1、目录CONTENTS诊断原则运动障碍定位分析运动障碍鉴别脑图相关解剖部位病例分析1诊断原则2诊断原则诊断原则详细的询问病史及查体病史，患者症状，体格检查是定性与定位分析的基础定位分析，定性分析结合辅助检查得出正确诊断3诊断原则诊断原则诊断向症状体征推导，症状体征向诊断推导逆向思维准确的病史及查体为诊断提供依据病史查体为定位分析提供依据，或者起决定性作用，如CT,MRI辅助检查同一症状在不同部位受损的不同特点，鉴别思维定位分析逆向思维辅助检查病史查体定位分析4定位分析诊断思路定位分析诊断思路1.中枢性中枢性(脑脑脊髓脊髓)2.周围性周围性(周围神经周围神经)3.肌肉肌肉4.系统性疾病并发症系统性
2、疾病并发症1.尽量用一个局限性病灶解释尽量用一个局限性病灶解释患者全部临床表现患者全部临床表现2.如果不合理或无法解释再考如果不合理或无法解释再考虑多灶性或弥散性病变可能虑多灶性或弥散性病变可能1.可提示病变主要部位可提示病变主要部位2.有时可指示病变性质有时可指示病变性质ACBD病损水平空间分布一元论原则重视首发症状1.局灶性局灶性2.多灶性多灶性3.弥漫性弥漫性4.系统性系统性5运动障碍定位分析u上运动神经元瘫痪u下运动神经元瘫痪6上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪主要临床症状瘫痪主要临床症状反射主要临床症状脊髓休克7上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪皮质运动区局限破坏性病损可皮质运动区局限破
3、坏性病损可引起引起对侧单肢瘫，可为对侧上对侧单肢瘫，可为对侧上肢瘫合并对侧下面部瘫肢瘫合并对侧下面部瘫（即中（即中枢性面瘫），大范围病灶可造枢性面瘫），大范围病灶可造成偏瘫；成偏瘫；皮质皮质皮质与内囊间的投射纤维形成皮质与内囊间的投射纤维形成放射冠，此区的运动神经纤维放射冠，此区的运动神经纤维越近皮质越分散，该处局灶性越近皮质越分散，该处局灶性病损也可引起类似于皮质病损病损也可引起类似于皮质病损的的对侧单肢瘫对侧单肢瘫；病损部位较深；病损部位较深或或较大范围时可能导致对侧偏较大范围时可能导致对侧偏瘫，多为不均等性瘫，多为不均等性皮质下白质皮质下白质（放射冠区）（放射冠区）运动纤维最集中，小病灶
4、也足运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起以损及整个锥体束，引起对侧对侧均等性偏瘫（中枢性面瘫、舌均等性偏瘫（中枢性面瘫、舌瘫和肢体瘫）瘫和肢体瘫）内囊内囊一侧脑干病损产生一侧脑干病损产生交叉性交叉性瘫痪，瘫痪，因病变累及该平面的脑神经运因病变累及该平面的脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质核束，表现为病灶水平和皮质核束，表现为病灶水平同侧同侧脑神经下运动神经元瘫及脑神经下运动神经元瘫及对侧肢体上运动元瘫对侧肢体上运动元瘫，可包括，可包括病变水平以下的对侧脑神经的病变水平以下的对侧脑神经的上运动神经元瘫上运动神经元瘫脑干脑干 脊髓半切脊髓半切病变表现为：
5、同侧病变表现为：同侧皮质脊髓束受损，引起同侧下皮质脊髓束受损，引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪。肢上运动神经元性瘫痪。横贯性损害：由于脊髓面积横贯性损害：由于脊髓面积小，其病变常损伤双侧锥体束，小，其病变常损伤双侧锥体束，尤其在横贯性损害时产生受损尤其在横贯性损害时产生受损平面以下平面以下两侧肢体瘫痪两侧肢体瘫痪。颈膨大以上颈膨大以上病变，产生四肢病变，产生四肢上运动神经元瘫；上运动神经元瘫；颈膨大颈膨大病变累及两侧前角与病变累及两侧前角与皮质脊髓侧束时，产生皮质脊髓侧束时，产生双上肢下运动神经元性瘫与双双上肢下运动神经元性瘫与双下肢上运动神经元瘫；下肢上运动神经元瘫；胸髓胸髓病变累及双侧皮质脊
6、髓病变累及双侧皮质脊髓侧束导致痉挛性截瘫；侧束导致痉挛性截瘫；腰膨大腰膨大病变出现双下肢下运病变出现双下肢下运动神经元性瘫痪。动神经元性瘫痪。脊髓脊髓8上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪皮质皮层下至内囊脑干脊髓9下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪临床表现解剖特点解剖特点下运动神经元是指脊下运动神经元是指脊髓前角细胞和脑干神髓前角细胞和脑干神经运动核及其发出的经运动核及其发出的神经轴突。神经轴突。是接受锥体束、锥体外系和小脑系是接受锥体束、锥体外系和小脑系统各种冲动的最后通路统各种冲动的最后通路瘫痪肌肉的肌张力降低或消失，腱瘫痪肌肉的肌张力降低或消失，腱反射减弱或消失（因下运动神经损反射减弱或消失（
7、因下运动神经损伤使单突触牵张反射中断；较早伤使单突触牵张反射中断；较早（可在几周后）发生肌肉萎缩（因（可在几周后）发生肌肉萎缩（因脊髓前角细胞对肌纤维的营养作用脊髓前角细胞对肌纤维的营养作用发生障碍）发生障碍）10下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪前角细胞受到病变刺激可出现肉眼前角细胞受到病变刺激可出现肉眼可分辨的肌纤维跳动，称可分辨的肌纤维跳动，称肌束颤动肌束颤动，呈呈节段性分布的弛缓性瘫痪节段性分布的弛缓性瘫痪，因后根，因后根亦常同时受侵犯而常伴有根性疼痛和亦常同时受侵犯而常伴有根性疼痛和节段感觉障碍。节段感觉障碍。脊髓前角前根神经丛周围神经常引起常引起一个肢体的多数周围神经瘫痪、一个肢体的
8、多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍感觉及自主神经功能障碍瘫痪分布与每支周围神经的支配一致，瘫痪分布与每支周围神经的支配一致，并有相应区域并有相应区域运动和运动和/或或感觉障碍感觉障碍11运动障碍鉴别脑图1213病例分析14病例实战病例实战15423患者男性，69岁，主诉“因右侧肢体无力伴言语不清天”入院。查体：言语欠流利，但能听懂别人的言语。视野粗测右颞侧缺损，右侧鼻唇沟变浅，露齿口角左偏，伸舌右偏，无舌肌萎缩。右侧上、下肢肌力3级，右侧上下肢腱反射（），右侧巴彬斯基征阳性。右侧偏身痛觉减退。病例分析15神经系统定位分析实战神经系统定位分析实战01运动障碍：运动障碍：右侧肢体无力，右侧肢
9、体无力，腱反射亢进，腱反射亢进，病理征阳性。病理征阳性。锥体束受损。锥体束受损。02感觉障碍：感觉障碍：右侧偏身感觉右侧偏身感觉减退。左侧视减退。左侧视丘辐射受损。丘辐射受损。03颅神经障碍：颅神经障碍：右侧中枢性面右侧中枢性面舌瘫。右侧同舌瘫。右侧同向偏盲，左侧向偏盲，左侧视辐射受损。视辐射受损。04言语障碍：言语障碍：运动性失语，运动性失语，左侧额下回后左侧额下回后部。部。左侧内囊受损左侧内囊受损1.定科，是不是属于我们神经内科？有无外定科，是不是属于我们神经内科？有无外伤史？有无中毒？有无精神病史？伤史？有无中毒？有无精神病史？2.右侧肢体无力，为急性的，突发起病，上右侧肢体无力，为急性
10、的，突发起病，上运动神经元与下运动神经元的鉴别？鉴别点运动神经元与下运动神经元的鉴别？鉴别点分别是肌张力？腱反射？病理征？肌肉萎缩？分别是肌张力？腱反射？病理征？肌肉萎缩？肌束震颤？肌束震颤？3.确定是上运动神经元，我们要定位是属于确定是上运动神经元，我们要定位是属于脊髓？脑干？大脑皮层下，大脑皮层？脊髓？脑干？大脑皮层下，大脑皮层？4.如果是脊髓，因为有右侧的上下肢肌力下如果是脊髓，因为有右侧的上下肢肌力下降，定位应该在哪个层面？有什么排除的依降，定位应该在哪个层面？有什么排除的依据？有什么鉴别性的阴性指征？据？有什么鉴别性的阴性指征？5.右侧偏身痛觉减退，考虑累及什么部位？右侧偏身痛觉减退
11、，考虑累及什么部位？6.视觉缺损考虑有哪些部位？视觉缺损考虑有哪些部位？7.累及的是哪些颅神经？相应的部位又分别在哪？8.如果是另外一侧的颅神经损伤，又考虑是哪里？9.言语障碍？语言障碍？言语障碍？语言障碍？10.失语，相应的部位？运动性失语？失语，相应的部位？运动性失语？感觉性失语？命名性失语？全面性失感觉性失语？命名性失语？全面性失语？传导性失语？失读症失写症？语？传导性失语？失读症失写症？11.构音不良的定位考虑？构音不良的定位考虑？1617内囊的结构及传导纤维18神经系统血管定位1920简单的下运动神经元思维脑图21定性分析22简单讲解定性分析简单讲解定性分析Lets go back to themidnight23midnightmidnight原则原则MMetabolism代谢性IInflammation炎症性DDegneneration变性NNeoplasm肿瘤IInfection感染性GGland内分泌性HHereditary遗传性TToxic/trauma中毒/外伤24
