1、疼痛是一个延续的过程疼痛是一个延续的过程1月1月3月3月损伤刺激损伤刺激修复修复急性疼痛急性疼痛亚急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究身心 食欲不振，营养不良 睡眠障碍，消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感染 疾病进展 药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源加重疼痛感受疼痛恶性循环向亲友、环境辐射“痛苦”World Health Organization:Cancer P
2、ain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1986WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片类药物非阿片类药物辅助用药辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加口服首选口服首选按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药个体化个体化注意细节注意细节疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加
3、1986年WHO癌痛三阶梯指导原则n在过去的27年里，“癌痛三阶梯镇痛原则”在临床上广泛应用，也有大量的临床经验证明其可行性和有效性，同时也存在不足之处，并引起了一些争议WHOWHO癌痛三阶梯指导原则面临的争议癌痛三阶梯指导原则面临的争议如果开始就是严重的、中重度疼痛，我们是否也需要严格按照如果开始就是严重的、中重度疼痛，我们是否也需要严格按照三阶梯原则，进行三阶梯原则，进行“爬爬”阶梯给药，这样是否会延误患者的治阶梯给药，这样是否会延误患者的治疗？疗？二阶梯是否必要？是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？Eisenberg E.et al.Pain Clinical
4、 Updates Vol XIII No 5,2005Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII,No.5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalUPUPCOCO M IM I NGNG I I S SS SUEUES SP Paiai n n an and d A gA gi i n ng gV Vi s i sc ce er ra
5、al l PaPai n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror-i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani ielel B.B.C arrC arr,M DM DInternal Medicine,Endocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivisosory B ory B oardardEl on El on Ei sEi se enbenber rg,g,M
6、M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R.R.F Fririctocton n,D D SD D S,M SM SDentistry,Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i i am bam berarderardi i n no o,M DM DInternal Medicine,PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R.R.G G o oh h,M B M B B SB S,F FR C PR C P,P Ph hD DPalliative MedicineSinga
7、poreA lA lejej anand droro R.R.JadJadadad,M D,M D,P Ph hD DAnesthesiology,Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W.L Li i p pkokow w skiski,P Ph hD,D,D SD S c cNeuropharmacology andPeptide ChemistryPolandPaPat tr ri c i ci a i a A A.M.M c cG rG ra at th,PhDh,PhDPsycholog
8、y,Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarifyfy,M DM DFamily Medicine,RheumatologyIranB enB eng gt t H.H.S Sj j o ol l u un nd d,M D,M D,P Ph hD DNeurosurgery,RehabilitationSwedenM aree M aree T T.S Sm im ithth,P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH arrit t M.M.W W i i ttittin nk,k,P P
9、h hD,D,P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres,Copy EditingKathleen E.Havers,Executive AssistantJuana Braganza Peck,Layout/GraphicsSupported by an educational grant from Endo Pharmaceuticals Inc.,USAThe Analgesic LadderThe World Health Organization(WHO)has promot
10、ed the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain.Step I specifies the use of non-opioid analgesics formild pain;step II recommends“weak”opioids,with or without non-opioids,formoderate pain;and step III comprises“strong”op
11、ioids,with or without non-opioids,for strong pain.If needed,adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the intensity of pain.By referring to drug classes,rather than specific drugs,the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinician
12、s to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries.This flexibility is especially usefulin countries where“weak”opioids are more readily available than“strong”ones.Clearly,the WHO m ethod has beenof enormous benefit for the treatm entof cancer pain worldwide.Cle
13、arly,the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide.Several case series document that the application of thisanalgesic regimen will achieve pain relief in the majority of patients with cancer.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the
14、NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder was effec-tive in 71%of cases,in which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Zech et al.4 reported“good”pain relief in 76%of 2,118
15、patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period.Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic regimen can achieve pain relief in90%of cancer patients.Patients w ith cancer are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadm inistrati
16、on or invasive procedures.轻度疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体 需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定非阿片类药物重度疼痛：立即使用强效阿片类药物非阿片类药物当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物在第二阶梯治疗中在第二阶梯治疗中可选用可选用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物(如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮)Lancet Oncol.2012;13:e58-68 20122012 年年EAPCEAPC阿片类药物镇痛指南阿片类药物镇痛指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药
17、物有效性现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建议取消WHO第二阶梯镇痛Ripamonti CI,et al.Annals of Oncology.2012;23(Suppl 7):vii139-vii154.对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛推荐 曲马多为弱阿片受体激动剂，有一些去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（75岁）或者伴有肝肾功能障碍的
18、患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，除非代谢为吗啡或吗啡-6-葡糖苷酸；因此，在10-30%的无效代谢个体中，可待因无镇痛作用并且应该避免使用。20132013年年 NCCNNCCN成人癌痛指南成人癌痛指南NCCN GuidelinesAdult Cancer Pain.Version 1.201312 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本
19、不要使用See the FDA website2013年NCCN指南对于对乙酰氨基酚的提示机制：机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，等报道，228392例服用例服用NSAIDs 的患者肝病的患者肝病危险度为未服用患者的危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见
20、美国急性肝衰竭组登记的美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关与对乙酰氨基酚中毒有关傅德兴等 中国全科医学 2008 11（1B）Carrson JL，et al Drugs,1993,46(Supp l 1):S243-S248Lee WM.Hepatology,2004,40:6-9.APAPN-乙乙酰酰对对本本醌醌亚亚氨氨基基P450肝毒性肝毒性GPM诊疗规范指出 疼痛强度评定疼痛强度评定不同剂型镇痛疗效的差异不同剂型镇痛疗效的差异 进食后呕吐症状明显改善！进食后呕吐症状明显改善！n 如果出现瘙痒 评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）。考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次2550 mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.525 mg口服，每6小时1次。n 如果瘙痒持续存在 如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物。考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5-1 mg，按需每6小时静脉给药。n 考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25 g/kg，最大可调整至每小时1 g/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。让癌症患者生命与生活质量并存！治愈，偶然的；缓解，经常的；舒服，永远的
