1、血栓止血学原理及实验诊断 Laboratory diagnosis of Thrombosis and Hemostasis,北京积水潭医院检验科 吴俊 2014.8,1,内容提要abstract,血管及内皮功能 血小板的活化 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统,血栓是活的，会生长！会运动！会消失！ 血栓在血管里产生！,2,3,Artery thrombosis,Venous thrombosis,4,血凝学变化特点,凝血系统,抗凝及纤溶系统,肝病时，天平处于低位的暂时平衡， 很易被打破而出现出血或血栓。,5,基本概念,血栓形成 Thrombosis 止血 Haemostasis （稳态homeos
2、tasis） 栓塞 Embolism 栓子 Embolus (复数Emboli) 凝血酶 Thrombin 纤维蛋白原 Fibrinogen 纤维蛋白 Fibrin,6,血管及其功能,7,一、血管壁的结构和内皮细胞功能,内膜（intima）中膜（media）外膜（advertitia）,8,生存还是死亡，是个需要考虑的问题！,内皮细胞是双向功能的。 是促栓还是抗栓取决于内皮细胞的功能状态及内皮细胞所处环境。 此环境即血液成分(如缺氧、凝血酶、组胺、细胞因子、炎症因子等等大量因素）和流速（切应力）。 研究环境对内皮功能的影响是揭示动脉粥样硬化、血栓形成乃至于代谢综合征机制的重要途径！,9,血管性
3、血凝学指标,Von Willebrand Factor (vWF) ET,NO, PGI2,TXA2,10,250 kd,20,000 kd,n,Large multimeric protein (ranging from 500 kd to more than 20 million) Synthesized & stored in endothelial cells (Weibel-Palade bodies) and platelets 参考范围：70-140%,Von Willebrand Factor,保护凝血因子 ！黏附血小板于内皮下！,11,血小板 是如何活化的？,12,一期止血
4、primary hemostasis,血小板数量和功能 platlet count and function 血小板黏附 adhesion 血小板激活 activation 血小板聚集 aggregation,13,血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能,活化,聚集,粘附,（Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）,14,The platelet is activated and fibrinogen and other adhesive proteins engage with GpIIb/IIIa,15,Control of Platelet Aggregation,The key
5、to control platelet aggregation is,to manage platelet ACTIVATION over time.,16,Platelet Cascade: Activation,Adhesion leads to activation,17,Platelet Cascade: Release of Activators,ADP and other activators are released through degranulation Thromboxane A2 is generated via cycloxygenase,ADP,Thromboxan
6、e A2,18,resulting in platelet aggregation.,A process that must be managed.,Platelet Cascade: Amplification of Platelet Activation,Platelet activation accelerates,19,Platelet Cascade: Activation Triggers Inflammatory Cascade,Activated platelets express adhesion receptors for leukocytes,Platelet-Leuko
7、cyte Conjugates,P-selectin CD40 Ligand,Leukocyte,20,21,血小板活化事件链,释放 聚集 炎症,Activation,血管阻断,心梗、脑梗、死亡,Effective management of platelet aggregation over time,22,23,一期止血功能相关实验 primary hemostasis test,血小板黏附实验 platelet adhesion test 血小板聚集实验 platelet aggregation test（诱导剂：ADP、AA arachidonic acid花生四烯酸、COLLAGEN
8、、THROMBIN凝血酶） 血小板记数 platelet count 血小板抗体（ITP）,24,ADP Collagen Arachidonate Ristocetin,Thrombastenia 血小板无力症,Normal,Platelet aggregation in thrombastenia,25,血小板聚集被ASA（阿司匹林）抑制时的图形,ADP,ADR,AA,Col,ADP,ADR,Col,AA,100,50,血 小 板 聚 集 率 %,2,4,6,8,10,2,4,6,10,时间（分）,时间（分）,部分抑制,完全抑制,8,26,凝血系统的活化,27,Fibrin under e
9、lectron microscop,28,二期止血（凝血瀑布 coagulation cascade）,XII,XI,IX,VIIIa,外源途径凝血（PT） Extrinsic Pathway Tissure factor pathway,内源途径凝血（APTT） Intrinsic Pathway Contact active pathway,VIIa,VII,+,X,Xa,II,IIa,I （纤维蛋白原） Fibrinnogen,Ia (纤维蛋白血凝块) Fibrin,Clot,TF,TFPI,（凝血酶原） Prothrombin,（凝血酶） Thrombin,组织凝血激酶 Tissue
10、factor TF,F1+2,XI,XIa,IX,1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间,Va,29,30,90%,10%,31,外源,内源,32,酶和酶， 关键两种酶 aa辅因子 辅助和 a凝血酶， 反应中枢点 a是底物， 纤维蛋白生 内外不等重， 内九外一分 记住此要点， 从此瀑布全,33,凝血系统过筛实验和药物监测,PT、APTT、TT、FIB 凝血因子 普通肝素（1U heparin APTT） 低分子量肝素（抗a活性） 华发林（PT-INR）,34,PT,APTT,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,TT,APTT: 内源凝血途径 PT：外源凝
11、血途径 TT：共同通路,35,一般筛选测试-PT（Prothrombin Time凝血酶原时间）,含枸橼酸钠的血浆,+,磷脂质,纤维蛋白血块,Ca+,m=0.084(斜率) q=-0.038(截矩) r=1.000,PTA公式：活动度的倒数 1/PTA=mPTR+q PTR=病人PT值/定标血浆PT值,报告方式：PT、PTA、INR 参考范围：11-13s, 80-100%, 0.8-1.2,光散度,光散度,1/PTA,PT,36,PT临床意义,功用：1.手术前检查外源性途径因子-II、V、VII、X，肝功能指标。 2.监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物（II、VII、IX、X） 3. 鼠
12、药中毒 国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ISTH）采用 国际标准化比率（International Normalized Ratio,INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。 INR=PTRISI PTR=Prothrombin Time Ratio ISI=International Sensitivity Index 同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来可能。,37,凝血酶原时间PT,反映组织因子途径tissue factor pathway凝血 报告方式：时间(s)、活动度、INR IN
13、R=PTRISI， PTR=PT患者/PT对照, 活动度=1/（0.084PTR-0.038） 不同实验室测定PT值是不一样的，但INR相同。,38,张建 男 71岁 心房纤颤 华法林抗凝治疗 INR 1.953人民医院 1.952北京医院 1.97 协和医院,39,FIB（Fibrinogen纤维蛋白原）,参考范围：2.0-4.0 g/L 1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗 2.诊断局部缺血心脏病的危险性 FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化 2) 改变血液内皮细胞的切变应力 3）中和游离的纤溶酶原
14、4）FIB直接参与凝血，与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集 3.预防血栓形成（独立因素） 4.肿瘤病人的化疗,光散度,光散度,时间,C,R,3000plus,381,141,70.3,0.25,0.5,1.0,40,APTT（activated partial thromboplastin time) 活化的部分凝血酶原时间,参考范围26-36s 1.手术前检查内源性途径因子（血友病及vWD） VIII、IX、XI、XII 2.是否存在某因子有特殊抑制物（抗磷脂抗体） 3.肝素治疗监测（IX、X、II） 过程：,Ca+,含枸橼酸钠的血浆,磷脂原 激活质,纤维蛋白 血凝块,+,4
15、1,TT(thrombin time凝血酶时间),功用： 监查纤维蛋白形成过程 推测纤维蛋白原的浓度（质、量） 低纤维蛋白血症80mg/dl 检查凝血抑制物是否存在（肝素、AT-III） 检查纤维蛋白分解物是否存在（FDP）-DIC 过程： 病人血浆 + 纤维蛋白血凝块 凝血酶,42,术前试验评估,血栓前状态术后血栓,APTT,正常,延长,PT,延长,正常,TT,正常,血浆或血清 纠正试验,纠正,不纠正,狼疮试验,凝血因子分析,阴性,阳性,异常,血友病、VK缺乏症、肝病、口服抗凝剂,特异性因子 抑制物,抗磷脂抗体 综合症,异常,是否应用肝素或溶栓剂,存在,不存在,纤维蛋白原,正常,异常,纤维蛋
16、白降低 产物,异常纤维蛋白血症、无/低纤维蛋白血症、DIC,血小板计数,异常,降低,增加,骨髓穿刺或活检,肝脾肿大?,存在,滞留,不存在,其它疾病,骨髓巨核细胞数,降低,血小板 生成障碍,正常或增加,ITP,ITP、HVS、DIC感染,明显增加,骨髓增生性疾病,正常,血小板聚集（ADP、胶原、AA、瑞斯托雷素）,聚集不良或无二相波,对ADP.胶原.AA无反应,对瑞斯托雷素无反应,血小板颗粒及释放产物,无纤维蛋白血症.血小板无力症,颗粒异常,释放异常,阿司匹林样缺陷,储存池病,VWF分析 VIII:C活性分析,异常,正常,血管性血友病,巨大血小板综合征BBS,FIB +GP IIb/IIIa +
17、Ca+,形态、大小聚集程度,BBS或VWD,GP IIb/IIIa,VWD,ADP,GP Ib-IX-V,AA或只一相聚集,FIB、D-D、F 1+2、TAT,43,凝血因子(Coagulation Factor),一.因子分类： 功能：III、V、VIII、HMWK-辅因子，其余具有酶活性。 理化性质：依赖VitK-II、VII、IX、X 对凝血酶敏感：I、V、VIII、XII 接触因子：XI、XII、PK（激肽释放酶原prekallikrein)、 HMWK（高分子量激肽原High Molecular Weight Kininogen） 二.临床表现： 1.先天性缺乏某因子 -血友病A缺乏
18、因子VIII（APTT70s), 而vWD APTT40-50s -血友病B缺乏因子IX 2.后天性缺乏某因子 -因肝炎、吸收障碍或口服抗凝剂引起维他命K缺乏 -因子II、VII、IX、X 均是依赖维他命K的 3.血栓病VII、V、XII、II、I 4.VII缺乏，临床出血表现,病人血浆,乏因子血浆,磷脂质,纤维蛋白 血凝块,Ca+,+,+,参考范围：70-140%,44,抗凝系统 及其功能,45,抗凝系统组成,AT-Heparin系统 PC系统（TM、PC、PS、EPCR、PCI） TFPI途径 PZ,46,抗凝作用和调节,TAFI,胰蛋白酶、纤溶酶,TAFIa,低浓度,TM+凝血酶,高浓度
19、,蛋白C,活化PC(APC) EPCR,PS,蛋白C抑制物 （PCI）,Fva，Fa，Plasmin,47,48,49,抗凝系统实验,AT、PC、PS（易栓症） 病理性抗凝物：LA(lupus anticoagulation) TFPI、PZ、TM、EPCR、PCI,50,LA（狼疮抗凝物）,意义： 1.抗磷脂综合症 2.结缔组织疾病 3.自身免疫性疾病：SLE 4.血栓性疾病 过程： 1.抗凝血浆+蛇毒试剂+磷脂+Ca+ 纤维蛋白（过筛实验） 2.抗凝血浆+血小板溶解物 纤维蛋白（确认实验） 计算： 结果测定值=过筛时间/肯定时间 可选用APTT、TT通道，选程自编 LA在1952年由Con
20、ley证实。 狼疮抗凝物只是一种免疫球蛋白，多数为IgG，少数为IgM，属于抗磷脂抗体。 LA直接抑制凝血活酶的磷脂部分，故阻碍因子IXa与VIII相互作用，影响凝血活酶的形成；也可以干扰因子Xa和因子V相互作用，抑制凝血酶原的激活，LA还可以通过与活化的凝血酶原复合物中的磷脂结合，阻断因子Va与凝血酶原作用，凝血酶原转化为凝血酶发生障碍，从而抑制纤维蛋白形成。,51,谁需要此类测试,1.年轻血栓形成病者 静脉30 2.静脉血栓形成反复发生 3.血栓形成于异常部位 4.没有原因的新生血栓形成 5.有血栓形成家族史 6.没有原因的APTT延长 7.经常流产、特发、血小板减少及全身的红斑狼疮患者,
21、还有检查-GPI抗体和抗心磷脂抗体,52,周某某 女 32岁 贫血、黄疸、血小板减少、神经精神症状、左眼失明、习惯性流产五次 PT 14.5S AT 47% INR 1.83 FIB 338mg/dl APTT120S (VIII IX XI XII PC PS ATIII PLG APC) 眼科会诊 LA 2.33（正常1.2),53,纤溶系统,54,图5 纤溶启动因子的作用及调节,注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；2-AT：2-抗
22、纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原,内皮细胞,内皮细胞,sct-PA,scu-PA,tct-PA,tcu-PA,PAI1,PAI2,纤溶酶原,纤溶酶,降解纤维蛋白（原）,激肽释放酶（K）,激肽释放酶原（PK）,F,表面接触,HMWK,Fa,2-AT,55,纤溶系统组成,Plasminogen, plasmin (antiplasmin) T-PA, u-PA (PAI-1) TAFI,56,纤溶系统组成,Plasminogen(PLG), plasmin(PL) antiplasmin Tissue type plasminogen activator(t-PA), urino plasmino
23、gen activator（u-PA), Plasminogen activated inhibitor-1( PAI-1) thrombin activatable fibrinolysis inhibitor(TAFI),57,Thrombin,D-二聚体的形成,58,59,Fibrin Degradation Products（FDP）,The action of plasmin on cross-linked fibrin generates a heterogeneous mixture of fragments,FDP参考范围：10mg/L,60,D-二聚体实验对临床的应用价值,参
24、考范围200ng/ml, 医学决定水平500ng/ml 静脉血栓栓塞（DVT,PE) DIC的早期诊断和治疗、预后评估 动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管） 各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率） 产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护） 肿瘤患者 筛除血栓性疾病！非诊断！,61,DIC的临床表现,1、存在易引起DIC的基础疾病。 2、有下列以上临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能不全。 抗凝治疗有效,62,DIC的实验检查,同时有下列三项以上异
25、常： 血小板20mg/L（肝病FDP60mg/L），或D-二聚体水平升高（阳性）； 凝血酶原时间PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化（肝病：凝血酶原时间延长5秒以上） 纤溶酶原含量及活性降低（PLG）； AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）； 血浆因子VIII：C活性 50%（肝病必备）；,63,疑难病例应有下列一项以上异常： 因子VIII：C降低，VWF：Ag升高，VIII：C/ VWF：Ag比值降低； 血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）浓度升高，或凝血酶原片段1+2（F 1+2）水平升高； 血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高； 血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。,64,总结,原理：血管、血小板、凝血、抗凝、纤溶 实验：vWF, 血小板计数、血小板聚集， APTT、PT、凝血因子、 AT、PC、PS t-PA、PAI-1，FDP，D-dimer,红色重点掌握内容,提问：APTT延长可见于哪些临床情况？,65,Thank you!,wujunpostbox,66,
