1、妊娠期高血压疾病 ( hypertensive disorders complicating pregnancy ) （五年制课程、第八版，P64）,广西医科大学 妇产科教研室 主讲： 陈 悦,概 述,妊娠与高血压并存，严重威胁母婴健康。 基本病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。 主要临床表现：高血压、较严重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。 基本治疗原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,高 危 因 素,孕妇年龄40岁 子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性 慢性高血压、慢性肾炎、DM 多胎妊娠、首次妊娠,初次产检时BMI35kg/m2 妊娠间隔时间10
2、年 妊娠早期SBP130mmHg或DBP80mmHg,病 因,子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,Abnormal trophoblastic invasion,发病机制,尚未完全阐明 两阶段学说： 临床前期：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍致胎盘缺血、缺氧、释放胎盘因子 临床症状期：胎盘因子进入母血循环促进系统炎症反应激活、血管内皮损伤，引起临床症状。,脑,肾,子宫胎盘,全身小血管痉挛 内皮损伤 局部缺血,肝脏,心血管,血液,病理生理变化 及对母儿影响,脑,主要变化：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑缺血、水肿、充血、血栓形成、出血 脑梗死昏迷
3、、视力下降、失明 脑水肿-感觉迟钝、混乱、昏迷，甚至脑疝 子痫前期脑血管阻力和灌注压增加，子痫可能与脑血管自身调节功能丧失有关。,肾脏,病理：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下。严重者肾皮质坏死，肾功能将无法逆转。 蛋白尿的量标志疾病的严重程度； 肾功能损害引起BUN，Cr，UA，少尿等；少数严重者可导致肾功能衰竭。,肝脏,肝功能异常 门静脉周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝破裂（表现：持续右上腹疼痛）,心血管,心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态 内皮细胞损伤，血管通透性增高，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死；严重时心力衰竭,血液
4、,容量：患者血液浓缩，血容量增加不足，表现为红细胞比容上升。 凝血：广泛的血管内皮损伤触发凝血机制，引起凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。重症者可出现微血管病性溶血（HELLP综合征）。,子宫胎盘血流灌注,子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径小于正常1/2，可导致：胎盘梗死、胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少、胎盘早剥，严重时母胎死亡。,内分泌及代谢,水钠潴留：孕激素转换酶、盐皮质激素、去氧皮质酮增加，胶体渗透压降低 酸中毒,分类,妊娠期高血压 轻度子痫前期、重度子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压合并妊娠,临床表现,妊娠期高血压（gestational hy
5、pertension）：妊娠期出现SBp140和（或）DBp90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿Pro（）；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或Plt减少。 轻度子痫前期（preeclampsia）：妊娠20周以后出现SBp140和（或）DBp90mmHg伴尿Pro0.3g/24h或随机尿Pro（+）。,重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。SBp160和（或）DBp110mmHg；尿Pro 5.0g/24h或（+）；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂；肝功异常；肾功异常；低蛋白血症或腹水；血液系统异常：Plt100109
6、 /L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；心衰、肺水肿FGR或羊水过少34周以前发病早发型,子痫（eclampsia）：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐 典型症状： 前驱症状：短暂，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷； 全身高张阵挛惊厥：肌肉僵硬、有节律的肌肉收缩，瞳孔散大、呼吸暂停； 抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复,易激惹、烦躁. 眼、头、牙、口、面、全身 持续时间：约11.5分钟,子痫,产前子痫,产后子痫25%,产时子痫,慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠以前无尿Pro ，妊娠后出现尿Pro 0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血压进一步升
7、高或Plt100109 /L。,慢性高血压合并妊娠（chronic hypertension complicating pregnancy） ：妊娠前或妊娠20周以前SBp140mmHg和（或）DBp90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,妊娠期高血压疾病,子 痫 前 期,诊断（Dignosis）,一、病史：有高危因素、临床表现，特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 二、高血压： 持续血压升高至SBP140mmHg或DBP 90mmHg，同一手臂两次，间隔4小时 应选择合适的袖带：长度为上臂围1.5倍,三、尿蛋白 高危孕妇每次
8、产检均应检测尿蛋白 取中段尿 可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量 蛋白尿：尿蛋白300mg24h，或随机尿蛋白3.0g或尿蛋白定性（+） 应避免污染,四、辅助检查 常规检查 血液检查： 肝功能测定 ： 肾功能测定、尿酸： 尿液检查： 凝血功能： 心电图： B超： 胎心监测：,子痫前期、子痫增加 眼底检查 凝血功能系列：PT、TT、APTT、FIB、INR、FDP、D-二聚体、3P试验、AT- 肝、胆、胰、脾、肾B超 电解质 动脉血气分析 心脏彩超 脐血流、子宫动脉血流、头颅CT、MRI,鉴 别 诊 断,子痫前期与慢性肾炎合并妊娠 子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高惨性昏
9、迷、低血糖昏迷,预 测,尚无有效、可靠、经济的预测方法 首次产检应进行风险评估 主张联合多项指标综合评估预测 1、高危因素：较强的预测指标 2、生化指标：sFlt-1、PLGF、PP13、sEng 3、物理指标：子宫动脉血流波动指数 4、联合预测：,预 防,适度锻炼 合理饮食 补钙：每日补钙1g 阿司匹林抗凝治疗：2575mg/d,治疗,目的： 控制病情、延长孕周、确保母儿安全 基本原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠,根据病情轻重分类个体化治疗 妊娠期高血压休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗 子痫前期-休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母
10、胎情况，适时终止妊娠 子痫控制抽搐，病情稳定后终止妊娠,治疗-评估和监测,1、基本检查：了解有无自觉症状，检查血压、尿常规，注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护 2、孕妇特殊检查 3、胎儿特殊检查 根据病情决定检查频度和内容,治疗一般治疗,1、重度子痫前期及子痫患者应住院治疗 2、注意休息并取侧卧位，保证充足的蛋白质和热量，不限盐 3、保证充足睡眠，必要时口服地西泮2.55mg,治疗降压,目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 用药指征：SBp 160mmHg和（或）DBp 110mmHg必须降压，妊娠前已用者应继续降压治疗,目标血压： 无并发脏器功能损伤 SBp130155mm
11、Hg，DBp80105mmHg 并发脏器功能损伤 SBp130139mmHg，DBp8089mmHg,注意事项 一般不使用利尿剂降压 不推荐使用阿替洛尔、哌唑嗪 禁止使用ACEI和ARB药物 力求平稳下降 血压不可 低于130/80mmHg,药物 拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻滞剂 优点：不影响肾脏、胎盘血供，对抗血小板聚集，促胎肺成熟，显效快，不引起血压过低、反射性心动过速,硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴 硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脉综合征时高血压急症 硝普钠：其他药物无效的高血压危象孕妇，警惕胎儿氰化物中毒,1、作用机制： 2、用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重
12、度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前预防抽搐,治疗硫酸镁防治子痫,3、用 药 方 案： 静脉给药结合肌内注射， 控制子痫：负荷量2.55g，维持量12g/h，24h总量为25-30g，疗程2448h 预防子痫发作：负荷量+维持量，用药时间长短依病情决定，一般每日静滴612h，24h总量25g，每日评估病情变化,4、硫酸镁毒性反应 表现： 膝反射减弱或消失全身肌张力减退 呼吸困难、复视、语言不清严重者呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止 血清镁离子浓度： 治疗有效 1.83.0mmol/L 中毒浓度 3.5mmol/L,5、应用硫酸镁注意事项： 膝腱反射存在 呼吸16次/分 尿量17ml/h或400ml/2
13、4h 备钙剂：中毒-停用，缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml、 另：合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力应该减量或停用。有条件医院，应监测血清镁离子浓度,治疗镇静,1、地西泮：2.55mg，tid或睡前口服，24h总量100mg 2、冬眠药物：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg，1/3或1/2量im或加入250mlGS静注 3、苯巴比妥钠：预防子痫30mg口服，tid，分娩前6h慎用,治疗有指征利尿,不主张常规应用，仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰者，常用：呋噻米 甘露醇用于脑水肿 甘油果糖：肾功能损伤者 白蛋白+利尿剂：低蛋白、腹水,治疗促胎肺成熟,孕周34周
14、、预计一周内可能分娩者，使用糖皮质激素,治疗分娩时机和方式,1、终止妊娠时机 （1）妊娠期高血压及轻度可期待至足月 （2）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,（3）重度子痫前期： 26周经治疗病情不稳定 2628周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗 2834周积极救治2448h病情仍加重，促胎肺后终止妊娠，病情稳定可期待治疗并产前转运 34周胎儿已成熟者可终止妊娠 37周后重度子痫前期应终止妊娠,2、终止妊娠的方式： 无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，如不能短时间内阴道分娩考虑放宽剖宫产指征,3、分娩期间注意事项 自觉症状变化 监测并控制血压，血压160/110mmHg 监测胎心变化
15、积极预防产后出血 不可使用麦角新碱类药物,4、早发型（early onset）重度子痫前期期待治疗 期待治疗指征： 孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化 孕龄3234周，24h尿蛋白5g 经治疗后血压下降 轻度FGR，胎儿监测指标良好 无舒张期脐动脉血反流 胎儿缺氧治疗后好转,治疗-子痫处理,一般急诊处理：保持气道通畅、避免声光刺激、预防坠地及咬伤、维持循环呼吸功能稳定 处理原则 控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压） 纠正缺氧和酸中毒 控制血压（防脑血管意外） 适时终止妊娠：控制抽搐后2h,治疗产后处理,重度子痫前期患者，产后使用硫酸镁2448h 子痫前期患者产后36天监测血压及尿蛋白 降压：160/110mmHg 哺乳期禁用ACEI和ARB类药物 重要器官功能恢复正常方可出院,HELLP综合征,溶血（H）、肝酶升高（EL）、血小板减少（LP）为特点 右上腹疼痛等非特异性症状，少数可有黄疸 确诊主要依靠实验室诊断，LDH升高和血清结合珠蛋白降低 与TTP、溶血性尿毒症、AFLP鉴别 治疗：激素、血小板输注、产科处理,定义 病理生理变化及对母儿的影响 分类与临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗措施 病因预测 预防,今天你应该掌握及了解.,掌握,熟悉,了解,眼底检查 视网膜动静脉之比A:V=1:23（正常为 2:3 ），视网膜水肿、渗出、出血、视网膜脱离,
