血量 改善肺部气体交换 增加
8、心肌收缩力 减轻心脏前后负荷,（3）处理 急性左心衰,原则上 先控制心衰 放宽剖宫产指征,晚妊 产科处理,半卧位或坐位 高流量面罩或加压给氧(6-8L/min) 利尿 扩张血管 解除支气管痉挛 洋地黄 吗啡 激素,产程处理,镇静 监测 使用抗生素,缩短第二产程 避免屏气,防止腹压骤降 预防产后出血,第一产程,第三产程,第二产程,2. 分娩期,分娩方式,产程处理,阴道分娩 心功能I-II级 胎儿因素正常 产道条件较佳,分娩方式,剖宫产 心功能III级 胎儿较大 产道条件不佳,3. 产褥期,防治感染1W 心功能III级不哺乳 不宜再孕者1W内绝育,4. 心脏手术指征,12W 保胎 预防感染,早孕循环障碍 拒绝人流 内科治疗效果差 手术较简单,THANKS,
