1、第十章 传染病流行病学,Epidemiology of Infectious Disease,叶 力 公共卫生学院流行病学教研室,传染病流行病学： Communicable (infectious) disease epidemiology 研究传染病在人群中发生、发展及其分布，并研究预防和控制传染病的策略和措施，控制传染病在人群的流行。 to research the occurrence, transmission and distribution of communicable diseases in a population, as well as preventive strateg
2、ies and measures to block transmission and protect susceptible populations.,传染病流行病学是现代流行病学发展的源头,引 言,1854年秋季，伦敦宽街爆发霍乱，10天内死去500多人，在霍乱爆发后的6天内发病严重的街道有3/4以上的居民离去。据1853年统计，在过去几次霍乱流行中，该地区虽曾流行，但远比其他各区轻微。,人们纷纷逃散,死亡无数,引 言,当时霍乱病原体尚未发现，Snow集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例，发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方，且他们都饮用宽街供水站的水，Snow根据疾病分布进行
3、分析，教区霍乱爆发与宽街供水站的水井有密切关系，经封闭水井，爆发即告终止。,英国医师John Snow运用了流行病学调查，分析了霍乱的流行情况。,引言,Snow关于霍乱的调查，正是运用了描述性研究的方法，分析霍乱的人群现象、地区差异等情况，了解霍乱的分布，根据分布特点，提出霍乱爆发与宽街供水站有关这一假设。,引言,传染病流行病学是现代流行病学发展的源头,传染病流行病学,概述 传染病的传染过程 传染病流行的基本环节 疫源地及流行过程 流行过程的影响因素 传染病的预防和控制,第一节 概述,（一）全球传染病流行概况 （二）中国传染病流行概况 （三）新发传染病,人类的发展史同时也是一部坎坷的传染病斗争
4、史,传染病消长的历史回顾,1347-1351年，欧洲黑死病（鼠疫）流行，2400万人死亡。 18世纪欧洲死于天花的人数占所有死亡的10%。 19世纪全球传染病死亡人数占总死亡人数的50%60% 1918年全球甲型流感流行，发病5亿以上，死亡人数超过2000万 20世纪中、后期的全球传染病死亡率低于10%。 1970年代后，传染病复燃和新生，发病或死亡明显回升。 1980年5月8日，WHO宣告：全世界消灭了天花。 1981年发现HIV感染，2014年存活感染人数3530万，死亡估计超过3500万 1995年全球1700万人死于传染病，占死亡人数的32%。 1991-2002年，WHO宣布美洲、欧
5、洲消灭了脊髓灰质炎。 20世纪末，有效控制了麻风、白喉、鼠疫等。,（一）全球传染病概况 1. 20世纪前和20世纪初，传染病是导致人类死亡的主要疾病，对人类健康造成严重危害的传染病包括： 鼠疫、天花、霍乱、麻风、白喉、梅毒、斑疹伤寒、疟疾、狂犬病、肺结核、流感等。,鼠疫（黑死病, plague ）,第一次大流行：公元6世纪，持续了五六十年，流行高峰期每天死亡上万人，死亡总人数近一亿。 第二次大流行：公元14世纪，欧洲死亡两千四百万人，占当时欧洲人口的四分之一，意大利和英国因鼠疫而死亡的人数占其总人口的一半。 第三次大流行：19世纪末（1894年），死亡达千万人以上。,天花smallpox,公元
6、165180年，罗马帝国天花大流行，1/4的人口死亡。 6世纪，欧洲天花流行，10的人口死亡。 17、18世纪，天花是欧洲最严重的传染病，死亡人数高达1.5亿。,流行性感冒,2.全球控制传染病的成就,全世界消灭了天花 正在向消灭脊髓灰质炎的目标努力 有效地控制了麻风、白喉、鼠疫等多种传染病 全球传染病死亡人数占总死亡人数的百分比由19世纪的50%60%下降至20世纪中后期的10%以下（但1995年回升至30%左右）,3. 目前全球传染病流行现状,传染病仍然是危害人类健康的主要原因,尤其在发展中国家。每年全球死于传染病的人口约占总死亡人数的25% 。 新发传染病不断出现，根据世界卫生组织的统计，
7、20世纪70年代以来，全球约有40多种新发传染病（emerging infectious diseases，EID），几乎每年至少有一种新的传染病被发现。,一九九三年WHO宣布结核病全球暴发,4. 全球传染病流行的新动向,2004年全球新发肺结核 病例 890万人，死于肺结核的人数高达170万。,我国目前有5.5亿人曾感染过结核分枝杆菌，活动性肺结核病人450万。每年新发现 145万患者，死亡13万人。,结核病,（1）经典传染病卷头重来,Tuberculosis,1999年霍乱世界分布,1961年由埃尔托型霍乱弧菌引起的大流行，波及五大洲 140多个国家和地区，患者350万,1992年，印度和
8、孟加拉国部分地区发病10余万,1997年起，霍乱在非洲大规模蔓延，乌干达报告病例 11,335例，肯尼亚报告病例10,108例,霍乱,2002莫桑比克霍乱流行,cholera,在面临危险的25亿人中，每年有5亿多人罹患严重疟疾，并且有100多万人因该病的影响而死亡,绝大多数为5岁以下的儿童 。 疟疾的问题在非洲尤其严重。在那里，所有儿童期死亡中，有五分之一（20%）是由疟疾造成的。,疟 疾,malaria,自2014年2月开始爆发于西非的大规模病毒疫情，最初始于几内亚，随后蔓延至塞拉利昂、利比里亚及尼日利亚，此次疫情为1976年发现埃博拉病毒以来最严重的疫情 。,2014年 Ebola 疫情,
9、日期 2014年2月 10月1日 地点 西非（几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚、塞内加尔） 利比里亚 3,834个病例 / 2,069人死亡 塞拉利昂 2,437个病例 / 623人死亡 几内亚 1,199个病例 / 739人死亡 尼日利亚 20个病例 / 8人死亡 塞内加尔 1个病例 / 0人死亡 美国 1个病例 / 1人死亡 总计：7,491个病例 / 3,440人死亡,2014年10月20号： WHO数据更新，9216感染，4555死亡,1.埃博拉病毒（EBV）：丝状病毒科，负链 RNA 病毒。 2.埃博拉病毒属有五个不同的病毒种，最致命的是扎伊尔（Zaire）亚型。这次流行的病毒是
10、新型的扎伊尔埃博拉病毒亚种。 3.接触传播：该病毒不通过水、空气或食物传播（？）。 4.没有症状的人不会传播，传染途径只有患者或死者的体液和被污染的针头等工具。隔离有助控制疫情。 5.潜伏期2-21天,2015年2月11日,几周来似乎埃博拉疫情减缓后，埃博拉死亡人数急增至9152人,至2014年还有3530万HIV/AIDS感染者（存活）； 33年时间夺走3500万人生命(19812014年),艾滋病,（2）新发传染病层出不穷,4. 全球传染病流行的新动向,疯牛病（新型克雅氏病）,疯牛病是由一种朊蛋白或朊病毒（prion protein）所致。世界上很多国家和地区（如英国、瑞士、丹麦、法国、加
11、拿大等）都有发生，我国尚无疯牛病发生的报道。疯牛病对人类的威协主要是致死性和不可治疗性。,BSE ( bovine spongiform encephalopathy ),(波及32个国家和地区, 共8439例，死亡812例),SARS,2006年，2009年禽流感,avian influenza,寨卡病毒（Zika Virus） 2014年2月，智利在复活节岛发现了寨卡病毒感染的首位本土病例。2015年5月，巴西开始出现寨卡病毒感染疫情。截止2016年1月26日，有24个国家和地区有疫情报道，其中22个在美洲，目前欧洲多国也有报道，有蔓延全球之势。,什么是寨卡病毒（Zika Virus）？
12、寨卡原本是非洲乌干达南部一片丛林的名字，科学家们最早从生活在那片丛林里的一只猕恒河猴身上分离出了这种病毒，被称之为寨卡病毒，1952年又在乌干达和坦桑尼亚的人体中分离出该病毒。,寨卡病毒感染者中，只有约20%会表现轻微症状，典型的症状包括急性起病的低热、斑丘疹、关节疼痛（主要累及手、足小关节）、结膜炎等。症状通常较温和，持续不到一周，需要住院治疗的严重病情并不常见。 2015年巴西的寨卡暴发流行中发现了很多小头畸形的新生儿。 目前无疫苗，没有特异性治疗方法。减少寨卡病毒感染来源（去除和改造滋生地）以及减少蚊虫与人的接触可减少感染发生。,寨卡病毒属黄病毒科，黄病毒属，单股正链RNA病毒，通过蚊虫
13、进行传播的虫媒病毒，宿主不明确。,我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘，没有一个国家可以躲避这场危机。 1996年世界卫生组织报告,WHO把艾滋病、感染性腹泻、肺结核、疟疾和呼吸道疾病（如肺炎）列为5种主要的传染病，这5种传染病的死亡人数占传染病总死亡人数的90%以上。,从全世界的卫生状况看，传染病仍然是各国最重要的卫生问题。 在发达国家，性传播疾病、病毒性肝炎及一批由各种病原引起的上呼吸道感染仍然是疾病控制和预防工作中的主要病种； 在大多数发展中国家，各种传染病对人类健康的危害更为严重，传染病仍是这些国家发病与死亡的主要病因。,（二）我国传染病流行现状,1. 我国传染病变化的总趋势,我国不
14、同传播途径传染病变化趋势,呼吸道传染病,肠道传染病,虫媒传染病,经血与性传染病,结核病 鼠疫 疟疾 登革热 病毒性肝炎,经典传染病卷土重来,2. 我国传染病流行形式依然严峻,结核杆菌的电镜扫描图片,结核病 全球新发肺结核病例890万人，每年死于肺结核的人数高达170万 我国现有活动性肺结核病人450万；每年新发现145万患者，死亡13万人。,一九九三年WHO宣布结核病全球暴发,2014年中国登革热疫情,2014年10月，全国登革热病例超2.7万例 目前已有6人死亡 23个省份报告登革热病例 其中广东、广西、福建和云南的病例占了99% 全国开展大规模灭蚊,dengue,艾滋病 SARS 禽流感,
15、新现传染病,2. 我国传染病流行形式依然严峻,HIV/AIDS高危人群,全民动员抗击SARS,第一节 传染病流行史简介,SARS,2006年中国禽流感疫情分布,禽流感,艾滋病危害严重，艾滋病毒感染模式正在 发生从高危人群向一般人群播散的变化 病毒性肝炎防治形势依然严峻，发病率虽有下降但仍不乐观，控制的难度仍然较大 耐药性结核病流行卷土重来 新发、突发传染病流行不断发生，1970年以来在全球出现的40种新发传染病中，在我国出现近20种 流感、手足口病、感染性腹泻等常见传染病发病率仍处于较高水平,我国传染病流行概况,（三）新发传染病,Emerging infection diseases,新发传染
16、病的定义,指新种或新型病原体引发的，或已经存在但近年来其发病率增加或流行区域扩大或面临增加危险的已有传染病。,Emerging infection diseases (EID) : newly identified and previously unknown infectious diseases which cause public health problems, either locally or internationally。,20世纪70年代以来，平均每一年有1种新发传染病出现； 20世纪90年代以来，人类发现了新发传染病20余种（书本表10-2）； 21世纪：SARS，猴痘，H
17、5N1禽流感，手足口病，人粒细胞无形体病，甲型H1N1流感，发热伴血小板减少综合征（新亚型布尼亚病毒），新型出血性肠炎，H7N9禽流感。,新发传染病,新发传染病特点,不确定性 即不知道会在何时何地发生何种新发传染病，给防控的准备工作带来困难； 病原体种类及其宿主种类多样，传播途径复杂； 人群缺乏特异性免疫力；,人兽共患性:新发传染病中75%为动物源性的； 早期发现及诊断困难，缺乏特效治疗和防制措施； 病死率高，严重影响经济发展，威胁社会稳定。,新发传染病特点,新发传染病流行因素,第二节 传染病的传染过程及感染谱,传染病和传染过程,由传染性病原体（infectious agents)或它们的毒性
18、产物(toxic products)所致的疾病。,传染病,病原体侵入机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程，是个体发生的一个纯生物学的现象。,传染过程,infectious diseases,infectious process,传染病的病原体种类繁多，包括病毒、立克次体、细菌、寄生虫等。 不同种类和型别的病原体其病原学特性殊异，因而引起的传染过程也颇有差异。 病原体特性：传染力、致病力、毒力 变异性：耐药性变异、抗原性变异和毒力变异,传染病的传染过程,病原体,pathogens,宿主机体对病原体传染过程反应轻重程度的频率。不同病原体有不同的感染谱。,感
19、染谱,隐性感染(recessive infection) 为主 - 脊髓灰质炎、结核病 显性感染(apparent infection)为主 - 麻疹、水痘 死亡(death)为主 - 狂犬病,类 型,Spectrum of infection,隐性感染,轻型感染,重症感染,死亡,无症状与体征,有症状与体征的疾病,Spectrum of infection,HIV感染者 100,艾滋病相关综合征 10,典型艾滋病 1,HIV隐性感染-冰山现象,Iceberg phenomena,第三节 传染病流行过程及疫源地,传染病流行的基本环节,流行过程,是传染病在人群中发生、蔓延的过程，即病原体从已受感染
20、者排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程，表现出群体的发病特点。,三个基本环节,传播途径,易感人群,传染源,Epidemic process,Three links of epidemic process,与传染过程（infectious process）的区别：群体 vs. 个体,传染病流行过程,获得免疫者,相互博弈,一、传染源(reservoir of infection),体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。,病人(patients) 霍乱 病原携带者(carrier) 乙肝 受感染的动物(infected animals) 鼠疫,分
21、类,病原体,=,传染源,体内存在大量病原体 具有利于病原体排出的临床症状,特 征,1、病 人,patients,（1）潜伏期(incubation period)：自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间； （2）临床症状期(clinical stage)：出现疾病特异性症状和体征的时期； （3）恢复期(convalescent period)：此时疾病的传染性逐步消失，有些病人已不再作为传染源； 传染期(communicable period)：病人排出病原体的整个时期。,分 期,潜伏期长短能够影响疾病的流行特征； 判断患者受感染时间，追踪传染源，查明传播途径； 确定接触者的留验、检疫和
22、医学观察期限； 确定暴发终止和疫源地的解除； 评价预防措施效果； 确定免疫接种时间；,潜伏期的意义及用途,感染（暴露）日期推断,平均暴露日期=t2-平均潜伏期,最早暴露日期=t1-最短潜伏期,最迟暴露日期=t3-最长潜伏期,潜伏期病原携带者(incubatory carrier) 恢复期病原携带者(convalescent carrier) 健康病原携带者(asymptomatic carrier),2、病原携带者（Carrier),没有临床症状而能排出病原体的人,类 型,疾病的病原体在自然界中的动物间传播，在一定的条件下可以传给人，如禽流感、疯牛病、鼠疫、森林脑炎等。,3、受感染的动物,人兽
23、共患病,由共同的病原体引起的在动物与人之间传播的疾病，如血吸虫病、狂犬病等,自然疫源性疾病,zoonosis,natural focal disease,zoonosis-borne disease,二、传播途径,空气传播 经水传播 食物传播 接触传播 经虫媒传播 土壤传播 医源性传播 垂直传播,分 类,定义,传播途径(route of transmission):指病原体从传染源体内排出并侵入新的易感者机体前,在外界环境中停留和转移所经历的全过程。,飞沫传播(droplet) 飞沫核传播(droplet nucleus) 尘埃传播(dust),1、空气传播,方 式,air-borne tra
24、nsmission,含有大量病原体的飞沫在病人呼气、喷嚏、咳嗽时经口鼻排入环境。,流感病毒,飞沫传播,droplet transmission,飞沫在空气悬浮过程中由于失去水分而剩 下的蛋白质和病原体组成的核称为飞沫核。,飞沫核传播,结核杆菌,droplet nucleus transmission,含有病原体的飞沫或分泌物落在地面，干燥后附着于尘埃。易感者吸入后即可感染。,尘埃传播,炭疽杆菌芽孢,dust transmission,传播途径易实现，易爆发流行 冬春季高发 少年儿童多见 未免疫预防人群周期性升高 受居住条件和人口密度的影响,流行特征,饮用水污染传播：喝水 疫水接触传播,2、经水
25、传播,方 式,water transmission,病例分布与供水范围一致 除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差别 如经常被污染，可表现为慢性流行，终年不断 如一次性严重污染，可出现暴发流行 水源停用或净化后，暴发或流行可平息,流行特征,饮用水污染,沙门氏菌污染饮用水,疫水接触史（不是喝水！） 地区、季节与职业上的差别 多见于与疫水接触的人群 大量易感人群与疫水接触可暴发 对疫水、人群采取措施可控制发生,流行特征,疫水污染,吃污染食物者发病，不食者不发病 一次性大量污染，可形成暴发 停止供应该食物后，暴发即可平息 潜伏期较短,3、经食物传播,流行特征,food transmission,间接
26、接触(indirect contact transmission) 易感者接触了被传染源的排出物或分 泌物污染的用品所造成的传播。如白喉、结核。,直接接触(direct contact transmission) 没有外界因素参与下，传染源直接与 易感者接触。如性病、鼠疫。,4、经接触传播,方 式,contact transmission,生物性传播(biological transmission) 病原体进入节肢动物体内后，在其肠腔或 体腔内经过发育、繁殖后，才能感染易感者。,5、经虫媒传播,机械性传播(mechanical transmission ) 通过苍蝇、蟑螂等节肢动物接触、反吐或
27、随粪便排出病原体污染的物品造成传播。,方 式,西尼罗热，登革热，疟疾：蚊虫,森林脑炎病毒：蜱,vector-borne transmission,地区性 登革热 职业性 森林脑炎 季节性 疟疾 青壮年多发 地方性斑疹伤寒,流行特征,6、经土壤传播：寄生虫,7、医源性传播,医疗预防措施时未严格执行规章制度 药品或生物制品受污染,水平传播,器械、针头、采血器等 被污染或消毒不严引起,soil-borne transmission,iatrogenic transmission,horizontal transmission,HIV,病原体通过母体传给子代的传播，也称母婴传播。,8、垂直传播,方 式
28、,经胎盘传播 上行性感染 分娩时传播,vertical transmission,三、人群易感性,易感性的高低取决于该人群中易感个体 所占的比例及机体的免疫程度。,人群作为一个整体对传染病的易感程度。,特 征,herd susceptibility,新生儿比例增加 易感人口迁入 免疫人口免疫力自然消退 免疫人口死亡,易感性升高的因素,计划免疫 传染病流行 隐性感染,易感性降低的因素,流行环节 （总结）,herd susceptibility,route of transmission,reservoir of infection,4.疫源地及流行过程,指传染源向四周传播病原体所能波及的范围大小
29、，即可能发生新的感染或新病例的范围。 范围小的或单个传染源所构成的疫源地 较大范围的疫源地或若干疫源地连成,疫源地,疫 点,疫 区,epidemic focus,epidemic spot,epidemic area,传染源被移走或消除了排出病原体状态 病原体已彻底杀灭 经过最长潜伏期，再无新的病例或感染发生,消灭条件,第四节 传染病流行过程的影响因素,气候 地理因素 媒介昆虫和宿主动物的特异性栖息习性,自然因素,影响流行过程的因素,抗生素和杀虫剂的滥用 城市化和人口爆炸 战争、动乱、难民潮和饥荒 全球旅游业的急剧发展 环境污染和破坏造成生态恶化,社会因素,第五节 传染病的预防和控制,一、防制
30、策略,预防为主 加强健康教育 加强人群免疫 改善卫生条件,第四节 传染病的预防和控制,健康教育,预防接种,改水改厕,加强传染病的监测与管理 常规报告甲、乙、丙三类共39种 哨点监测 艾滋病、流感监测哨点 慢性病监测哨点,2013年我国最新传染病分类 甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病（26种）是指：非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病
31、、疟疾。 丙类传染病（11种）是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。 对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。,传染病的全球化控制 1980年消灭天花 1988年启动消灭脊髓灰质炎行动 2001年发起终止结核病活动,（一）经常性的预防措施,二、防
32、制措施,改善卫生条件,预防接种,健康教育,国境卫生检疫（Quarantine）,国境卫生检疫(Quarantine),定义 为了防止传染病由国外传入和由国内传出，在一个国家国际通航的港口、机场、陆地边境和国界江河的进出口岸设立国境检疫机关，对进出国境人员、交通工具、运输设备以及可能传播检疫传染病的行李、货物、邮包等实行医学检查和必要的卫生处理，这种措施称为国境卫生检疫。,检疫的传染病 鼠疫 6天 霍乱 5天 黄热病 6天,甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类 26种 非典、艾滋病、甲型H1N1流感等 丙类 11种 麻风病、流行性感冒、手足口病等 责任报告人 执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员,传染病
33、报告,甲类和乙类(SARS、肺炭疽、脊灰、人感染高致病性禽流感) 2小时网络或电话、传真报告，2小时内寄送传染病报告卡。 其他乙类、丙类 24小时内网络报告，24小时内寄送报告卡 县级收到报告卡后2小时内进行网络直报,报告时限,早发现 早诊断 早报告 早隔离 早治疗,对传染病病人的措施,（二）针对传染源的措施,措 施,对病原携带者的措施,期 限,登记 管理 随访,定期检查至其病原体23次阴性,检疫对象 与传染源接触并有受感染可能者 检疫期 最后接触日至该病的最长潜伏期 措 施 应急接种、药物预防、医学观察、隔离或留验,对接触者的措施,彻底消灭 捕杀、焚烧或深埋 隔离治疗 预防接种和检疫,区别对待,对动物传染源的措施,深埋受感染的动物,消 毒 用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。 分 类 预防性消毒 疫源地消毒,随时消毒 终末消毒,（三）针对传播途径的措施,疫源地消毒,免疫预防 药物预防 个人防护,（四）针对易感者的措施,限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动 停工、停业、停课 临时征用房屋、交通工具 封闭被传染病病原体污染的场所和公共饮用水源,（五）传染病暴发、流行时的紧急措施,谢谢,
