1、心 脏 瓣 膜 病,Valvular Heart Disease,心脏血流动力学示意图,正常三尖瓣、腱索、乳头肌,正常主动脉瓣,心 脏 瓣 膜 病,概念： 瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全 病因： 、炎症 风湿性炎症最常见 、粘连样变性 、先天性畸形 、缺血性坏死,二尖瓣疾病,二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis MS,二狭病因和病理,病因： 最常见为风湿热、女性多见(2/3) 常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 病理： 、瓣膜交界处粘连 、瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合 、复合病变,二狭病理,二狭病理,二狭病理生理,狭 窄 正常 轻 中 重
2、瓣口面积(cm2) 46 1.5 11.5 1.0 左房压(mmHg) 48 20,二狭病理生理,左房压力,三 部 曲,肺循环压力,右心室压力,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压 力增高,MS,严重MS时可有左心室的 废用性萎缩.MS主要累 及左心房与右心室。,MS患者肺动脉高压产生机制,二狭病理生理,左心房压升高、被动后向传递,肺小动脉收缩（功能性）,肺血管床闭塞（器质性）,二狭临床症状,呼吸困难： 1) 劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿,二狭临床症状,咯血： 1）鲜血(支气管静脉破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）
3、粉红色泡沫痰(急性肺水肿) 4）暗红色血(肺梗死伴咯血) 咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大 声嘶：扩大左房压迫左喉返神经,二狭临床体征,心脏外体征 二狭本身的心脏体征 肺A高压和右室扩大的心脏体征,二狭临床体征,二尖瓣面容 视：心尖搏动正常或不明显 心 触：心尖部可触及舒张期震颤 脏 叩：典型者呈梨形改变 体 听：心尖部亢进、开瓣音、心尖 征 部隆隆样舒张期杂音. P 亢进、分裂、 Graham-Steel 杂音、 三尖瓣区收缩期吹风样杂音.,二狭辅助检查,X线检查 左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张 右心室扩大 右心缘有双心房影 左前斜位增大的左房压迫食管下段后移 肺淤血,二狭
4、辅助检查,心电图 电轴右偏、右心室肥厚 重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣波” 可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,二狭辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,舒张期前叶呈圆拱状 后叶活动度减少 交界处粘连融合 瓣叶增厚和瓣口面积缩小,二尖瓣疾病,二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence MI,二闭病因和病理,瓣叶损害：风湿、粘液样变、心内膜炎等 瓣环扩大：退行性变
5、、瓣环钙化等 腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化 乳头肌：缺血、坏死,二闭病理生理,急性: 血流返流至LA，充盈LV前负荷 LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性: （通过Frank-Starling机制代偿） 持续前负荷左心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,急性改变 CO、LVEF,慢性改变 CO、LVEF,二尖瓣狭窄,病理生理 ：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,二闭临床症状,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，肺淤血症状晚,二闭临床体征,急性 心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S
6、4 心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。,二闭临床体征,慢性 心尖搏动 增强，心界向左下扩大 心音 可有S1或正常S2分裂。严重返流时心尖 区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖 区最响，向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导,二闭辅助检查,急性MR,慢性MR,心影多正常 明显肺淤血征,左房左室增大 晚期肺淤血征,线检查,二闭辅助检查,心电图 急性者可正常或窦速 慢性者有左房增
7、大，可有左心室肥厚 和非特异性ST-T改变房颤常见 超声心动图 左心房内收缩期反流束，轻8cm2,主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS,主瓣病因和病理,风心病 先天性畸形 二叶瓣畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,主狭病理生理,正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著,1.5cm21.0cm2：轻度狭窄 1.0cm20.75cm2：中度狭窄 瓣口 0.75cm2：重度狭窄,主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚,主瓣病理生理,AS LVH（向心性） 左心室功能衰竭,心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少
8、 严重AS 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低,冠脉血流 ,心肌缺血,主动脉瓣狭窄（PIC）,心脏性猝死,冠状动脉及脑动脉血流减少,AS,左心衰竭,左心室向心 性肥厚,左室射血负荷增加,主狭临床症状,症状 “三联征” 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 晕厥(30%)：脑缺血引起,主狭临床体征,心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤 其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位,主狭辅助检查,超声心动图,主狭辅助检查,心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,主狭并发症,心律失常
9、 房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭 胃肠道出血20%胃肠道血管发育不良,主动脉瓣疾病,主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence AI,主闭病因和病理,急性:,感染性心内膜炎 主A夹层 外伤 人工瓣膜撕裂,慢性:,主动脉瓣疾病,2/3为风心病,主动脉根部扩张,主闭病因和病理,主动脉瓣疾病 1.风心病 2 .感染性心内膜炎 3.先天畸形 4.主动脉黏液变性 5.强直性脊柱炎 主动脉根部扩张 1.梅毒性主动脉炎 2.Marfan综合征 3.强直性脊柱炎 4.特发性升主动脉扩张 5.严重性高血压或/和动脉粥样硬化,主闭病理生理,急性 慢性,
10、血流返 流入LV,LV容量 负荷,LV舒张 压,LA压 增高,肺淤血 肺水肿,慢性容量 负荷,心肌 重塑,左心室能较长 期维持正常心排 血量 （代偿期）,左心衰竭 （失代偿）,主闭临床症状,急性 轻者无症状，重者急性左心衰和低血压 慢性 心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多） 心绞痛和体位性头晕（舒张压下降） 慢性心衰,主闭临床体征,慢性 血管 周围血管征；收缩期杂音 心尖搏动 抬举性，向左下移动 心音 S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3 心脏杂音）舒张期杂音； ）心底部收缩期喷射音； ）Austin-Flint杂音（与二狭鉴别）,Austin-Flint杂音：,严重主动脉瓣关闭不全时
11、，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音,产生机制：,重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄,主闭辅助检查,线检查 急性 1.肺淤血、肺水肿征， 2.可见到原主动脉根部扩大或主 动脉夹层， 3.心脏大小正常 慢性 左室、左房增大、主动脉弓扩张,主闭辅助检查,心电图 非特异性ST-T改变 超声心动图 舒张期源于主动脉返流束，100%； 舒张期二尖瓣前叶或者室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主A瓣,二尖瓣狭窄X-ray,正常二尖瓣 二尖瓣狭窄,二尖瓣型 肺动脉段突出 左主支气管上
12、抬 右心缘双心边影,二尖瓣狭窄-右前斜位片（ROA）,正常 二尖瓣狭窄（左房增大）,二尖瓣狭窄-X-ray,左房大 双下肺叶淤血 K氏B线,正常二尖瓣,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄-MSCT,二尖瓣关闭不全- X-ray,二尖瓣型 左房扩大（黑箭） 左室扩大（红箭） 肺静脉淤血,二尖瓣关闭不全-MSCT,主动脉瓣狭窄-X-ray,主动脉型心 升主动脉扩张 心腰凹陷 左心室大,主动脉瓣狭窄-X-ray,主动脉瓣钙化,主动脉瓣狭窄-MSCT,正常主动脉瓣 主动脉瓣钙化狭窄,主动脉瓣关闭不全-X-ray,左心室大 主动脉扩张,主动脉瓣关闭不全-MSCT,二狭的诊断及鉴别诊断,诊断 鉴别诊断 、相对性二尖瓣
13、狭窄（重度贫血、 左血右分流先心、甲亢等） 、 Austin-Flint杂音 、左房粘液瘤,心尖部舒张期 隆隆样杂音,X线/心电图 示左心房增大,超声心动图特征,二狭的并发症,心房颤动；常见、相对早期发生 急性肺水肿；重度MS的严重并发症 血栓栓塞；晚期常见并发症 右心衰竭；发生率20% 感染性心内膜炎；较少见 肺部感染；常见,二狭的治疗,一般治疗 、预防风湿热复发，长期甚至终生 、预防感染性心内膜炎 、无症状者 避免剧烈活动，定期复 查 、呼吸困难者 减少体力活动，限盐， 利尿，适当强心，消除诱因,二狭的治疗,并发症的处理 、大咯血 坐位、镇静、利尿剂 、急性肺水肿 处理大致与急性左心衰所致
14、肺水 肿相似，不同之处：避免用扩小 A药；正性肌力药无益，仅当AF 伴心室率快时用,二狭的治疗,3、心房颤动（AF） 控制室率，恢复窦律，预防血栓 血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律 电复律或药物转复。前3W后4W抗凝 不宜复律，控制室率（静息时70次/ 分左右，活动时90次/分左右）。 慢性AF长期抗凝INR,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,二狭的治疗,右心衰：限盐、利尿、强心为主 介入治疗： 瓣膜弹性良好，强、可闻及开瓣音、瓣叶无明显钙化 左室无明显扩大 左房无附壁血栓,二闭的诊断,急性MR,慢性MR,病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊,心尖部典型杂音 X线LA
15、、LV增大 超声心动图确诊,二闭的鉴别诊断,鉴别诊断 三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损： 胸骨左缘收缩期喷射性杂音：,二闭并发症,心房颤动；见于3/4的慢性重症MI 感染性心内膜炎；较MS常见 体循环栓塞；较MS少见 左心衰竭 猝死；二尖瓣脱垂并MI,二闭治疗,急性 治疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。 扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。 外科治疗是根本措施。,二闭治疗,慢性 预防IE、风湿热。 无症状不需治疗，定期随诊。 AF处理同MS，控制心室律，抗凝。 CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。,主狭诊断, 典型杂音+超声心动
16、图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变,主狭鉴别诊断,鉴别诊断 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄,主狭治疗,目的：缓解症状、观察进展、择期手术 措施,预防感染性心内膜炎 无症状定期复查 心房颤动尽可能复律 心绞痛小量应用硝酸酯类 心力衰竭：,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂,主闭诊断及鉴别诊断,典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊 主动脉瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别 Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别,主闭治疗,内科治疗：术前过
17、渡 硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药 外科治疗：根本措施 人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,其它瓣膜病自学要点,心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断 三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存 三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意 肺动脉瓣狭窄多为先天性 肺动脉关闭不全亦多为相对性 多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习,、,36岁女性,劳力性胸闷气促年入院.年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧体检：脉率76次/分、Bp 92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不满意.双下肢凹陷性水肿 请回答以下问题 初步诊断，诊断依据 如何控制心室率？ 心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？ 下一步行那些检查？,病案分析,Thank You,
