1、冠脉介入诊疗并发造影剂肾病的预防护理目录定义造影剂肾病造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy(Contrast-induced nephropathy，CIN)CIN)CINCIN是是指指造影造影剂所致急性肾损害剂所致急性肾损害。造影剂在冠脉CT中显像冠脉造影中使用造影剂发病机制 2007 CIN中国专家共识指出，CIN发病机制可从两个方面来解释：1.血管灌注方面，造影剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动减慢，供氧减少，造成组织缺氧；2.肾小球滤过方面，造影剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分99被重吸收，使造影剂变得特别黏稠，最后形成栓子堵住肾小管，造成
2、肾小管进一步的损伤。CIN的后果：造影剂的选择低渗性造影剂 低渗性造影剂：代表药物为非离子单体有机碘造影剂，如碘海醇、碘佛醇。其渗透压越为血浆渗透压的2倍，渗透压较正常人体血浆渗透压高。低渗造影剂比高渗造影剂毒副作用明显减少，亲水性明显增加，是目前心血管领域最常用的一类造影剂。等渗性造影剂 等渗性造影剂：代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇（威视派克）。其任何临床浓度都与血浆等渗，安全性更高，发生造影剂肾病的几率低。目前主要用于造影剂肾病高危人群。诊断标准 常用量化指标国内外尚未统一，一般为使用造影剂后72 h内出现的Scr升高44.2 umol/L或较基线升高25以上 更严格的定义：
3、血清肌酐水平升高26.4 umol/L并 伴有少尿即可诊断。血肌酐血肌酐(SCr)正常值：男正常值：男 54106微摩微摩/升升（0.61.2毫克毫克/分升）；分升）；女女 4497微摩微摩/升升(0.51.1毫克毫克/分升）。分升）。小儿：小儿：24.969.7umol/L。术前护理（1）危险因素评估（2）高血压患者（3）糖尿病患者（4）心理护理术前护理（1）危险因素评估GFR（ml/min/1.73m2）20 6分20-40 4分40-60 2分总得分血压收缩压1.5mg/dl4分2004年对CIN的危险因素建立了评分系统(Mehran Risk Score，MRS）MRS判断预后判断预后
4、MRSCIN风险透析风险6-10分14.0%0.12%11-16分26.1%1.09%16分57.3%12.6%术前护理（2）术前监测血压 术前2天开始监测血压直至造影前l h 血压高的患者及时使用降压药口服降压药效果不明显，血压持续偏高需要硝酸甘油微量泵入控制血压。术前护理 （3）糖尿病患者 术前23天开始监测空腹三餐后2 h血糖据结果调整降糖药及胰岛素的注射剂量，并在术前l h测量随机血糖。对服用双胍类药物治疗的患者，造影剂易影响肾功能，导致乳酸在体内蓄积发生乳酸酸中毒，因此使用造影剂前48 h内停用双胍类降糖药物。术前护理 （4）心理护理 由责任护士主动向患者讲解手术的目的、过程、意义及
5、可能出现的并发症，详细讲解术后注意事项，以消除患者紧张情绪，取得患者和家属的配合，增强患者依从性，能主动配合护理治疗。术中护理 根据患者肾功能情况选择合适的造影剂。对已有肾功能损害的患者，最好使用等渗造影剂（碘克沙醇）。同时准确记录造影剂用量。术后护理（1）病情观察（2）水化疗法护理（3）饮食护理术后护理 （1）病情观察 准确记录出入量术后24 h、48 h复查血肌酐术后24 h心电图、血压、血氧饱和度监护必要时监测尿常规肾功能合并危险因素的患者更应仔细观察水化的作用：术后护理（2）水化疗法护理 这是预防CIN较为公认的方法。通过水化可以增加体内水的排泄，从而减少肾小管的重吸收，减轻造影剂对肾
6、小管细胞的损害，造影前准备不少于1000ml的温开水，于造影前2h内分次喝完，必要时静脉补液。静脉补液补液的总量根据造影剂和患者的来确定24 h总量2000-3000 mL为宜术后前4 h的补液量应为总量的三分之一根据心功能和尿量调节滴速心功能I级造影剂量超过200 mL术后第一个4 h补液量一般不低于l 000 mL。心功能级、级患者适当减慢滴速，尿量以见尿为宜。1.01.5 ml/(kgh)饮水干预护理 3 h内保证足够的饮水量和尿量，对预防造影剂肾病的发生非常重要。使用30100 ml者术后3 h内饮水1 000 ml使用101200 ml者术后3 h内饮水1 500 ml24 h总饮水
7、量不少于2 000 ml经口及静脉水化同时进行经口及静脉水化同时进行术后回病房即开始分次饮水每次100150 mL，不超过200 mL为宜，以免引起胃部不适。术后护理 （3）饮食护理 一般以高热量、高维生素的流质或半流质为主24 h内尽量不食高蛋白饮食，以利于造影剂的排泄糖尿病患者要控制糖的摄入多尿患者适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐分的丢失总结：1、临床护士要重视CIN 2、对于造影的患者要进行CIN的风险评估 3、采取有效的预防与治疗措施，尽可能减少CIN的发生 4、减少医疗纠纷case 患者中年男性，41岁，2014-11-09以“胸痛3小时”为主诉入院。查体：T 36.6，P 56次/
8、分，R 20次/分，左侧上肢BP 180/120mmHg，右侧上肢血压188/124mmHg 入院后完善主动脉CTA检查示夹层主动脉瘤累及主动脉、腹主动脉、右侧髂外动脉，左肾动脉血栓形成，腹腔动脉腹壁血栓形成伴管腔狭窄，心包积液；入院后化验肌酐108ummo/L，余未见异常。2014-11-10也即入院第二天，行主动脉夹层腔内隔绝术，术中于主动脉内植入支架两枚，造影剂使用120ml；2014-11-11肌酐501.6umol/L，完善腹部B超检查示双肾实质损伤（符合肾炎后改变）、双肾结石、腹腔积液；肾内科会诊建议患者行床旁CRRT检查，患者因经济原因于肾内科行透析治疗。2014-11-12肌酐533.1umol/L。2014-11-13肌酐647.6umol/L，今日加用百令胶囊和海坤肾喜胶囊口服联合降肌酐。再次血透。2014-11-15肌酐537.9umol/L。2014-11-17肌酐512.9umol/L。再次血透。患者尿量逐渐增加，考虑进入多尿期，停止血透。2014-11-19肌酐475.3umol/L。2014-11-22肌酐275.3umol/L。拆线出院，定期复查。2014-12-10肌酐175.3umol/L。长期规律口服药物控制血压。
