1、,胸部检查 CHEST EXAMINATION,北京大学医学部第四临床医院 孙文萍,胸部体检的意义,通过体检及时发现严重病变。 通过体征变化及时了解病情变化 。 将胸部体检与辅助检查有机地结合起来就能对疾病进行更为准确地诊断和观察。,第一节 胸部解剖和呼吸生理,一、 胸部解剖 一、 胸部解剖,一、胸部解剖,胸膜 1.脏层胸膜(visceral pleura) 覆盖在肺表面 2.壁层胸膜(parietal pleura) 覆盖在胸廓内面、膈上面及 纵膈的胸膜 胸膜腔 脏壁两层之间形成的封闭、 无气空腔，有少量浆液，腔内 为负压,体表投影,水平裂 前胸壁 第四肋间 侧胸壁 第五肋间 肺尖 前 锁骨
2、上3cm 后 T1 肺底 深吸气 T12 深呼气 T9,体表投影,左右斜裂 后 T3 侧 第四肋骨 前 第六肋骨与肋软骨的连接处,吸气运动（主动运动）：吸气肌收缩使胸廓扩张、胸腔内负压增高，肺泡内呈负压，空气顺压力差进入肺内。 呼气运动（被动运动）：吸气肌松弛，肺弹性回缩，胸廓缩小，胸腔负压下降，使肺泡内压增高，肺泡气呼出。,气 管,左主支气管 上叶 (细长、倾斜） 下叶 上叶 右主支气管 中叶 （粗短、平直） 下叶,肺循环(气体交换的功能血管) 体循环(气道和胸膜的营养血管) 支气管动脉来自胸主动脉和肋间动脉,肺的两组血管,二、 呼吸生理,空气 气管、支气管、肺泡 毛细血管膜 组织 (通气)
3、 (换气) 呼吸运动的调节途径 延髓化学感受器 H+ 颈动脉体 O2 CO2,第二节 胸部的体表标志,1.标记胸部脏器的轮廓和位置。 2.描述体征的位置和范围。 3.指示穿刺或手术的部位。,胸部的体表标志,骨骼标志 自然陷窝和解剖区域 人工划线,胸骨上切迹 suprasternal notch 胸骨柄 manubrium sterni 胸骨角(Louis 角） sternal angle 胸骨下角(腹上角) infrasternal angle 剑突 xiphoid process,一、骨骼标志,胸骨角标志,计数肋骨 第二肋软骨 上下纵隔分界 气管分叉 心房上缘 T4.T5水平,肋骨 rib
4、肋间隙 Intercostal space 肩胛骨 scapula 脊柱棘突(C7) spinous process 肋脊角 costalspinal angle,二、自然陷窝和解剖区域,腋窝（left、 right) axillary fossa 胸骨上窝 supraternal fossa 锁骨上窝（left、right) supraclavicular fossa 锁骨下窝（left、right) infraclavicular fossa,上肢内侧与胸壁相连的凹陷处,锁骨上方的凹陷处 相当于二肺尖的上部,锁骨下方的凹陷处 下方为第三肋骨,胸骨柄上方的凹陷处 气管位于其后,肩胛上区（le
5、ft、 right) suprascapular region 肩胛下区（left、 right) infrascapular region 肩胛区(left, right) scapular region 肩胛间区（left、 right) interscapular region,T12,三、人工划线,前正中线,胸骨中线,锁骨中线,锁骨中点向下的垂线,胸骨线,沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线,腋前线,腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线,腋后线,腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线,腋中线,腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线,肩胛线（left、right) scapular line 后正中线
6、 posterior midline,脊柱中线,双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线,第三节 肺和胸膜,体位 （ 坐位 卧位 特殊体位） 人文关怀 顺序,先上后下 先前后侧 最后后背 左右对比 视触叩听,一、视诊(Inspection),几种不同胸廓横断面示意图,1:1.5,正常胸廓,扁平胸,桶状胸,鸡胸,（一) 胸廓外形,桶状胸 正常胸廓,佝偻病串珠 鸡胸 pigeon chest 漏斗胸 funnel chest 肋膈沟,佝偻病胸 rachitic chest,佝偻病串珠,特点：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起成串珠状,鸡胸 pigeon chest,特点：胸廓前后径略长于左右径
7、,侧壁向内凹陷,胸骨向前突出,形如鸡的胸廓.,漏斗胸 funnel chest,特点：胸前壁正中凹陷,形如漏斗状.,肋膈沟,因肋骨软化受呼吸影响使膈肌附着处肋骨被牵拉而内陷，下胸部前面的肋骨外翻。,胸廓一侧膨隆：胸水、气胸、严重代偿性肺气肿、巨大肺囊肿、膈疝。 胸廓一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连。,胸廓一侧变形,脊柱 畸形 引起 的胸 廓改 变,脊柱 后凸 侧弯,常见于脊柱结核、先天畸形、脊柱外伤,脊 柱 后 凸 畸 形,脊 柱 侧 弯 畸 形,（二）呼吸运动 respiratory movement,膈肌运动胸廓下部、上腹部运动明显腹式呼吸。正常男性和儿童。 肋间肌运
8、动胸廓扩张明显胸式呼吸。女性。,胸式呼吸和腹式呼吸,肺、胸膜、胸壁疾病：肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折，,使胸式呼吸腹式呼吸,腹部疾病：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期使,腹式呼吸胸式呼吸,吸气性呼吸困难与“三凹征”,吸气显著困难，吸气时间延长，是因上呼吸道（喉、气管、大支气管） 狭窄与阻塞，气流不能顺利进入肺。当吸气时呼吸肌极度用力，胸腔负压增大,从而引起胸骨上窝，锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”,。,呼气性呼吸困难,呼气费力、呼气时间延长而缓慢，是因下呼吸道阻塞、 气流呼出不畅需要用力，从而引起肋间隙膨隆。常伴 哮鸣音。 见于支气管哮喘、喘息
9、性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气 肿等。因肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛 或炎症）所致。,胸腹矛盾呼吸,吸气相胸廓扩张而腹壁塌陷，呼气时腹部向外膨出。 膈肌麻痹或疲劳时，吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力，反被负压吸引上升，使腹壁下陷。呼气时胸腔负压下降，膈肌下移。,(三) 呼吸频率、节律和幅度 respiratory frenquency 、respiratory rhythm and range,正常成人静息状态下，R 12-20次/分 R:P1:4 新生儿的呼吸约为44次/分，随年龄的增长而逐渐减慢。 正常人静息状态下，呼吸节律规整，幅度均匀。,1) 呼吸过速：R24次/分。 缺
10、氧.代谢旺盛( 发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰),2) 呼吸过缓：R12次/分。 呼吸中枢受抑制，如麻醉剂、镇定剂过量、颅压增高。,3) 呼吸变浅 呼吸中枢抑制，呼吸肌无力（麻醉剂或镇静剂过量和格林-巴利综合症） 严重鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病(广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸)。,4) 呼吸变深 剧烈运动、情绪激动、过度紧张。 酸中毒大呼吸（Kussmaul Respiration)：在急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增加，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，使通气增加，出现深长规则的呼吸。,5)周期性呼吸和叹息样呼吸 潮式呼
11、吸（Cheyne-Stokes Respiration) 间停呼吸（Biots Respiration)：常在临终前发生。较潮式呼吸严重。 呼吸中枢兴奋性降低，对呼吸节调节失常的表现 叹息样呼吸：多为功能性的改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,常见呼吸类型的病因和特点,（四）胸 壁,（1）静脉曲张 （2）皮下气肿,血流方向判断： 自上而下 自下而上 意义： 上腔静脉阻塞： 下腔静脉阻塞： 门静脉高压：,门脉高压致胸部静脉曲张,胸壁浅表静脉的怒张,二、触诊,触诊内容,胸壁 胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感,(一) 胸壁,胸壁压痛：用手指轻压胸壁，正常无压痛。 肋间神经炎、肋骨软骨炎、胸壁软组织炎
12、 、肋骨骨折 白血病时胸骨压痛和叩击痛 皮下气肿（subcutaneous emphysema)： 肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下 触诊 ：捻发感、握雪感,（二）胸廓的扩张度 （thoracic expansion),平静呼吸及深呼吸时两侧胸廓动度是否对称 ，胸廓动度较大部位-胸廓前下部及背部,两手置胸廓 下部前侧胸壁,前胸廓扩张度,拇指指向剑突,拇指与中线 平行,两手置背部 约第十肋水平,一侧胸廓扩张度受限 一侧肺弹性降低或含气量减少 一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀 一侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张 见于大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚等,病人发出声音，音波产生的震动，沿着
13、气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤,语颤示意图,语颤检查方法示意图,（三）语音震颤,胸部语音震颤的检查方法,影响语音震颤主要因素,发音 发音强、音调低发音弱、音调高 气管、支气管是否通畅、距离 距气管、支气管距离近的区域语颤增强 胸壁厚薄、传导是否良好 固体液体气体,生理性语颤改变,男性女性，成人儿童，瘦者胖者 前胸右上部左上部； 前胸上部下部； 后胸下部上部； 肩胛间区的语颤较强,语音震颤的意义,减弱或消失见于： 支气管阻塞 肺气肿 胸腔积液或积气 严重胸膜肥厚 胸壁皮下气肿及水肿,增强见于： 肺实变 巨大空洞 压迫性肺不张,（四）胸膜摩擦感 Pleu
14、ral friction fremitus,发生机制: 各种原因引起胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦。见于胸膜炎早期或恢复期 。 检查方法: 胸廓运动明显的部位-前下胸部或腋中线第5、6肋间 。类似皮革互相摩擦。,三、叩诊 Percussion,叩诊音 （正常、异常） 肺界 肺底活动度,叩诊内容：,(一)叩诊的手法,1、间接叩诊法（mediatepercussion） 2、直接叩诊法（direct percussion）,间接叩诊法 （mediate percussion）,板指： 左手中指第二指节 叩诊锤： 右手中指指端 要点： 贴中指抬四指，叩打前
15、部要垂直 落下就起两三下，腕指协调力一致,胸部叩诊的手法,右手中间3指并拢 掌面直接击打 适于检出大范围病变 精确性差,直接叩诊法 （direct percussion）,(二)影响叩诊的因素,胸壁的厚度： 肥胖、肌肉发达、水肿浊化 过于消瘦、儿童过清 胸膜腔的病变： 积气、积液 肺泡含气量： 肺气肿、肺实变,（三）叩诊音的分类 （percussion sound),根据叩诊部位下方含气量的多少从不含气到完全含气可依次呈实音、浊音、清音、过清音、鼓音5种。,叩诊音的分类和意义,（四）正常胸部叩诊音,3,4,2,2,1,1,1清音：正常肺泡的叩诊音。 2浊音（清+实）（相对浊音） 左侧心肺交界
16、右侧肝肺交界 3实音（实质器官） （绝对浊音） 纵隔、心脏 肝脏 （不被肺盖的部分） 4 4鼓音：（胃泡区）。,2,(五) 肺界的叩诊,1、比较叩诊 2、定界叩诊 （1）心浊音界 （2）肺上界-Kronig峡 （3）肺下界6、8、10肋间 （4）肺底移动度：6-8cm,肺界的叩诊,1、肺上界：肺尖的宽度，4-6公分，清音，因右肺尖位置较低，右侧肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。,肺上界增宽 肺气肿、气胸、肺尖部的肺大疱 一侧肺上界变小 肺尖有肺结核、肺炎、肺肿瘤、胸膜肥厚、胸膜顶包裹性积液,2、肺前界：心脏的浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置（沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线）。左肺前界相
17、当于胸骨旁线第4-6肋间隙 缩 小 肺气肿 扩大 心脏扩大 心包积液,3、肺下界：锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙上.胖瘦可使肺下界上升或下降一个肋间隙。 下降：肺气肿、哮喘发作期、内脏下垂 上升: 肺不张、腹压增高,肺下界 inferior,Infer.(6th),(8th),(10th),4、肺下界的移动范围,深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离。 正常人肺下界的移动范围为6-8公分。 检查肺下界移动度一般叩肩胛下角线处。,肺底移动度缩小原因 肺组织弹性消失(肺气肿) 肺组织萎缩(肺纤维化、肺不张) 腹部疾病(大量腹水、巨大肿瘤) 膈神经麻痹，肺下界消失。,(六） 胸
18、部异常叩诊音,正常肺的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。,异常浊音或实音,1、肺部病变 肺组织含气量减少的病变(肺炎、肺结核、肺梗塞、高度肺水肿、肺硬化、肺不张等)。 肺内不含气的病变(肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿)。 2、胸膜病变：胸腔积液，胸膜肥厚，胸膜肿瘤 3、胸壁病变：胸壁水肿、肿瘤、胸壁结核,过清音,肺张力减弱而含气过多的病变，如肺气肿、哮喘等。,鼓 音,见于肺内含气量明显增加的疾病 （1）肺部疾病：如肺结核巨大空洞、肺脓肿、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞、肺大疱等。 （2）胸腔疾病：气胸
19、、膈疝等。,四、听 诊,听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。 呼吸运动引起气流进出呼吸道，并产生湍流造成振动，经过肺和胸壁传到体表，借助听诊器所听到的声音称为肺部呼吸音。,听诊内容,呼吸音（正常、异常） 啰音（干啰音、湿啰音） 语音共振 胸膜摩擦音,正常呼吸音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音 2. 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音 3. 附加音 啰音（湿啰音、干啰音） 胸膜摩擦音等。 4 . 语音共振 支气管语音 胸语音 羊鸣音 耳语音,（一）正常呼吸音 normal breath sound,支气管呼吸音 肺泡呼吸音
20、 支气管肺泡呼吸音, 肺泡呼吸音 机理:肺泡弹性的变化 气流的变化 特点:吸气长强高 “fu-fu” 部位:大部分肺野,支气管呼吸音 机理:气流在声门、气管 或主支气管的湍流 特点:呼气强高长 “ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2,机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点 吸气音似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位： 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎,支气管肺泡呼吸音 bronchoresicular breath sound,正常呼吸音的分布及特点,4种正常情况呼吸音的分布及特点,(二)异常呼吸音,1、异常肺泡呼吸音： (1)肺泡呼吸音的减
21、弱： 空气进入肺泡减少或速度减慢、声音传导障碍 病理意义： 胸廓活动受限胸痛、肋骨骨化 呼吸肌运动障碍膈肌麻痹、重症肌无力、大量 腹水、腹部巨大肿物 支气管阻塞慢支、肿瘤 胸膜腔病变胸水、气胸、胸膜肥厚,(2)肺泡呼吸音的增强：空气进入增多、流速快 病理意义：代谢旺盛、运动、发热 呼吸中枢兴奋性增加 代偿性通气增加 (3)断续性呼吸音（cogwheel breath sound）： 空气进入肺泡不均匀炎症、支气管狭窄 鉴别：寒冷、疼痛、精神紧张 (4)呼吸音粗糙: 支气管粘膜不光滑或狭窄炎症早期,2异常支气管呼吸音,在正常分布区以外听到均为异常，或称管样呼吸音。 机理:病变部位肺组织传导增强或
22、产生共鸣且支气管通畅 病理意义: 肺组织实变 肺内大空洞 压迫性肺不张,3异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的区域内听到 产生机理：肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深，并被正常肺组织所覆盖。 病理意义:支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,（三）附加音,是呼吸音以外的肺部听诊音，正常情况下并不存在。,1干啰音,机理: 气管、支气管、细支气管的狭窄: 粘膜水肿 平滑肌痉挛 外压 内生肿物、 粘稠分泌物,干 啰 音 特 点,1. 持续时间较长,2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高,3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4. 部位不固定
23、，易变性,(1).哮鸣音：气管、支气管或细支气管狭窄或部分 阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。 (2).鼾音：呈呻吟声或鼾声的性质，发生于气管或主支气管。 (3).喘鸣: 由于胸廓外的大气道狭窄所致，常出现 于吸气相，颈部最易闻及，常见于异物，外压 性狭窄，喉头水肿，喉痉挛等，多伴吸气性呼 吸困难。,2湿啰音,发生机理 : 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂所产生的声音。 特点: 断续而短暂，出现于吸气相，部位较恒定，性质不易变。,根据发生部位和吸气相早晚的不同可分为粗、中 、细湿啰音和捻发音。 （1）粗湿啰音（coarse rales）又称大水泡音。 发生 于气管、主支气
24、管或空洞部位 出现在吸气早期 见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。,湿啰音的分类,（2）中湿啰音: 发生于中等大小支气管 出现在吸气中期 见于支气管炎.支气管肺炎,（3） 细湿啰音（fine rales）又称小水泡音 发生于小支气管， 出现在吸气后期 见于细支气管炎、肺炎、肺淤血和肺梗塞等。,（ 4） Velcro啰音(爆裂音) 弥漫性肺间质纤维化患者双肺底闻及一种吸气末、高调、密集、近耳的细湿啰音，颇似尼龙扣带所发出的声音。,（5）捻 发 音 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音.,捻发音特点,极细而均匀一致的湿啰音，似耳边用手指捻发的声音
25、 特征: 音调高 ，大小一致，深呼吸或咳嗽后可消失无临床意义. 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,coarse,medium,fine,crepiti,大水泡音,中水泡音,小水泡音,捻发音,(四)语音传导（语音共振）,机制： 患者发“Yi”长音，由听诊器在胸壁上听及。 病理： 语音传导-肺内有实变或空洞 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等疾病,语 音 传 导 种 类,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音 1. 支气管语音-语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。见于肺实变。 2. 羊鸣音
26、-语音强度，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及 。,3耳语音(whispered)被检查者用耳语声调发“yi-yi-yi”音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但当肺实变时，则可清楚地听到音调较高的耳语音。,4胸语音： 更强 更响亮的支气管语音 见于大范围的肺实变区域,支气管语音和胸语音：语音共振增强、清晰度增加 羊鸣音：性质改变 耳语音：音调较高,（五）胸膜摩擦音 pleural friction rub,正常胸膜表面光滑，胸膜腔内只有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。,1）胸膜摩擦音常于呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸时摩擦音的强度可增加。（可与心包摩擦音鉴别） 2）病人掩鼻闭口，无气流进出气道，并加强腹式运动，仍可闻及胸膜摩擦音。（可与捻发音区别） 3）最常听到的部位为下侧胸部（因该处随呼吸运动的幅度最大），肺尖部很少听及。 4）累及纵隔和心包时与心跳有关。,胸膜摩擦音常见原因 胸膜炎症 胸膜肿瘤 肺部病变累及胸膜 肺炎、肺梗死 胸膜高度干燥、尿毒症等,The end,
