1、经皮肾穿刺点的选择经皮肾穿刺点的选择广州医科大学附属第一医院 -基于解剖学研究基于解剖学研究理想的经皮肾穿刺 需要满足的条件l安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤）l有效：解除梗阻，能够取出尽量多的结石重要的毗邻关系l肝脾l结肠l胸膜肾周器官损伤肾周器官损伤l胸膜：液气胸l肠：结肠损伤，偶有十二指肠损伤l肝脾损伤：大出血l胸膜下界体表投影胸膜下界体表投影 腋中线 10肋 肩胛线 11肋 损伤主要原因：损伤主要原因：l穿刺点过高-10肋间穿刺l既往开放手术史，组织粘连l12肋短小或缺如，误判体表标志如何避免？l胸膜腔：潜在的腔隙l7天后窦道成熟、包裹主要原因：l穿刺点靠近腹侧l肾后结肠：肾后结肠
2、：老年女性，左侧肾下极，瘦长体型防治防治l避免过于靠近腹侧的穿刺lB超协助定位l单纯穿孔：禁食、引流2周拔除l对穿：逐步拔除l腹膜炎：开放手术旷置，改道手术因此注意穿刺区域选择因此注意穿刺区域选择 肩胛下线与腋后线区域，不超过十肋肩胛下线与腋后线区域，不超过十肋大致方向知道了大致方向知道了 如何一击中标？靶：靶：肾肾工具工具lX线lB超优点：l无辐射，占地少，简便l积水扩张的肾盏穿刺比较容易l多普勒彩超：避免血管损伤缺点：l无法监测导丝位置以及扩张过程l对于复杂病例，术中残石评估存在困难l需要影像学支持的操作，如狭窄扩张，输尿管闭锁复通直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝的位
3、置，避免穿刺损伤集合系统（适合复杂病例的处理）X线 （谈虎色变?）以下的内容主要基于以下的内容主要基于X线线l术前IVUl术中逆行造影l术中穿刺造影 基础：解剖学肾小盏（单个或多个）肾小盏（单个或多个）-肾大盏肾大盏 再由肾大盏引流进肾盂再由肾大盏引流进肾盂结构复杂l长的 短的l粗的 细的l单一的 繁复的基本特点基本特点目标越大，越好穿刺操作l细长的肾盏，穿刺困难，经皮肾通道鞘进入后受限制，操作困难l肾盏颈宽大且短，穿刺、内镜操作都较为容易肾盂肾盏系统（肾盂肾盏系统（SAMPAIO分型）分型）A型 B型常见的复杂结构常见的复杂结构上中下极的特点上中下极的特点肾脏好比蚕豆l上下两级：扁、尖，形成
4、 长的肾盏盏颈 尾端多个小盏成簇l中间厚实：前后分叉的前后组盏 多组结构重叠肾盏的引流l98.6铸型的上极是由单一的肾盏引流l95.7的铸型肾中极（肾门部位）是由两排（前和后）成对的肾盏引流l57.9铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流l而42.1的铸型各极是由单个肾盏引流在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的。空间解剖结构与其他检查一样是必要的。lIVP、逆行造影、穿刺造影：二维l三维CT 重建：三维通过二维平面构想三维结构：对比研究 个人经验二维的图片能够看出三维效果吗？二维的图片能够看出三维效果吗？IVU逆行造影逆行造
5、影1.前后盏l俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧l因此，穿刺后组盏更容易，也有利于操作一般规律一般规律l但前后组肾盏并不非常规则l并非所有的内并非所有的内侧盏都是后组侧盏都是后组盏！盏！后组投影靠内侧前组投影靠外侧左肾中极肾盏的后面观：lA.靠中的是后组盏？lB.铸型显示后组盏更细长，投影因而更靠外侧前盏或者后盏？前盏或者后盏？l角度：45-60 大致与肾盏长轴方向一致 合理的点、角度，以最短路径进入 2.交叉的肾盏交叉的肾盏l交叉肾盏出现在中极l在造影片中，出现中空的影像3.垂直的小盏垂直的小盏l11.4存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。l这些小盏可能在投影中与其他部位的影像重叠。l潜
6、在的目标肾盏，但要注意区分前后盏的关系和是否靠近肾盂！4.奇特的上下极肾盏引流奇特的上下极肾盏引流典型：典型：集合系统的角度问题集合系统的角度问题KUB IVP 逆行造影我们能走多远？我们能走多远？中盏后组肾盏入路制定合理的PCNL计划 必要时多通道多通道多通道多通道：Y 通道争议：角度问题争议：角度问题l角度不合理l肾脏损伤？l个人观点：前后盏 残留小结石 l适可而止！肾脏的另一套脉管系统肾脏的另一套脉管系统l越靠近肾门，血管越粗，损伤是灾难性的！l肾盏颈部，二级血管，介入治疗l肾盏穹窿部，三级末梢血管，损伤出血少穿刺肾盏盏颈存在巨大风险沿着肾盏长径方向，从肾盏穹窿部穿刺沿着肾盏长径方向，从肾盏穹窿部穿刺l如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？l交叉定位l退针造影l牛眼征：交叉定位确认从穹窿部入针，并判断穿刺深度实例探讨实例探讨l如果是你在做，你打算怎么穿刺？l为什么？病例病例1直接穿刺肾盏憩室结石直接穿刺肾盏憩室结石 腹侧的肾盏憩室难以处理腹侧的肾盏憩室难以处理病例病例2通过层次判断前后通过层次判断前后 选择容易的部位穿刺选择容易的部位穿刺病例病例3病例病例4尴尬的过程尴尬的过程反思：反思：病例病例5穿哪里？穿哪里？不要局限于固有思维不要局限于固有思维个人分享个人分享个人分享个人分享l谢谢支持！
