1、心脏损伤的生物化学检测,1,概述：在我国，冠心病是严重威胁人类健康的重要疾病。冠心病中以急性冠脉综合征，急性心肌梗死最为严重，死亡率高。 实验诊断学在判断冠心病的严重程度及判断心肌损伤方面都能为临床提供重要而有用的信息，是心血管病学重要组成部分。,2,理想的心肌损伤标志物,高度心脏专一性 心肌损伤后迅速增高 增高后持续时间较长 容易检测，很快得到结果 诊断价值已为临床所证实 包括心肌酶及心肌蛋白标志物,3,心 肌 酶 谱 Myocardial Enzymes,4,肌酸激酶 （Creatine Kinase，CK） 肌酸激酶同工酶MB（CK-MB） 乳酸脱氢酶 (Lactate Dehydrog
2、enase,LD或LDH） -羟丁酸脱氢酶 （-Hydroxybutyrate Dehydrogenase, -HBDH) 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,5,肌酸激酶 （Creatine Kinase，CK）,同工酶 CK-MM CK-MB CK-BB,6,7,临床意义 1. CK在人群中不是正态分布，受年龄、性别、种族、生理状态的影响。 2. 急性心梗诊断时，注意CK-MB与CK的时效性，要动态观察酶活性变化。,8,3. 急性心梗溶栓治疗观察，如再灌注成果，可使心肌酶达峰提前。 4. 各种肌肉疾病CK明显。 5.脑外伤、癫痫CK可。 6.肌肉注射某些药物CK一过。,9,肌酸激酶同工酶 CK
3、-MB,1、电泳法百分含量测定 参考值： BB 0 MB 0-3% MM 97-100% cutoff值 6%总CK,10,11,2.免疫抑制酶活力浓度测定法（免疫动力学法） （1）加入抗CK-M抗体 （2）同总活性测定 参考值： CK-MB活性：10-24 U/L cut off 值 25 U/L,12,3.质量测定（CK-MB mass)化学发光法 参考值： CK-MB mass: 男 1.35-4.94 ng /ml 女 0.97-2.88 ng /ml cut off 值 5 ng /ml,13,临床意义,CK-MB有上升、下降序列性变化；峰值超过参考值上限2倍，可考虑AMI。 再梗死
4、的诊断 达峰时间早者预后好:16h 溶栓再灌注的指标 UAP时无升高，手术、骨骼肌疾病可升高 提倡测mass，不提倡测活性,14,乳酸脱氢酶 (Lactate Dehydrogenase,LD）,LD1 LD2 LD3 LD4 LD5 H4 H3M H2M2 HM3 M4,15,16,总酶 乳酸 pH9.0 丙酮酸 (Lactate) pH7.0 (Pyruvate) 同工酶（琼脂糖凝胶电泳法） 参考值 100-240U/L (LP) (30) LD1/LD2=0.8,17,18,临床意义 由于LD分布广泛，故同工酶测定更 有意义。 1. AMI，亚急性心梗，LD1/LD20.8 2. 特异性
5、低：肝病 LD5LD4，肺部疾患 LD3LD1，骨骼肌疾患 LD4、LD5 ；LD1、LD2，多器官疾病总酶活性，酶谱正常。 3.用于广泛性癌症化疗的疗效观察。,19,-羟丁酸脱氢酶（-Hydroxybutyrate Dehydrogenase, -HBDH) -HBDH NADH+ -酮丁酸+H+ -羟基丁酸+NAD+ 参考值 90-220 U/L (37) 临床意义： 用于AMI和亚急性心梗的诊断,20,心肌损伤的蛋白标志物 Protein Markers of Myocardial Injury,21,肌 红 蛋 白(Myoglobin, Mb),参考值：男20-80 ug/L 女10-
6、70 ug/L 判断值：100 ug/L 临床意义-最早升高的标志物 1.AMI早期诊断：2小时内可升高 2.再梗或梗塞再扩展诊断,22,肌钙蛋白 肌钙蛋白T（Troponin T，TnT） 肌钙蛋白I（Troponin I，TnI） 参考值 肌钙蛋白T 0.1ng/ml 肌钙蛋白I 0.5ng/ml,23,临床意义： 1.用于诊断急性心梗： 目前最特异的心肌损伤标志物 急性心梗病人于发病后3-6小时升高 发病10-120小时内检测敏感度达100%，发病后70小时左右达峰值, 可升高数十倍. 增高可持续2-3周,24,2.其他缺血性心肌损伤： 不稳定心绞痛、微小心肌损伤的预后估计。 3.判断溶
7、栓治疗成功与否 溶栓前及溶栓后取血观察，判断峰值是否提前出现，以了解溶栓疗效,25,4.估计梗塞面积与心功能。 5.心肌损伤及心肌炎观察。 6.评价心脏围手术期受损程度,26,2011 ESC指南首次推荐通过检测高敏（超敏）肌钙蛋白对ACS，特别是NSTE-ACS患者进行快速诊断筛查，高敏肌钙蛋白的敏感性是肌钙蛋白的10100倍，因此NSTEMI患者可在胸痛发作后3小时内检测到高敏肌钙蛋白，从而达到早期诊断早期治疗的目的，而ACC/AHA指南仍然选用肌钙蛋白,27,急性冠脉综合征如何应用心肌标志物,28,急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome,急性冠脉综合征（ACS）是
8、一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），由于冠脉易损性斑块的破裂,继发了血栓形成,导致冠脉管腔急性闭塞或狭窄，心肌细胞缺血,缺氧性梗死 ST抬高性心肌梗死 心肌损伤 非ST抬高性心肌梗死 不稳定型心绞痛,29,Acute Coronary Syndrome(ACS)：,临床表现：* 不明显症状 * UAP * AMI * 心率失常导致突然死亡,30,Spectrum of Acute Coronary Syndromes,Stable Angina,Uns
9、table Angina,Non-Q wave MI,Q wave MI,ST Elevation MI,Non ST Elevation ACS,ECG - ST,CK-MB,Troponin,ECG - ST,Cannon CP. 1999,31,AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。,32,2010年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”,1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI,(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,33,2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,34,35,36,37,
