1、心脏检查 The cardiac examination 北京积水潭医院干部科 张萍,一、视诊inspection (一)心前区隆起与凹陷 eminence or introcession in precordial region (二)心尖搏动 apical impulse (三)心前区异常搏动 Abnormal precordial pulsation,（一）心尖搏动（apical impulse）,1、正常心尖搏动（Normal） 三要素： （1）Location Fifth left infercostal space Not lateral to midelavicular line
2、 （2）Size:Less than 2.5cm in diameter （3）Quality Single thrust Not lateral to one-third systole,心尖搏动位置的改变,心尖搏动（apical impulse）,2、心尖搏动的改变（Variation） (1) Location Physiologic states: Position: Left or right （生理状态） Habitus: asthenic or sthenic Pathologic causes: Heart: LVH.RVH/Lungs （病理因素） Abdominal par
3、t,心尖博动强度及范围的变化,(2)Intensity and size Physiological states: Fat and thin After sports Pathologic cause: increase: anemia、fever Decrease: AMD,AM I Inward impulse: RVE,（二）心前区隆起 （precardial bulge）,1、正常人：左右对称， 无隆起及凹陷 2、异常情况： （1）Congenital cardiac disease: VSD （室间隔缺损） （2）RVE（儿时）：RHD. M.S （风心， 二尖瓣狭窄） （3）ac
4、ute pericarditis:积液,（三）心前区异常搏动（precardial impulsation）,胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压 胸骨左缘3、4肋间：RVE 胸骨右缘第2肋间： 大血管瘤：升主动脉瘤 主动脉弓瘤 剑下搏动： RVE，腹主动脉瘤,二、触诊（palpation） (一)心尖搏动 apical impulse (二)震颤:概念;产生机制 Thrill: concept; mechanism (三)心包摩擦感:概念;产生机制;特点 sense of pericardial friction :concept; mechanism; character,（一）心尖搏动（apic
5、al impulse）,1、Normal: 2、Heaving apex impulse：抬举性心尖搏 动：振幅大、停滞感 意义：LVH or LVE可靠证据,（二）震颤（thrill）,1、Conception: 细小振动， 类似猫喘 2、Mechanism: 狭窄瓣口 瓣膜 血流 异常通道 湍流 室壁 振动 关闭不全瓣膜 血管壁,震颤（thrill）,3、classification 时期 部位 常见疾病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄（A.S） 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄（P.S） 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损（VSD） 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄（MS） 连续性 左胸部
6、第2肋间 动脉导管未闭（PAD） 4、Significance：器质性病变 !,（三）心包摩擦感 （pericardium friction rub）,1、Conception：似皮革间摩擦，似胸膜摩擦感 2、Mechanism：N. 50ml 3、Character：部位：心前区胸骨左缘第4肋间 时相：收缩期，舒张期均可触及 体位：坐位前倾或呼气未明显,三、叩诊（percussion） 1.心脏叩诊用以确定心界，判定心脏大小、形状及在胸腔位置的一种方法。 Percussion of the heart is used to find the border of the heart; 2.相对
7、浊音界反映心脏的实际大小,具有重要的临床意义. border of relative dullness present the true size of the heart,so it has more clinical significance .,叩诊（percussion）,（一）Method 仰卧位：与肋间平行 坐位：与肋骨垂直 （二）Order 先左后右 自下而上 由外向内 (三) Demand 叩诊力度适度均匀,先左后右 由下而上 由外向内,叩诊（percussion）,四 正常心浊音界（Cardiac dullness border） 右（cm） 肋间 左（cm） 2-3 2-3
8、 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 注：左锁骨中线距前正中线为8-10cm,叩诊（percussion）,（五）心界组成：（Composition） 右 肋间 左 升主动脉 肺动脉段 右心室 左心耳 右心室 左心室 左心室 注：主动脉与左心室交接处内陷=心腰,叩诊（percussion）,（六）心界改变（Variation） 1、心脏改变： （1）LVE：心腰加深成直角“靴形中心”（左下扩大 （2）RVE：心界向两侧扩大，尤向左侧 （3）LAE+PAE：心腰部消失，甚至饱满，膨出梨形心 （4）Pericardial effusion：（心包积液）立位“三角烧杯 形”；卧位“球形”
9、 2、胸腹疾患 （1）胸部：1、大量胸腔积液、积气：移向健侧 2、肺气肿：浊音界变小或叩不出 3、肺实病：与心界重叠，叩诊不清 （2）腹部：大量腹水、巨大肿瘤“横位”，双侧心界不清,四、听诊（auscultation） 1.心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。 We have four valves but five auscultatory cardiac valve areas 2.与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 cardiac valves are not exactly located in the auscultatory cardiac valve areas .,听诊区（auscu
10、ltatory valve area）,常用4个瓣膜，5个听诊区 瓣膜名称 听诊部位 肺动脉瓣区（PVA） 胸骨左缘第2肋间 主动脉第1听诊区（AVA1） 胸骨右缘第2肋间 主动脉第2听诊区（AVA2） 胸骨左缘3、4肋间 二尖瓣区（MVA） 心尖部（搏动明显) 三尖瓣区（TVA） 剑突下 其他少用：腋下、颈部、背部,听诊内容（Content）,1、心率（Heart rate）指每分钟心跳次数 正常人：60100次/分（beats per minute） 当HR100bpm：窦速 Sinus tachycardia HR60bpm： 窦缓 Sinus bradycardia,听诊内容（Cont
11、ent）,2、心律（Cardiac rhythm）指心脏跳动节律 （1）窦性心律：正常人由窦房结发放起搏冲动，节律规 整，在健康儿童及青少年，常受呼吸影响： 窦性心律不齐(吸气时，HR稍快/呼气时：HR变慢),（2）异常节律： 、过早搏动（Premature beat） 节律规整的基础上，出现提前心脏收缩 按其来源：房早、结早、室早 临床意义：洋地黄中毒、心肌炎、心肌缺血,、心房纤颤：（atrial fibrillation） 特点：S1强弱不等 节律绝对不齐 脉搏短拙 临床意义：常见于RHD、CHD、CHF,听诊内容（Content）,3、心音（Heart sound） 按其产生的顺序：S1
12、、S2、S3、S4 通常只能听到：S1、S2 某些青少年：S3 某些老年人：S4(病理性),听诊内容（Content）心音,（1）心音产生机理（mechanism） 心室 MV AV 收缩 TV关闭 室压 PV开放 血液由心室主动脉 （ 等容收缩期） （射血期） SI 心房收缩 心室舒张 室压 房室 房室 MV开放 AV关闭 心室 TV PV （缓慢冲盈期)（快速充盈期) (等容舒张期) S4 S3 S2,（2）心音特点及意义,心音 机理 听诊部位 听诊特点 临床意义 音调性质强度时间 S1 房室瓣关闭 心尖部 低 钝 响 长 标志收缩期开始 心肌收缩 与心尖博动同时出现 S2 半月瓣关闭 心
13、底部 高 脆 弱 短 舒张期开始 心肌舒张 心尖搏动之后 S3 快速充盈 心尖部 低 钝 弱 短 舒张期之后0.120.18 撞击室壁 及内上方 生理：青少年可听到 病理：舒张早期奔马率 S4 心房收缩 同上 低 强 弱 短 舒张晚期或收缩期前 撞击顺应性 生理：老年人偶可听到 降低的心室 病理：收缩期前奔马率 、,（3）心音改变,（3）心音改变, 心音强度改变 S1：二尖瓣狭窄（MS），AVB（完全） S1 S1：二尖瓣反流（MR）, AMI（急性心梗) S1：心房颤动（AF） S2 A2（P2）高血压病 HT（PAH） A2（P2）AS、AR（PS. PR） S1 S2： S1 S2： 大
14、量胸腔积液，心包积液,（3）心音改变,I 心音强度改变 S1增强： 1、 二尖瓣狭窄： 左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振动较大。 2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、 甲状腺功能亢进),（3）心音改变,S1减弱： 1 二尖瓣关闭不全 2 心室肌受损 S1 强弱不等 1 心房颤动 2 室性心动过速 3 完全性房室传导阻滞 (大炮音),（3）心音改变,A2增强：由于主动脉内压力增高所致。 主要见于高血压、主动脉粥样硬化。 A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。 见于AS、AI、主动脉瓣粘连或钙化。 P2增强： 由于肺动脉内压增高所致。 见于MS、
15、MI、左心衰竭。 左至右分流的先心病 P2减弱： 由于肺动脉内压力降低所致。 主要见于PS、PI等。,（3）心音改变,S1 S2同时改变： S1 S2同时增强： 见于心脏活动增强 （活动、贫血、甲亢） S1 S2同时减弱：见于心肌严重受损： （心肌炎、心肌病、心肌梗塞） 休克、心包胸腔大量积液 肺气肿、胸壁水肿,（3）心音改变, 心音性质改变 A、钟摆律： S1失去原有低钝与S2相似 S1S2 收缩期（S）与舒张期（D）时间相近 DS（HR快） （Pendular rhythm. Fetal rhythm.） 意义：见于AMI（急性心梗）， Serious myocarditis（重症心肌炎）
16、.,（3）心音改变,心音分裂 Splinting of heart sound(0.02-0.03) a. SIS RBBB or PAH （极少数儿童 or 青少年正常时可听到） b.S2S：更多见 生理分裂：physiologic splitting 通常分裂：general splitting 固定分裂：fixed splitting 反常分裂：paradoxical splitting （逆） reversed splitting,S2S 机制 特点（R） 临床状况 备注 生理分裂 AV关前 吸气（+） 儿童、青少年 吸气末， PV关后 呼气（） 右心血量+25% 通常分裂 A2前 同
17、上 MS RBBB PV延迟关闭 P2 后 MR VSD AV提前关闭 固定分裂 同上 不受呼吸影响 ASD（大） 吸气回流 呼气分流 反常分裂 A2后 吸气（） AS 吸气回流不清楚 P2前 呼气（+） LBBB 呼气回流较明显,通常分裂 （General splitting),反常分裂 （ paradoxical splitting）,4、额外心音 addventious sound,指原有心音之外，额外又出现的病理性附加音。 S1+S2+1个附加音三音律（triple rhythm） S1+S2+2个附加音四音律（quadruple rhythm） S1+S2+S3（病）舒张早期奔马率（
18、室性） （gallop rhythm） S4 （病） +S1+S2收缩期前奔马率（房性,舒张晚期） S4（病）+S1+S2+S3（病）重叠性奔马率 （summation gallop）,（1）舒张期额外心音（Diastolic addventious sound）,额外心音 构成 病变 意义 舒张早期奔马率 S1+S2+病S3 左室功能低下 快速冲撞 （第3心音奔马率 音低较弱 严重心肌病变 “过度充盈”心室壁 室性奔马率） S2后0.153 CHF AMI “容量负荷过重” 舒张晚期奔马率病 S4+S1+S2 压力负荷 LA克服“增加阻力” （第4心音奔马率 音低，较弱 HT：LVH 而产生
19、房收缩音 房性奔马率 距S2远，S1近 AS.PS “压力负荷过重” 收缩期前奔马率） S1之前0.1S 顺应性 CHD. etc 重叠奔马率 S4+S1+S2+S3 CHF+HR 压力+容量过重 （火车头奔马率）,生理性S3与病理性S3的鉴别,病理性见于严重器质性心脏病人，生理性见于健康人，尤其是儿童和青少年 病理性多出现在心率较快者，生理性心率正常 病理性S3不受体位影响，生理性坐位或立位可消失 病理性S1、S2、S3间距相等，生理性S3距离S2近,额外心音 构成 病变意义 开瓣音OS S1+S2+开瓣音 MS弹性尚好的MV 瓣膜弹性好 （S2后0.07s） 手术指征 心包叩击音 S1+S
20、2+叩击音 心包肥厚粘连 心室舒张限制停止 （S2后0.1S）,（1）舒张期额外心音 （Diastolic addventious sound）,1)收缩早期喷射音（Early systolic ejection sound) 机理（1）主动脉/肺动脉扩张或高压情况下，心室射血后突然振动。 （2）AS/PS+瓣膜活动尚好心室射血后瓣膜凸向动脉而振动。 特点：紧接S1后0.05-0.07s。调高清脆时间短。 2)收缩中晚期喀 喇音(二尖瓣脱垂) （middle and late systolic click),（2）收缩期额外心音（systolic addventious sound）,2)收缩
21、中晚期喀 喇音(二尖瓣脱垂) （middle and late systolic click) 机理：Mv发育冗长或键索乳头肌收缩无力，心室收缩晚期MV凸入LA张帆响声。 二尖瓣脱垂综合征：收缩中晚期喀 喇音+收缩中晚期杂音,（3）医原性额外心音,A、起搏音（Pacemaker sound) 电极位置不当,脉冲刺激胸肌/膈肌收缩 B、人工瓣膜音（Artificial valve sound) 瓣膜启闭撞击支架高调金属音,5、心脏杂音（Cardiac murmurs）,（1）概念：除心音、附加音以外，由心室壁及大血音壁振动所产生的 持续一定时间，性质特异的异常声音 （2）机理： 血流加速 在某些
22、异常情况 血粘度改变 血流 湍流 管径异常 层流 心室壁 旋涡撞击 异常声音振动 大血管壁 瓣膜装置 器质性病变：MIS（二尖瓣关闭不全）MR * 血流通道异常 相对性病变：LVE（左室增大）MR（二尖瓣返流） 异常通道：VSD（室间隔缺损）.ASD（房间隔缺损）.PDA(永久性动脉导管),5、心脏杂音（Cardiac murmurs）,（3）描述：“特征” 最响部位：各瓣膜区，大血管病变附近 时期：SM、DM、CM（早中晚双） 6要素 性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样 传导：颈部、腋下、心尖部、肩钾下区 强度：SM、6级，DM、轻、中、响亮 影响因素：对呼吸、运动、体位,（4）杂音强度分
23、级,级别 响度 听诊特点 1 最轻 极弱、须在安静环境下才能听到 2 轻度 学习，但较易听到 3 中度 较响量，容易听到 4 响亮 杂音较响亮 5 很响 更响亮，但听诊器离开胸壁则听不到 6 最响 极响震耳，听诊器稍离开胸壁可听到,（5）生理性与器质性杂音鉴别,鉴别点 生理性（functional m）器质性（organic m） 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣或心尖部 均可以 性质 柔和、吹风样 粗糙、多种性质 持续时间 短促 较长，可占据整个收缩期 强度 2/6以下 3/6及以上 震颤 无 3/6以上常伴有 传导 局限 较广泛,（6）杂音临床意义收缩期杂音（systolic
24、murmur）,、二尖瓣区（心尖部） 功能性 相对性 器质性 原因 发热、贫血、甲亢 LVEMR RHD-M.R，MVP 性质 柔和、吹风样 扩心、高心、贫血心 高调、粗糙、吹风样 强度 2/6以下 2/63/6 3/6以上 时期 收缩早期不替代S1 收缩期 占据整个收缩期伴震颤 传导 局限 同前 左腋下 特点 祛除病因， 控制原发病 吸气弱，呼气强 M可消失 可减轻or消失 左侧卧位明显 某些杂音（TR）可传导致心尖部 RHD 风湿性心脏病 MVP 二尖瓣脱垂,（6）杂音临床意义收缩期杂音（systolic murmur）,、肺动脉瓣区 功能性 相对性 器质性 原因 青少年 MS、ASDPS
25、 先天PS 性质 柔和、吹风样 同前 粗糙、喷射样 强度 2/6以下 不定 3/6以上 传导 不向远处传 同前 左上胸及背部伴thrill 体位 卧位明显 吸气末明显P2S2S AS 二尖瓣狭窄,（6）杂音临床意义收缩期杂音（systolic murmur）,、主动脉瓣区 器质性 相对性 原因 AS 主动脉扩张、HT 性质 喷射性、粗糙 柔和的、吹风样 传导 颈部伴A2 局限伴A2 震颤 常有 常无,、三尖瓣区 相对性 器质性 特点 多见 极少见 病因 RVE TR TR 性质 柔和、吹风样 粗糙、高调、吹风样 传导 向心尖部 不向腋下传导 呼吸 吸气 呼气 ,（6）杂音临床意义收缩期杂音（s
26、ystolic murmur）,（6）杂音临床意义收缩期杂音（systolic murmur）,其他部位 VSD：胸骨左缘3、4肋间 响亮粗糙SM 强度在3/6以上伴震颤,（6）杂音临床意义舒张期杂音（Diastolic murmur）,、心尖部 器质性 相对性 病因 RHD-MS AR 相对M.S（Austin-Flint） 时期 舒张中晚期 性质 隆隆样，雷鸣样 柔和 体位 左侧卧位清 伴随 S , OS, trill 无S 、OS, 但AR叹气样M,（6）杂音临床意义舒张期杂音（Diastolic murmur）,、肺动脉瓣区 器质性 相对性（Graham Steell） 机理 极少见
27、PA扩张PV相对关闭不全 病因 M.S, PHD ,ASD 听诊 吹风样，叹气样 部位 胸骨左缘第2肋间 传导 向第三肋传导 体位呼吸 平卧位，吸气 PHD 肺心病,（6）杂音临床意义舒张期杂音（Diastolic murmur）,、主动脉区 器质性 相对性 病因 RHD-AR/ Marfan S 极少 时期 舒张早期 性质 叹气样 部位 胸骨左缘第3肋间 （AV第二听诊区） 传导 可至心尖 影响 立位及呼气 ,三尖瓣：几乎无舒张期杂音,（6）杂音临床意义舒张期杂音（Diastolic murmur）,病因：动脉导管未闭（AC）；动静脉瘘 部位：胸骨左缘第2肋间稍外侧 时期：SD其间无间断，掩
28、盖S2 性质：粗糙、响亮，似旧机器转动噪音 机器样杂音（Gibson murmur） 传导：上胸部、间胛区 伴随：震颤,（6）杂音临床意义 连续性杂音（Continuous murmur）,7、心包摩擦音 （pericardial frictioh sound）,（1）机理：心包先兆纤维蛋白沿着脏壁两层摩擦 （2）听诊：部位：整个心前区以左缘第3、4肋间最响 时期：收缩期（舒张期不明显） 性质：粗糙呈搔抓样 体征呼吸：坐位前倾明显，与呼吸有关 特点：屏气呼吸可存在，与心跳一致 （3）疾病：感染及非感染性心包炎 eg.尿毒症、肿瘤、创伤、风湿性等,总 结,一望搏动与隆起 二触震颤与摩擦 三叩相对浊音界 四听律率和四音,临床再见,
