1、ECMO在ICU的使用ECMO 是什么是什么(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的设备是膜氧合器和血泵，分别起人工肺和心的作用。通过静脉内导管把静脉血引出体外,然后经过体外氧合器进行氧合,氧合后的血液再重新通过静脉或动脉输回体内。ECMO的功能的功能 对心脏而言对心脏而言1.减轻衰竭心脏的工作量减轻衰竭心脏的工作量2.增加组织灌注，改善循增加组织灌注，改善循 环环 3.减少药物用量，改善循减少药物用量，改善循 环环4.降低心脏前负荷降低心脏前负荷 对肺而言对肺而言1.代替肺的气体交换功能，代替肺的气体交换功能，供
2、养排二氧化碳供养排二氧化碳2.减少呼吸机的工作条件，减少呼吸机的工作条件，避免机械通气导致的肺损伤，避免机械通气导致的肺损伤，让肺得到充分的休息让肺得到充分的休息 V-V ECMO V-A ECMOECMO TypeBad lunggood HeartGood lungBad heartBad lungBad heartV-VXXV-A peripheralXV-A Central(not required)V-V ECMO与 V-A ECMO1 降低前负荷2 增加后负荷3 无再循环4 降低肺血流5对肺以及心脏支持1前负荷不变2肺血流量不变3仅对肺有支持作用应用ECMO适应症心功能支持，应用心
3、功能支持，应用ECMO的两个最基本指征的两个最基本指征：1.持续性低心排 表现持续性或渐进性低血压 外周灌注差 心室充盈压不断上升 无尿或少尿 在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降 持续性酸中毒 中心体温高（中心温度和外周温度5度）2.心内直视手术后肺血管反应危象 术后肺动脉高压 肺水肿肺功能支持，应用肺功能支持，应用ECMO指征指征：1.肺氧合功能障碍PaO2620mmHg 2.急性肺损伤PaO240mmHg，pH小于7.3达2小时 3.机械通气3小时PaO290%,PaO2/FiO290%,PaO2/FiO280mmHg和/或Murray评分3-4，当预期病死率高达80时，则推荐
4、使用ECMO ECMO适应症的认识 澳大利亚新南威尔士健康机构建议ECMO 顽固性低氧血症，PaO2/FiO2100mmHg，PaO2/FiO2100 法国REVA组织建议ECMO 顽固持续性低氧血症，PaO2/FiO20.8 或Vt 4ml/kg，Plat 35cmH2O CESAR研究中对入选病例病情严重程度及治疗时机做了严格的限定：氧合指数低于100 mmHg，Murray评分30 或pH值720 病因可逆 机械通气时间7 dAnesthesiology 2009;111:82635Lancet 2009;374:135163影响ECMO结果的因素383838ARDS vs ECMO 平
5、均机械通气时间为25（13-34）天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天 ICU治疗时间和住院时间分别为 27（16-37）和39（23-47）天 Duration of ECMO:10d(7-15d)Outcome:48/68(71%)转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU,2例仍进行ECMO治疗 有几个因素可能导致死亡率的下降：首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高；第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管，旋转泵，小的高效率的长效氧合器）JAMA.2009;
6、302(17):1888-1895 Support 气体交换提供氧气以及排出二氧化碳 Rest 降低呼吸机使用减少肺损伤 ECMO对呼吸的作用 气体交换效率 性能 血流速度 气体流速 血液进入膜肺的氧饱和度 血红蛋白水平 膜肺氧输送要求 新生儿：6mL/kg/min 儿童：4-5mL/kg/min 成人：3mL/kg/min ECMO的气体交换 ECMO清除CO2：25%心输出量的血流量足以清除机体代谢所产生的CO2(3-6mL/kg/min）CO2的清除率：血流速，氧流量，引血端管路内的PCO2，膜肺性能ECMO的气体交换 机械通气改善通气和氧合能力有限保护性通气+肺复张,1016%重症AR
7、死于低氧血症 机械通气的不良效应对血流动力学及氧合的影响机械通气相关肺损伤(VILI)胸腔内压力增高肺血管阻力增加肺内分流 膜肺性能、状态与数目 再循环泵流量心输出量右心房血容量插管位置血流量（Q）满足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：与Q配合一般：1:1PaCO2高 改善氧合和呼吸力学指标 防止和最大限度减少机械通气相关性肺损伤 Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 2012474747ARDS vs ECMO PatientsPatients：2009Australia and New Zealand 15个I
8、CU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者 2009.6.1-8.31 61例确诊甲流感 年龄：34.4（26.6-43.1）岁，34例男性。最常见合并症是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15），怀孕6例（9），围产期4例（6），3例儿童（年龄15岁），没有老年病人（年龄65岁）接受ECMO治疗JAMA.2009;302(17):1888-1895484848ARDS vs ECMO 在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67）俯卧位通气12例（20），高频震荡通气 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列环素的使用14例
9、（22）总体而言，55例（81）病人接受了至少其中一项治疗 在ECMO治疗中出血 发生并发症37例（54），最常见的是：ECMO治疗导管出血15例（22），7例（10）胃肠道出血，呼吸道出血7例（10），阴道出血6 例（9）和6例（9）颅内出血JAMA.2009;302(17):1888-1895ARDS vs ECMO ECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天 机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度，与肺泡氧分压分别为：44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg 在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.17.3），最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺损伤 评分为3.8（3.5-4.0）ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公斤 体重），和气道峰压的平均值分别为：1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg，和36（33-38）cm H2OJAMA.2009;302(17):1888-1895针对特定时期和人群缓解代谢需求,减少呼吸功及氧消耗,维持有效的氧输送和二氧化碳排放保持”理想的”肺膨胀状态,减少机械通气相关肺损伤
