1、妇幼保健机构等级评审妇幼保健中心妇幼保健中心 闫承生闫承生 加强妇幼保健机构管理加强妇幼保健机构管理 规范服务行为规范服务行为 提升服务能力提升服务能力 提高管理水平提高管理水平 促进妇幼保健机构科学发展促进妇幼保健机构科学发展 10项内容：依法执业、坚持妇幼卫生工项内容：依法执业、坚持妇幼卫生工作方针、履行公共卫生职能、医疗保健作方针、履行公共卫生职能、医疗保健服务质量和安全、技术水平、人才队伍、服务质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风、财务管理、机构教学科研、医德医风、财务管理、机构绩效及其他执业活动进行综合评价绩效及其他执业活动进行综合评价 4个重点：机构建设、工作职能、服
2、务个重点：机构建设、工作职能、服务质量与工作绩效质量与工作绩效 三级六等：即三级甲等、乙等；二级甲三级六等：即三级甲等、乙等；二级甲等、乙等；一级甲等、乙等等、乙等；一级甲等、乙等 原则上省、市、县妇幼保健机构分别认原则上省、市、县妇幼保健机构分别认定为三级、二级、一级定为三级、二级、一级 申请高一级评审：同级甲等、条件具备、申请高一级评审：同级甲等、条件具备、卫生行政部门同意卫生行政部门同意 5年年 动态管理、能上能下动态管理、能上能下 全省各级妇幼保健机构全省各级妇幼保健机构 省：组织评审工作、制定评审标准、修订标省：组织评审工作、制定评审标准、修订标准、负责二级及其以上机构评审和复查评价
3、准、负责二级及其以上机构评审和复查评价工作、统一监制全省妇幼保健机构等级证书工作、统一监制全省妇幼保健机构等级证书和标识。和标识。市：组织二级及其以上妇幼保健机构初步评市：组织二级及其以上妇幼保健机构初步评审；负责一级机构评审和复查评价工作审；负责一级机构评审和复查评价工作 县（市、区）：组织一级妇幼保健机构的初县（市、区）：组织一级妇幼保健机构的初步评审工作步评审工作评审评审办办公室公室评审评审委委员会员会专专家家库库医学专医学专家家管理管理专专家家自自查查初初评评评审评审自查报告、申请书自查报告、申请书初评报告、汇总表、记分表初评报告、汇总表、记分表评审报告、汇总表、记分表评审报告、汇总表
4、、记分表 听取汇报听取汇报 查阅资料查阅资料 实地查看实地查看 专业理论与技术操作考核专业理论与技术操作考核 技术项目评估技术项目评估 提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；关档案资料等弄虚作假行为的；有群众来信、来访反映机构重大违法、违规、有群众来信、来访反映机构重大违法、违规、违纪行为，并提供证据或明确线索有待调查违纪行为，并提供证据或明确线索有待调查核实的；核实的；违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；卫生行政
5、部门规定的其他情形卫生行政部门规定的其他情形 社会评价综合满意度社会评价综合满意度80%的；的；在医德医风、医疗保健质量和安全等方面存在医德医风、医疗保健质量和安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的；在重大缺陷，造成严重不良后果的；发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；大社会影响的；发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的；社会影响的；发生一级医疗事故负完全或主要责任的；发生一级医疗事故负完全或主要责任的；卫生行政部门规定的其他情形。卫生行政部门规定的其他情形。评审合格的机构，由卫生行政部门按
6、评审权评审合格的机构，由卫生行政部门按评审权限颁发省卫生厅统一制作的妇幼保健机构等限颁发省卫生厅统一制作的妇幼保健机构等级证书和标识，原卫生行政部门下发的等级级证书和标识，原卫生行政部门下发的等级标识不得继续悬挂使用，由发证机关收回。标识不得继续悬挂使用，由发证机关收回。评审有效期期满前六个月，机构应重新申报，评审有效期期满前六个月，机构应重新申报，到期不申报则自动取消等级和等次。到期不申报则自动取消等级和等次。上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的机构评审工作进行监督指导机构评审工作进行监督指导 有关法律法规有关法律法规 卫生部卫生部妇幼保健机构评审标准
7、妇幼保健机构评审标准 卫生部卫生部妇幼保健机构管理办法妇幼保健机构管理办法 全省妇幼卫生工作会议精神全省妇幼卫生工作会议精神“恢复妇幼恢复妇幼保健机构等级评审工作保健机构等级评审工作”河北省三级综合医院评审标准河北省三级综合医院评审标准 河北省妇幼保健机构评审管理办法河北省妇幼保健机构评审管理办法 河北省妇幼保健院系列等级评审标准河北省妇幼保健院系列等级评审标准2019 河北省妇幼保健机构规范化建设系列标准河北省妇幼保健机构规范化建设系列标准2019 河北省三级综合医院评审标准河北省三级综合医院评审标准2009 江苏省江苏省2019、四川省、四川省2019妇幼保健院等级妇幼保健院等级评审标准评
8、审标准 有关妇幼保健院建设、管理国家规范有关妇幼保健院建设、管理国家规范 符合发展方向，核心是保健服务开展状符合发展方向，核心是保健服务开展状况况 强调医疗保健质量与安全强调医疗保健质量与安全 强化管理，规范服务，提升能力强化管理，规范服务，提升能力 硬件软评，软件硬评硬件软评，软件硬评 标准为试行，按需定期修订标准为试行，按需定期修订 标准结合当前妇幼卫生重点工作标准结合当前妇幼卫生重点工作 单项否决指标，该类指标共单项否决指标，该类指标共4方面内容，方面内容，11项项指标，要求全部合格，若有指标，要求全部合格，若有1项指标达不到要项指标达不到要求则被否决。求则被否决。综合评价指标，系机构评
9、审的定量评价指标，综合评价指标，系机构评审的定量评价指标，共分共分8个方面内容，个方面内容，33项指标，项指标，128小项内容。小项内容。总分为总分为1000分。分。900分（含分（含900分）以上，可分）以上，可评为二级甲等；经评审在评为二级甲等；经评审在850分（含分（含850分）分）至至899分，可评为二级乙等分，可评为二级乙等 四个方面四个方面10项指标项指标一、医德医风一、医德医风(满意度评价、重大违法、违规、满意度评价、重大违法、违规、违纪事件）违纪事件）二、依法执业（出卖、转让或出租有关证件；二、依法执业（出卖、转让或出租有关证件；外包、租赁科室；执业医师、护士注册；违外包、租赁
10、科室；执业医师、护士注册；违反规定发布医疗广告；医疗事故）反规定发布医疗广告；医疗事故）三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行政处罚）政处罚）四、保健服务能力与水平四、保健服务能力与水平 项目项目三级三级二级二级一级一级行政管理行政管理180190205保健管理保健管理260310335医疗管理医疗管理260240230护理管理护理管理120110100爱婴医院爱婴医院202020医技管理医技管理906060财务与后勤管财务与后勤管理理707050 机构规模机构规模35分分(35)科室设置科室设置30分分(30)基本设备基本设备30分分(30)组织管理
11、组织管理45分分(30)信息管理信息管理30分分(25)思想政治工作思想政治工作20分分(20)经费保障经费保障10分分 采用采用95年卫生部标准，只有保健业务用房面年卫生部标准，只有保健业务用房面积，总面积与床位有关积，总面积与床位有关 1994医疗机构建设标准医疗机构建设标准三级每床建筑面三级每床建筑面积不少于积不少于55平方米、母婴同室每床不少于平方米、母婴同室每床不少于60平方米增加总面积；二级、一级每床建筑面平方米增加总面积；二级、一级每床建筑面积不少于积不少于45平方米、母婴同室每床不少于平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积平方米增加总面积 2019等级评审标准等级评审标
12、准三级每床建筑面积不三级每床建筑面积不少于少于60平方米；二级、一级每床建筑面积不平方米；二级、一级每床建筑面积不少于少于45平方米、母婴同室每床不少于平方米、母婴同室每床不少于50平方平方米增加总面积米增加总面积 保健业务用房的范围保健业务用房的范围 核定床位核定床位 每床建筑面积、净使用面积的算法每床建筑面积、净使用面积的算法 分娩室面积而非产房面积分娩室面积而非产房面积 总数根据总数根据妇幼保健机构管理办法妇幼保健机构管理办法确确定，比定，比等级评审标准等级评审标准略高。略高。第第1313条：保健人员配备要求：省（自治区、直辖条：保健人员配备要求：省（自治区、直辖市）级市）级121-16
13、0121-160人，市（地）级人，市（地）级61-9061-90人，县（区）级人，县（区）级41-7041-70人。临床人员按设立床位数，以人。临床人员按设立床位数，以1:1.71:1.7安排编制。安排编制。卫生技术人员占总人数的卫生技术人员占总人数的7575-80%-80%。比例、职称按比例、职称按等级评审标准等级评审标准 保健技术人员、临床技术人员数量，条保健技术人员、临床技术人员数量，条件件 人员结构与条件人员结构与条件 护理人员与助产士的要求护理人员与助产士的要求 院领导及中层干部的要求院领导及中层干部的要求 人才队伍建设人才队伍建设 1994卫生部卫生部医疗机构基本标准医疗机构基本标
14、准 2019年卫生部年卫生部等级评审标准等级评审标准 其他省市标准其他省市标准 一级科室设置：基层指导科的要求一级科室设置：基层指导科的要求 二级专业设置：符合有关标准；达到基二级专业设置：符合有关标准；达到基本数量本数量 准入的要求准入的要求 1989年年各级妇幼保健单位仪器设备标各级妇幼保健单位仪器设备标准准确定。确定。参考参考2019年年等级评审标准等级评审标准 缺一件扣缺一件扣0.2或或0.1分分 设备不能正常运转一件扣设备不能正常运转一件扣0.2分分 业务人员对设备的使用、维护不了解一业务人员对设备的使用、维护不了解一件扣件扣0.5分分 体系健全体系健全 运转正常运转正常 记录全面记
15、录全面 验证痕迹验证痕迹 制度健全制度健全 符合实际符合实际 现场考核现场考核 执行能力执行能力 记录完整记录完整 组织健全组织健全 职责明确职责明确 档案符合要求档案符合要求 对信息系统的要求对信息系统的要求 对信息利用的要求对信息利用的要求 对医学情报、图书、病案等重点部门的对医学情报、图书、病案等重点部门的要求要求 明确办院方针：很重要明确办院方针：很重要 思想工作的基础要求思想工作的基础要求 医德医风的过程要求医德医风的过程要求 环境建设的硬性要求环境建设的硬性要求 硬件要求多软评，权重小硬件要求多软评，权重小 软件要求少硬评，权重大软件要求少硬评，权重大 六个组成部分，分值均衡六个组
16、成部分，分值均衡 对信息工作要求高对信息工作要求高 保健业务用房面积保健业务用房面积1000平方米平方米1400 床位床位50张张200 每床建筑面积不少于每床建筑面积不少于45平方米平方米60 每床净使用面积不少于每床净使用面积不少于5平方米平方米6；母；母婴同室每床面积不少于婴同室每床面积不少于6平方米平方米7；分；分娩室面积不少于娩室面积不少于60平方米平方米80 保健技术人员在不少于保健技术人员在不少于40人人121人的基础上，人的基础上，临床人员按实际床位数临床人员按实际床位数1：1.7增加人员增加人员 卫生技术人员占全院职工总数不少于卫生技术人员占全院职工总数不少于80，其中至少有
17、其中至少有6名名20名副高级以上职称人员名副高级以上职称人员 主任医师、副主任医师、主治医师、医师比主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为为1：3：5：7；全院护士总数至少达到卫生；全院护士总数至少达到卫生技术人员的技术人员的50；护师以上职称占护理人员；护师以上职称占护理人员总数总数30；配备专职临床营养护士；配备专职临床营养护士1人人 技师、助理工程师及以上人员占专业技技师、助理工程师及以上人员占专业技术人员总数的比例不低于术人员总数的比例不低于1 一级科室一级科室(信息科、健教科除外信息科、健教科除外)主任必主任必须是副高及以上技术职称；二级专业组须是副高及以上技术职称；二级专业组负责
18、人应是主治医师及以上职称负责人应是主治医师及以上职称 岗位职务聘任制岗位职务聘任制，实行专业技术人员配实行专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价制度和程置、聘用与实际服务能力评价制度和程序序 一级科室设置增加了：新生儿科、急诊科一级科室设置增加了：新生儿科、急诊科 妇女保健、儿童保健科的二级专业科（组）妇女保健、儿童保健科的二级专业科（组）各不少于各不少于5个个 8个个 增加了药剂科、器械科、遗传实验室增加了药剂科、器械科、遗传实验室*、病理、病理科、消毒供应室、病案室、图书室等科、消毒供应室、病案室、图书室等 设备依据标准，增加了：新生儿科设备、腹设备依据标准，增加了：新生儿科设备、腹腔镜
19、、腔镜、CR、CT等等 增加了：院务委员会、工会委员会、爱增加了：院务委员会、工会委员会、爱卫会、计生委、精神文明建设委员会等卫会、计生委、精神文明建设委员会等 中文期刊不少于中文期刊不少于10种种20种，外文期刊种，外文期刊不少于不少于2种种5种种 增加了：经费保障增加了：经费保障“落实从事公共卫生落实从事公共卫生服务的人员经费、发展建设经费（包括服务的人员经费、发展建设经费（包括房屋、设备等经费）、业务经费房屋、设备等经费）、业务经费,由政府由政府全额安排全额安排”保健基础管理保健基础管理30分分（30）群体保健管理群体保健管理70分分（70）妇幼信息管理妇幼信息管理50分分（30）妇女保
20、健服务妇女保健服务 60分分（50）儿童保健服务儿童保健服务60分分（40）健康教育健康教育 25分分（25）群体保健指标群体保健指标15分分（15）体系、制度、常规健全体系、制度、常规健全 工作过程有记录工作过程有记录 查阅工作痕迹、考核工作人员查阅工作痕迹、考核工作人员 资料档案化管理资料档案化管理 业务管理：内容全面、记录完整、数量限制业务管理：内容全面、记录完整、数量限制 技术指导：培训、进修、推广技术、网络建技术指导：培训、进修、推广技术、网络建设设 专项母婴保健技术要求：新筛、产筛与产前专项母婴保健技术要求：新筛、产筛与产前诊断、项目管理诊断、项目管理 河北省新生儿疾病筛查管理办法
21、河北省新生儿疾病筛查管理办法河北河北省产前筛查技术管理办法省产前筛查技术管理办法河北省产前诊河北省产前诊断技术管理办法实施细则断技术管理办法实施细则及及“基本标基本标准准”“”“技术规范技术规范”等等 比重大：比重大：30+50 组织：专科、专人、档案化组织：专科、专人、档案化 网络：健全、内容、质量网络：健全、内容、质量 利用：内容、及时性、向下反馈、向上利用：内容、及时性、向下反馈、向上报告报告 培训与指导培训与指导 网络安全网络安全 10项保健技术服务项保健技术服务 房屋、人员、设备、技术常规、工作量房屋、人员、设备、技术常规、工作量 考核、查看、印证考核、查看、印证 孕前保健服务工作规
22、范孕前保健服务工作规范婚前保健婚前保健工作规范工作规范国家基本公共卫生服务规国家基本公共卫生服务规范范 10项技术服务项技术服务 房屋、人员、设备、技术常规、工作量房屋、人员、设备、技术常规、工作量 考核、查看、印证考核、查看、印证 儿童保健工作规范儿童保健工作规范托儿所、幼儿托儿所、幼儿园卫生保健管理办法园卫生保健管理办法国家基本公共国家基本公共卫生服务规范卫生服务规范 计划计划 指导指导 资料（形式、内容、频次、档案）资料（形式、内容、频次、档案）机构特色，评审重点机构特色，评审重点 要求严格，一票否决要求严格，一票否决 服务（服务（120）权重小于管理（）权重小于管理（190）过程指标多
23、，资料要求高过程指标多，资料要求高 涉及面广，看现场和基层多涉及面广，看现场和基层多 涉及办法、规范、常规多涉及办法、规范、常规多 管理体系：管理体系：基层指导科基层指导科对保健服务质量进行对保健服务质量进行指导、指导、考核、评价和考核、评价和监督监督 产前筛查或诊断技术增加了：开展产前诊断产前筛查或诊断技术增加了：开展产前诊断的需设立产前诊断诊疗组织，人员设施符合的需设立产前诊断诊疗组织，人员设施符合有关要求。技术内容包括：常见染色体病、有关要求。技术内容包括：常见染色体病、神经管畸形、超声下可见的严重体表畸形和神经管畸形、超声下可见的严重体表畸形和脏器畸形及常见单基因遗传病脏器畸形及常见单
24、基因遗传病(包括遗传代谢包括遗传代谢病）等的产前诊断。与产前筛查机构建立联病）等的产前诊断。与产前筛查机构建立联系并接受转、会诊，对诊断有困难的病例应系并接受转、会诊，对诊断有困难的病例应转诊至省和国家级产前诊断机构进一步明确转诊至省和国家级产前诊断机构进一步明确诊断。诊断。妇女保健增建了：产后康复、心理保健、妇女保健增建了：产后康复、心理保健、老年期保健老年期保健 儿童保健增建了儿童保健增建了:儿童康复儿童康复 健康教育：健康教育：2年内制作并提供健康教育年内制作并提供健康教育资料资料3种种10种以上。能开展种以上。能开展3种种5种种以上健康教育活动并向本地区推广以上健康教育活动并向本地区推
25、广 保健指标做了小幅调整保健指标做了小幅调整 医疗基础管理医疗基础管理50分分（50）教学科研管理教学科研管理20分分（25）医疗技术水平医疗技术水平160分分（175）院内统计指标院内统计指标10分分（10）体系健全、记录完整、内容全面体系健全、记录完整、内容全面 制度、常规、标准等的考核，方案及落实，制度、常规、标准等的考核，方案及落实，记录完整记录完整 新技术使用要求新技术使用要求 各种记录要求各种记录要求 转会诊要求转会诊要求 三基：考试、档案、记录三基：考试、档案、记录 病案管理病案管理 组织、制度健全，计划明确组织、制度健全，计划明确 结果要求结果要求 高危管理及危重救治是重点高危
26、管理及危重救治是重点 MICU应该具备应该具备 胎儿监测技术、剖宫产技术主要查病历胎儿监测技术、剖宫产技术主要查病历 剖宫产技术要符合剖宫产技术要符合临床路径临床路径 产程处理要求较细，除病历外还要现场产程处理要求较细，除病历外还要现场查看接产技术查看接产技术 产科建设达到卫生部产科建设达到卫生部“降消项目降消项目”县县级产科急救中心设置标准级产科急救中心设置标准要求要求 要求较低，只是对生殖道感染、宫颈癌、要求较低，只是对生殖道感染、宫颈癌、乳腺癌筛查、子宫全切术提出了明确要乳腺癌筛查、子宫全切术提出了明确要求求 两癌筛查要符合卫生部两癌筛查要符合卫生部农村妇女乳腺农村妇女乳腺癌检查项目技术
27、方案癌检查项目技术方案 农村妇女宫颈农村妇女宫颈癌癌检查项目技术方案癌癌检查项目技术方案 有关技术要求有关技术要求 内窥镜要求全面内窥镜要求全面 要求内容不多要求内容不多 技术常规的建立与应用技术常规的建立与应用 对不孕不育的诊治提出了基本的要求对不孕不育的诊治提出了基本的要求 要求不高要求不高 新生儿窒息复苏是重点：程序、设备设新生儿窒息复苏是重点：程序、设备设施、药物，考核操作，查阅病历施、药物，考核操作，查阅病历 儿童常见病的诊治，主要查看病历，设儿童常见病的诊治，主要查看病历，设置儿科病房置儿科病房 工作制度、操作常规及心、肺、脑复苏工作制度、操作常规及心、肺、脑复苏程序程序 抢救设备
28、和急救用品抢救设备和急救用品 呼吸心电监护设备性能良好、使用正常呼吸心电监护设备性能良好、使用正常 对门诊医师的数量、职称提出了明确要对门诊医师的数量、职称提出了明确要求求 处方符合卫生部处方符合卫生部处方管理办法处方管理办法要求要求 绿色通道符合卫生部绿色通道符合卫生部“降消项目降消项目”县县级产科急救中心设置标准级产科急救中心设置标准7条要求及条要求及“降消项目降消项目”孕产妇急救转诊网络管孕产妇急救转诊网络管理规范理规范 产科技术是重点，涉及标准较多，权重产科技术是重点，涉及标准较多，权重较大（较大（50/160)其余重点是内窥镜、不孕不育、新生儿其余重点是内窥镜、不孕不育、新生儿窒息复
29、苏技术窒息复苏技术 增加了：不得应用未经批准或无安全性评价的技术 正式发表论文正式发表论文5篇篇10篇篇/年，为第一作者或年，为第一作者或通讯作者。承担科研课题任务通讯作者。承担科研课题任务承担省级及承担省级及以上科研课题任务以上科研课题任务2项项。增加。增加“按评审前三按评审前三年统计，有省、部级二等奖及以上奖励年统计，有省、部级二等奖及以上奖励1项，项，或市（厅）级一等奖或市（厅）级一等奖2项，或市（厅）级二项，或市（厅）级二等奖等奖3项项”“”“参加科研课题设计并参与实际参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员在获奖人数中达研究的中青年人员在获奖人数中达30%及以及以上上”“业务人员技
30、术档案业务人员技术档案”胎儿检测技术增加了：开展弓形体、风胎儿检测技术增加了：开展弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I型型和和II型五项指标的检测型五项指标的检测 生殖道感染增加了：支原体、衣原体、生殖道感染增加了：支原体、衣原体、淋球菌、淋球菌、HPV感染的诊治感染的诊治 增加了增加了“内分泌疾病的诊治技术内分泌疾病的诊治技术”“”“盆盆底功能障碍性疾病诊治与康复技底功能障碍性疾病诊治与康复技”计生技术做了适当调整计生技术做了适当调整 儿科技术增加了：儿科技术增加了：“新生儿重症监护技新生儿重症监护技术（术（NICU）”“”“新生儿病理性黄疸、新生儿病
31、理性黄疸、寒冷损伤、颅脑损伤的寒冷损伤、颅脑损伤的防治防治”“”“小儿惊小儿惊厥及癫痫的诊治厥及癫痫的诊治”“”“对儿童心衰、呼衰、对儿童心衰、呼衰、脑病、休克、意外等危急重症能正确、脑病、休克、意外等危急重症能正确、及时诊断和治疗及时诊断和治疗”护理质量管理护理质量管理60分分（70）护理指标护理指标10分分（10）医院感染控制管理医院感染控制管理40分分（40）爱婴医院爱婴医院20分分（20）体系健全体系健全 人员要求人员要求 档案与记录规范档案与记录规范 考核考核 16项制度健全项制度健全 现场考核，对制度的掌握和落实是关键现场考核，对制度的掌握和落实是关键（缺一项制度扣（缺一项制度扣0
32、.5分，一项制度不落分，一项制度不落实扣实扣0.5分，分，1人对制度不了解扣人对制度不了解扣0.5分）分）健全健全 考核考核 落实比制定更重要（无常规、规程一项落实比制定更重要（无常规、规程一项扣扣1分，人对护理常规、操作规程不熟分，人对护理常规、操作规程不熟悉扣悉扣1分分）三基考试与基本技能三基考试与基本技能 质控体系、制度建立质控体系、制度建立 质控措施落实质控措施落实 落实卫生部落实卫生部基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范 健全制度健全制度 现场考核多现场考核多 软件硬评多软件硬评多 护理体系：护理体系：“护理管理实行目标管理责任制。职护理管理实行目标管理责任制。职责明确，定期开展
33、工作责明确，定期开展工作”“护理管理实行目标管理责任制。护护理管理实行目标管理责任制。护理部每年有明确的工作目标和工作计划，理部每年有明确的工作目标和工作计划，护士长管理有年工作计划、月工作重点、护士长管理有年工作计划、月工作重点、并按照落实，各级管理人员职责明确，并按照落实，各级管理人员职责明确，定期开展工作定期开展工作”人力资源：人力资源：“制定护理人员继续教育培养目标、计划，制定护理人员继续教育培养目标、计划，并组织实施。护理人员每年培训率并组织实施。护理人员每年培训率50”“有重要岗位人员配备和准入制度，并按要有重要岗位人员配备和准入制度，并按要求培养考核使用人才。重要岗位：急诊、产求
34、培养考核使用人才。重要岗位：急诊、产房、新生儿室等。制定护理人员继续教育培房、新生儿室等。制定护理人员继续教育培养目标、计划，并组织实施。继续医学教育养目标、计划，并组织实施。继续医学教育计划完成合格率计划完成合格率100%，护理人员每年培训率，护理人员每年培训率50%”技术水平：技术水平：“三基三基”达标达标90%（80分合格）。分合格）。”“三基三基”考核合格率考核合格率100%（理论（理论80分，操作分，操作85分为合格）分为合格）”质量管理：质量管理：“建立护理质量检查讲评制度。制定预防护建立护理质量检查讲评制度。制定预防护理风险预案、预防护理缺陷、纠纷的措施、理风险预案、预防护理缺陷
35、、纠纷的措施、护理缺陷汇报、讨论和管理制度护理缺陷汇报、讨论和管理制度”“医院有护理质量管理组织，各单元有质控医院有护理质量管理组织，各单元有质控小组，有质控目标和基础护理、专科护理质小组，有质控目标和基础护理、专科护理质量评价标准，有质量控制措施并落实。制定量评价标准，有质量控制措施并落实。制定预防护理风险预案、预防护理缺陷和纠纷的预防护理风险预案、预防护理缺陷和纠纷的措施、护理缺陷汇报、讨论和管理制度。护措施、护理缺陷汇报、讨论和管理制度。护理部及科室对发生的不良事件及时组织讨论、理部及科室对发生的不良事件及时组织讨论、分析原因，制定并落实改进措施分析原因，制定并落实改进措施”评价指标做了
36、很大调整评价指标做了很大调整 健全的管理体系、管理组织与制度健全的管理体系、管理组织与制度 对人员要求面广，涉及医疗技术各个环对人员要求面广，涉及医疗技术各个环节，要求做到应知应会节，要求做到应知应会 现场考核内容多，涉及面广，难度大现场考核内容多，涉及面广，难度大 对重要部位提出了特殊要求（产房、手对重要部位提出了特殊要求（产房、手术室、消毒供应、检验、医疗废物）术室、消毒供应、检验、医疗废物）落实落实“两个十条两个十条”巩固成果巩固成果 指导作用发挥指导作用发挥 感控、爱婴要求基本一致感控、爱婴要求基本一致 检验科检验科15分分（20）影像诊断学影像诊断学10分分（15）遗传实验室遗传实验
37、室5分分（10）功能检查科功能检查科15分分（20）病理科病理科5分分（10）药剂科药剂科10分分（15）对生物安全提出了严格要求，健全的制对生物安全提出了严格要求，健全的制度、严格的规程、质量控制度、严格的规程、质量控制 遵守遵守实验室生物安全通用要求实验室生物安全通用要求和和微生物和生物医学实验室生物安全通微生物和生物医学实验室生物安全通用准则用准则 开展项目的内容、时限、质量开展项目的内容、时限、质量 对防护、会诊、回访提出了明确要求对防护、会诊、回访提出了明确要求 项目开展与质量要求项目开展与质量要求 对生物安全提出了明确要求：管理组织、对生物安全提出了明确要求：管理组织、制度、布局与
38、流程、感染控制、标准技制度、布局与流程、感染控制、标准技术操作规程（包括检测项目和设备）术操作规程（包括检测项目和设备）开展产筛符合要求开展产筛符合要求 质控质控 制度与规程制度与规程 B超技术、心电、脑电超技术、心电、脑电 质量要求质量要求 制度及操作规程。制度及操作规程。项目：活体组织检查、脱落细胞学检查项目：活体组织检查、脱落细胞学检查和诊断。和诊断。质量要求质量要求 药事管理药事管理 药品使用与管理药品使用与管理 依法执业依法执业 专业多，分数少专业多，分数少 四个重点：检验、影像、功能、药剂四个重点：检验、影像、功能、药剂 内容基础，均提出的是最低最基本要求内容基础，均提出的是最低最
39、基本要求 医学检验：医学检验：对实验室设置提出了更高要求对实验室设置提出了更高要求（房屋、人员、（房屋、人员、布局、设施等）布局、设施等）增加了检验项目要求：增加了检验项目要求：“检验项目目录并符检验项目目录并符合卫生部公布的目录要求，不开展淘汰和未合卫生部公布的目录要求，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室如经批准的项目。特殊实验室如PCRPCR、HIVHIV、放、放免等有审批许可，工作人员持证上免等有审批许可，工作人员持证上”、“对对本院不具备条件而临床有需求的检验项目需本院不具备条件而临床有需求的检验项目需要委托其他机构检测的，应有必要的质量保要委托其他机构检测的，应有必要的质量保证措
40、施，并与委托实验室签订相关协议，索证措施，并与委托实验室签订相关协议，索取国家认可的检验质控相关文件取国家认可的检验质控相关文件”增加了检验质量要求：增加了检验质量要求：“1.1.建立检验质量控建立检验质量控制体系，有质量管理与持续改进方案。设立制体系，有质量管理与持续改进方案。设立质量管理、仪器试剂管理、信息反馈等管理质量管理、仪器试剂管理、信息反馈等管理小组，定期开展质量检查。每天按规定进行小组，定期开展质量检查。每天按规定进行室内质量控制，记录完整。所开展的检验项室内质量控制，记录完整。所开展的检验项目均须有室内质控，室内质控所采取的方法、目均须有室内质控，室内质控所采取的方法、质控品、
41、判断规则等均须有规范的文件规定。质控品、判断规则等均须有规范的文件规定。按要求进行室内质控数据上传。参加卫生部按要求进行室内质控数据上传。参加卫生部或省临床检验质控活动的须有分析、有处理、或省临床检验质控活动的须有分析、有处理、有改进。有完善的失控登记、分析和失控处有改进。有完善的失控登记、分析和失控处理程序。未做质控的检验项目或科理程序。未做质控的检验项目或科”影像诊断：影像诊断：增加了增加了“环境保护要求环境保护要求”（环境、设（环境、设计及建设、工作人员、患者、设备开业计及建设、工作人员、患者、设备开业许可证等）许可证等）制度与规程制度与规程 更加细化更加细化 遗传实验室：遗传实验室：增
42、加增加“具备河北省开展产前筛查、产前诊断具备河北省开展产前筛查、产前诊断技术基本标准规定的人员、房屋、设备条件，技术基本标准规定的人员、房屋、设备条件，并开展工作。并开展工作。实验室人员配备要求是：实验室人员配备要求是：2 2名名细胞遗传人员细胞遗传人员,其中其中1 1名副高以上职称；名副高以上职称；2 2名分名分子实验技术人员，其中子实验技术人员，其中1 1名副高以上职称；名副高以上职称；1 1名副高职称生化免疫技术人员；业务技术人名副高职称生化免疫技术人员；业务技术人员均应取得河北省卫生厅颁发的从事产前诊员均应取得河北省卫生厅颁发的从事产前诊断技术服务的断技术服务的母婴保健技术考核合格母婴
43、保健技术考核合格证证。”功能检查：功能检查：细化了质量控制制度细化了质量控制制度“制度健全、职责明确，建立会制度健全、职责明确，建立会诊、阳性病例回访等制度、质量控制标准和操作规程。诊、阳性病例回访等制度、质量控制标准和操作规程。定期开展质量控制并有记录定期开展质量控制并有记录”增加人员要求增加人员要求“从事产前筛查的从事产前筛查的B B超人员需具备大专超人员需具备大专以上学历，中级以上专业技术职称，从事妇产科超声以上学历，中级以上专业技术职称，从事妇产科超声工作工作2 2年以上，并接受过超声产前筛查的系统培训。年以上，并接受过超声产前筛查的系统培训。从事产前诊断的从事产前诊断的B B超人员需
44、具备大专以上学历，副高超人员需具备大专以上学历，副高以上技术职称，从事妇产科超声检查工作以上技术职称，从事妇产科超声检查工作5 5年以上，年以上，并接受过超声产前诊断的系统培训并接受过超声产前诊断的系统培训”病理病理 增加了基本建设要求增加了基本建设要求“医院病理科工作满足医院病理科工作满足临床工作需要临床工作需要,用房面积、仪器设备符合用房面积、仪器设备符合临临床技术操作规范床技术操作规范和和河北省医院病理科规河北省医院病理科规范化管理质量控制细则范化管理质量控制细则要求，常用仪器有要求，常用仪器有双目显微镜、切片机、脱水机、包埋机冷冻双目显微镜、切片机、脱水机、包埋机冷冻切片机染色机等。无
45、非专业或兼职人员从事切片机染色机等。无非专业或兼职人员从事病理专业工作，科主任由副主任医师以上人病理专业工作，科主任由副主任医师以上人员担任。员担任。”常规切片质量优良率常规切片质量优良率757590%90%药剂药剂 制度细化，增加了人员要求制度细化，增加了人员要求“每年召开每年召开4 4次会议，并有会议记录和具体的实施次会议，并有会议记录和具体的实施办法办法”、“科室负责人具有药学专业科室负责人具有药学专业或药学管理专业本科以上学历并有高级或药学管理专业本科以上学历并有高级技术职务任职资格。药学技术人员中至技术职务任职资格。药学技术人员中至少有少有1 1名副主任药师以上职称。无非药名副主任药
46、师以上职称。无非药学专业技术人员从事技术工作学专业技术人员从事技术工作”增加了药房设置要求增加了药房设置要求“医院药学部门布局合医院药学部门布局合理，按规定场地和面积贮存药品；按冷藏、理，按规定场地和面积贮存药品；按冷藏、阴凉、室温、避光、干燥、通风等规定分别阴凉、室温、避光、干燥、通风等规定分别贮藏，分类定位、整齐存放，防止变质失效，贮藏，分类定位、整齐存放，防止变质失效，并按有关规定进行管理并按有关规定进行管理”增加了处方质量要求增加了处方质量要求“医院有处方点评制度，医院有处方点评制度，依据依据处方管理办法处方管理办法定期（每月至少一次）定期（每月至少一次）开展处方点评工作，根据点评情况
47、对有关医开展处方点评工作，根据点评情况对有关医师进行处理。处方书写符合处方标准：书写师进行处理。处方书写符合处方标准：书写规范，使用通用名规范，使用通用名”、“处方合格率处方合格率858590%”90%”财务管理财务管理25分分（25）后勤保障后勤保障14分分（14）设备管理设备管理6分分（6）建筑管理建筑管理6分分（6）安全管理安全管理11分分（11）环境管理环境管理8分分（8）财务处（科）设置要求财务处（科）设置要求 制度与管理要求制度与管理要求 纪律要求纪律要求 决策机制：程序、记录决策机制：程序、记录 价格管理：公示、监督价格管理：公示、监督 成本效益分析：基本要求成本效益分析：基本要
48、求 保障机制保障机制 安全生产安全生产 一般物资一般物资 水、电、暖等水、电、暖等 机动车辆机动车辆 营养膳食与食堂营养膳食与食堂 管理机制管理机制 保养与维修保养与维修 维修服务维修服务 基本建设项目：新项目、老项目基本建设项目：新项目、老项目 设计与修缮设计与修缮 管理体系管理体系 设备、设施等管理设备、设施等管理 特殊部位管理特殊部位管理 消防管理消防管理 危险物品管理危险物品管理 场地环境管理场地环境管理 门诊、病房环境管理门诊、病房环境管理 环境美化、绿化环境美化、绿化 重点是财务、后勤与安全重点是财务、后勤与安全 均为基本要求均为基本要求 涉及内容不全面但突出重点涉及内容不全面但突
49、出重点 财务管理财务管理 具体化了决策机制具体化了决策机制“建立规范的经济活动决建立规范的经济活动决策机制和程序（评估、立项、决策、招标、策机制和程序（评估、立项、决策、招标、公示等公示等”对乱收费进行了细化对乱收费进行了细化“无乱收费现象。无国无乱收费现象。无国家规定之外收费项目，无分解、比照项目收家规定之外收费项目，无分解、比照项目收费和重复收费等违规收费问题。新开的项目费和重复收费等违规收费问题。新开的项目经省物价、卫生部门审批后进行经省物价、卫生部门审批后进行”增加了成本核算内容“控制保健院资产负债率在30%以内。加强国有资产管理，不得违规自行处置或变更国有资产用途”后勤保障后勤保障
50、制度要求细化制度要求细化“工作制度健全、人员岗工作制度健全、人员岗位职责明确位职责明确并认真执行，并认真执行，建立安全生产建立安全生产责任制度和操作规程。责任制度和操作规程。责任到部门、岗责任到部门、岗位和个人位和个人”安全管理存在微调，基本要求一致安全管理存在微调，基本要求一致 其他基本没有变化其他基本没有变化 核心制度核心制度 一级一级9 9项项 二级二级1212项项 三级三级1313项项 和综合医院相比，进行了简化，保留了和综合医院相比，进行了简化，保留了基本部分，新加了基本部分，新加了河北省孕产妇及河北省孕产妇及5 5岁以下儿童死亡评审办法和报告制度岁以下儿童死亡评审办法和报告制度 三
