1、儿童常见传染病,首都儿科研究所附属儿童医院 感染科 邓 莉,分 类,肠道传染病 霍乱 细菌性痢疾 感染性腹泻 甲型病毒性肝炎,呼吸道传染病 麻疹 风疹 水痘 猩红热 流行性腮腺炎 流行性脑脊髓膜炎 原发性肺结核、结脑,其他 手足口病,细菌性痢疾,志贺氏菌属引起的急性肠道传染病 发热、腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便 夏秋季流行 乙类传染病,病 原 学,所有痢疾杆菌均能产生内毒素、细胞毒素、肠毒素（外毒素），志贺氏痢疾杆菌尚可产生神经毒素。 痢疾杆菌可分为4群： A群-志贺氏菌及其血清型1-15； B群-福氏菌及其血清型：1a-c、 2a-b、3a-c、4a-c、x、y等； C群-鲍氏菌及其血清
2、型1-18； D群-宋内氏菌属。,流行病学,传染源： 病人、病原携带者 传播途径：粪口 易感人群：均易感 流行季节：夏秋季,临 床 表 现,潜伏期数小时至7天，多数为2-3天。 志贺氏菌感染的表现一般较重，宋内菌引起者较轻，福氏菌感染介于二者之间，但易转变为慢性。 临床上常分为急性和慢性。,临 床 表 现,急性菌痢 可分为三种类型 典型 非典型型(轻型) 中毒型 多见于2-7岁体质较好的儿童。按临床表现可分为休克型：主要表现为周围循环衰竭；脑型：以严重脑部症状为主；混合型：是预后最为凶险的一种，具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。,诊 断,流行季节有腹痛、腹泻及脓血样便者即应考虑菌痢的可能。急性
3、期病人多有发热，且多出现于消化道症状之前。大便涂片镜检和细菌培养有助于诊断的确立。 在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应迟早用肛试取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。,鉴 别 诊 断,普通型菌痢应与阿米巴痢疾、沙门氏菌感染、副溶血弧菌食物中毒、大肠杆菌腹泻、空肠弯曲菌肠炎等相鉴别。轻型菌痢与过敏性结肠炎鉴别 中毒型菌痢鉴别： 流行性乙型脑炎、流脑、高热惊厥,治 疗,急性菌痢：应用抗生素和其他辅助药为主。 中毒型菌痢：抗生素联用，积极治疗高热、惊厥、循环衰竭和呼吸衰竭。 高热和惊厥的治疗：选用安定、苯巴比妥纳、复方冬眠灵等。 休克治疗：选用6
4、54-2或阿托品、低分子右旋糖酐、碳酸氢纳、多巴胺与阿拉明、西地兰、地塞米松等。 呼吸衰竭治疗：选用20甘露醇、地塞米松、可拉明或洛贝林等 DIC治疗：选用肝素治疗。,麻 疹,麻疹病人是唯一的传染源。 隐性感染：轻型麻疹：典型麻疹比例：大约3：2：1 在麻疹疫苗免疫人群中隐性感染普遍存在，隐性感染率在18.5%-75%(平均45.1%)，隐性感染的存在客观上起着巩固麻疹疫苗免疫人群水平的积极作用。 麻疹疫苗接种后7-14天，2.5%的小儿出现接种后麻疹，无或有Koplik斑。,临床表现,典型麻疹 前驱期 发热 上呼吸道炎、结膜充血 麻疹粘膜斑,临床表现,出疹期 于发热第3-4日开始出现皮疹，伴
5、发热增高，症状加重，高热可达40，嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁。结膜充血，畏光，舌乳头红肿，全身表浅淋巴结及肝脾轻度肿大。,临床表现,恢复期 出疹3-5日后，发热开始减退，皮疹随之消退，按发疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，历时约1-2周完全消失。,临床表现,轻型麻疹 发热低，多在39以下或热程短，出疹期1-2日，皮疹稀疏或无，粘膜斑无或不明显。,临床表现,重型麻疹 1.中毒性麻疹 起病即高热持续在40-41，早期出现大片紫蓝色融合性皮疹,伴气促、心率快、发绀，常有谵妄、昏迷、抽搐。 2.休克性麻疹 出现循环衰竭或心力衰竭，有高热，面色苍白，肢端发绀、四肢厥冷、心音变弱、心率
6、快、血压下降等。患儿皮疹色暗淡、稀少，出疹不透或皮疹刚出又突然隐退。 3.出血性麻疹 皮疹为出血性，压之不退色，伴高热等全身严重中毒症状，可有粘膜及消化道出血。,临床表现,新生儿麻疹 胎儿出生前几天母患麻疹，出生的新生儿可患麻疹，有卡他症状，发热及密集的皮疹。 成人麻疹 临床症状较重但并发症较少。其临床特点为：表现胃肠道症状，腹泻、呕吐、腹痛较多；伴肌痛、背痛、关节痛者相当多；86%患者出现肝功能损害；Koplik氏斑存在时间长，约3-5天；仅诉眼痛而少畏光。,并发症,喉、气管、支气音炎 麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于3岁的小儿喉腔狭小、粘膜层血管丰富、结缔组织松弛，如继发细菌或病毒感
7、染，可造成呼吸道阻塞而需行气管切开术。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可窒息死亡。 肺炎 由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。支气管肺炎更常见，为细菌继发感染所致，常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等，故易并发脓胸或脓气胸。AIDS病人合并麻疹肺炎，伴有皮疹，常可致命。 心肌炎 较少见，但一过性心电图改变常见。,并发症,神经系统 1）麻疹脑炎 发病率约为1-2，多在出疹后25天再次发热，外周血白细胞增多；出现意识改变、惊厥、突然昏迷等症状。脑脊液改变为：轻度单核细胞及蛋白增多；糖正常。病死率达10-25；存活者中20-5
8、0留有运动、智力或精神上的后遗症。 2）其他 格-巴综合征、偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见。,并发症,神经系统 3）亚急性硬化性全脑炎 是一种急性感染的迟发性并发症，表现为大脑机能的渐进性衰退，发病率约为百万分之一；在神经系统症状出现前若干年有典型麻疹史，并完全恢复。85起病在5-15岁，开始症状很隐匿，有轻微的行为改变和学习障碍，随即智力低下，并出现对称性、重复的肌阵挛，间隔5-10秒；随疾病进展，肌阵挛消失，出现其他各种异常运动和神经功能障碍，有共济失调、视网膜冰、视神经萎缩等；最后发展至木僵、昏迷、自主功能障碍、去大脑强直等。病程快慢不一，大部分病人在诊断后l-3年死亡，个别
9、能存活10年以上。,并发症,结核情恶化 麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制，对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失，可持续几周，使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎者不鲜见。 营养不良与维生素A缺乏症 麻疹过程中由于高热、食欲不振，可使患儿营养状况变差、消瘦；常见维生素A缺乏，角膜呈混浊、软化，且发展极迅速，最后导致失明。,诊 断,采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或免疫荧光法检测患者血清中麻疹IgM抗体，在发病后2-3天即可测到（发病后5-20天检出阳性率最高），且不受类风湿因子干扰，也可作为早期特异性诊断方法。,预 防,麻疹的传染期一般为出疹前5日至出疹后5日，合并肺炎
10、者应隔离至出疹后10天。 麻疹疫苗接种后所产生的免疫力约持续4-6年，而不能保持终身。 易感者在接触麻疹病人后2日内应急接种麻疹疫苗，仍可防止发病或减轻病情。年幼体弱及患病者如接触麻疹病人，5天内进行被动免疫可免于发病，6-9天内进行则仅能减轻病情。,风 疹,依感染方式的不同，可分为自然感染性风疹及先天风疹，其表现有不同。 自然感染风疹常为隐性感染，皮疹可有，也可缺如，常见并发症为关节痛、关节炎、脑炎及血小板减少性紫癜。,先天性风疹综合征,心血管疾病（动脉导管未闭，室缺，肺动脉狭窄） 眼部缺陷（白内障，视网膜病，小眼症，青光眼） 耳聋 生长迟缓 血小板减少性紫癜 肝脾肿大,黄疸 肝炎 中枢神经
11、系统病变（精神、运动迟缓，脑炎，小头，无菌性脑膜炎） 骨疾患-长骨疏松、骨畸形 生殖泌尿系统-隐睾、肾炎,获得性风疹,风疹从接触感染到症状出现，要经过1421天 传染源：风疹病人、无症状带毒者和先天性风疹患者都是本病的传染源 传播途径：飞沫传播、接触传播、母乳喂养、胎盘 传染期：为发病前5-7天至发病后3-5天,获得性风疹,前驱期 较短暂，约12天，症状亦较轻微。低热或中度发热、头痛、食欲减退、疲倦、乏力及咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛、结合膜充血等轻微上呼吸道炎症。偶伴呕吐、腹泻、鼻衄、齿龈肿胀等。部分病人软腭及咽部可见玫瑰色或出血性斑疹，但颊粘膜光滑，无充血及粘膜斑。,出疹期 通常于发热12天后出
12、现皮疹，皮疹先从面颈部开始，在24小时蔓延到全身。皮疹一般在3天内迅速消退，留下较浅色素沉着。在出疹期体温不再上升，病儿常无疾病感觉，饮食嬉戏如常。风疹与麻疹不同，风疹全身症状轻，无麻疹粘膜斑，伴有耳后、颈部淋巴结肿大。,并发症,脑炎：少见，发病率为16000，主要见于小儿。一般发生于出疹后1-7天，轻症仅有头痛、嗜睡，重者呕吐、复视、颈部强直、昏迷、惊厥、共济失调、肢体瘫痪等。脑脊液的改变与其他病毒性脑炎相似。病程比较短，多数患者于3-7天后自愈，少数可留后遗症。也可有慢性进行性全脑炎。 心肌炎：患者诉胸闷、心悸、头晕、萎软，心电图及心酶谱均有改变。多于1或2周内恢复。可与脑炎等其他并发症同
13、时存在。,并发症,关节炎：主要见于成年人，特别是妇女患者，中国已有儿童风疹性关节炎的报道，发生原理尚未完全明确，多系病毒直接侵袭关节腔或免疫反应所致。出疹期间指关节、腕关节、膝关节等红、肿、痛，关节腔积液内含单核细胞。有时数个关节相继肿痛，类似风湿性多发性关节炎，但多数能在2-30天内自行消失。 出血倾向：少见。由于血小板减少和毛细血管通透性增高所致。常在出疹后突然出血，出现皮肤粘膜瘀点、瘀斑、呕血、便血、血尿，多数在1-2周内自行缓解，少数病人颅内出血可引起死亡。 其他：可出现肝、肾功能异常。,诊 断,典型的风疹病人的诊断，主要依据流行病学史和临床表现，如前驱期短，上呼吸道炎症，低热、特殊斑
14、丘疹，耳后、枕部淋巴结肿痛等。 但在流行期间不典型病人和隐型感染患者远较典型病人为多，对这类病人必须做病毒分离或血清抗体测定，方可以确定诊断。特异性IgM抗体有诊断价值。此IgM抗体于发病48周后消失，只留有IgG抗体。,预 防,主动免疫：麻风疫苗、麻风腮疫苗 被动免疫：易感者接触风疹患者5天内可肌注丙种球蛋白10-20ml或成人血清20-40ml，可获得一定的免疫力,水 痘,病原：水痘-带状疱疹病毒 通过直接接触水痘疱液、空气飞沫传播、家庭密切接触。 水痘和带状疱疹急性期病人是唯一的传染源。 易感者接触水痘患者后约90%-96%发病，而接触带状疱疹早期病人15%会发生水痘。,水 痘,水痘结痂
15、后病毒消失，故传染期自出疹前2-5天至出疹后5-6天（疱疹全部结痂），不少于2周。密切接触者医学观察21天。 孕妇分娩前6天内患水痘，可以感染胎儿，使其在娩出后10-13天内发病。,水痘皮疹特点,分批出现 向心性分布 粘膜受累,并发症,继发皮肤细菌感染 是较常见的并发症。 神经系统并发症 常见的为脑炎，多发生在病程第3-8天，少数见于出疹前2周或出疹后3周，症状和脑脊液所见与一般病毒性脑炎相仿，病死率为5%-25%。 原发性水痘肺炎 多见于成人患者、免疫缺陷者和新生儿。 其他 Reye综合征常发生于水痘后期，伴呕吐、不安和激惹，进展到脑水肿。由于阿司匹林也被认为与Reye综合征有关，因此国外认
16、为水痘感染时最好禁用阿司匹林退热。少见的并发症有心肌炎、肾炎、肝炎、关节炎、胰腺炎、睾丸炎等。,鉴别诊断,脓疱病 好发于鼻唇周围和四肢暴露部位。易形成脓疱及黄色厚痂，经搔抓而播散。不成批出现，无全身症状。 丘疹样荨麻疹 系婴幼儿皮肤过敏性疾病。皮疹为红色丘疹，顶端有小水疱，无红晕，分批出现，离心性分布，不累及头部和口腔。 带状疱疹 疱疹呈成簇状排列，沿身体一侧的皮肤周围神经分布，不对称，有局部疼痛。 手足口病,1,2,3,治疗及预防,治疗 对免疫能力低下的播散性水痘患者、新生儿水痘或水痘性肺炎、脑炎等严重病例，应及早采用抗病毒药物治疗。阿糖腺苷10mg/kgd，静脉滴注。或无环鸟苷5-10mg
17、/kg,每8小时一次静脉注射，疗程5-7天，或加用a-干扰素，以抑制病毒复制，防止病毒扩散，促进皮损愈合，加速病情恢复，降低病死率。 预防 水痘减毒活疫苗,猩 红 热,由A组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病，好发于10岁以下的儿童，一年四季皆可发生，但以春季为多。 猩红热是一种急性呼吸道传染病。以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红热样皮疹及脱屑为特征。,临床表现,普通型 在流行期间95%以上的病人属于此型。病程1周左右 骤起发热，咽峡炎，草莓舌或杨梅舌，口周苍白，皮肤皱褶处有皮折红线（巴氏线）。 发病-日内出疹，皮肤弥漫性充血，其间散布针尖大小猩红色皮疹（鸡皮疹），压之退色，-天消失。 退疹后1
18、周内皮肤有脱屑或脱皮。,临床表现,中毒型 临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周围循环衰竭。重型病例只见咽部轻微充血，与严重的全身症状不相称。此型病死率高，目前很少见。,临床表现,脓毒型 咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部淋巴结明显肿大。少数患者皮疹为出血或紫癜。还可引起败血症。 外科型及产科型 病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、全身症状大多较轻。,并发症,化脓性并发症 可由本病病原菌或其他细菌直接侵袭附近组织器官所引起。常见的如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、颈
19、部软组织炎、蜂窝织炎、肺炎等。由于早期应用抗菌疗法，此类并发症已少见。 中毒性并发症 由细菌各种生物因子引起，多见于第1周。如中毒性心肌炎、心包炎等。病变多为一过性，且预后良好。 变态反应性并发症 一般见于恢复期，可出现风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎及急性肾小球肾炎。并发急性肾炎时一般病性轻，多能自愈，很少转为慢性。,诊 断,流行病学史 临床表现 实验室检查 白细胞数增高达1020109/L，中性粒细胞占80%以上。咽拭子、脓液培养可获得A组链球菌。,鉴别诊断,麻疹 皮疹之间有正常皮肤、面部发疹、颊内粘膜斑及白细胞计数减少为重要区别。 风疹 无弥漫性皮肤潮红、退疹时无脱屑、耳后及枕下淋
20、巴结常肿大、风疹病毒特异抗体效价上升等有助诊断。,鉴别诊断,药疹 有用致疹药物史。皮疹有时呈多样化表现，分布不均匀，出疹顺序由躯干到四肢。全身症状轻，与皮疹的严重程不相称。本病无咽峡炎、杨莓舌、颈部淋巴结肿大等，白细胞计数正常或减少。 幼儿急疹 仅见于婴幼儿，以1岁以内多见，热退疹出，血常规白细胞减少。,鉴别诊断,金黄色葡萄球菌感染 有些金黄色葡萄球菌亦能产生红疹毒素，可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。本病进展快，预后差，应提高警惕。,治疗及预防,一般治疗 呼吸道隔离（至有效抗菌治疗满24小时为止）。卧床休息，急性期予流质或半流质饮食，恢复期改半流质或软食，肾炎者低盐为佳。因高热进食
21、少、中毒症状严重者可给予静脉补液。 病原治疗 抗生素治疗，疗程5-7天即可。重症病人应加大剂量和延长疗程。 预防：集体机构可口服抗生素,流行性腮腺炎,是由腮腺炎病毒所致的呼吸道传染病。为飞沫传染。病毒侵入血液主要侵犯腮腺、颌下腺、舌下腺等唾液腺，其次为性腺、胰腺、甲状腺及泪腺，其他脏器如脑、脑膜、心肌、肝及肾等均可受累。59岁多见，四季皆可发病，多见于冬春，集体儿童可有小流行。,临床表现,潜伏期830天，平均18天。起病大多较急，无前驱症状。有发热、畏寒、头痛、咽痛、食欲不佳、恶心、呕吐、全身疼痛等，数小时腮腺肿痛，逐渐明显，体温可达39以上，成人患者一般较严重。,临床表现,腮腺肿胀最具特征性
22、。一般以耳垂为中心向前、后、下发展，边缘不清；局部皮肤紧张、发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛；言语、咀嚼（尤其进酸性饮食）时疼痛加剧；通常一侧腮腺肿胀后14天累及对侧，双侧肿胀者约占75%。腮腺管开口处早期可有红肿。重症者腮腺周围组织高度水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难。 颌下腺或舌下腺也可同时被累及。,并发症,生殖系统并发症 睾丸炎、卵巢炎 胰腺炎 心肌炎 肾炎 神经系统并发症 脑膜炎或脑膜脑炎、多发性神经炎、脊髓炎 、耳聋,实验室检查,白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增高，如脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎时白细胞可增高。 血尿淀粉酶增高，特别在合并胰腺炎时明显增高。 血清脂肪酶增高，有
23、助于胰腺炎的诊断。,实验室检查,血清学检查补体结合试验、血凝抑制试验，取双份血清，效价4倍以上增高或效价在1：64以上有诊断价值。 病毒分离从早期患者的唾液、血、尿、脑脊液中可分离出病毒。 脑脊液检查合并脑膜脑炎者，做腰穿压力稍增高，脑脊液细胞稍增高，以淋巴细胞占多数，蛋白正常或稍增，糖正常。,鉴别诊断,化脓性腮腺炎：常为一侧性，局部红肿压痛明显，晚期有波动感，挤压时有脓液自腮腺管流出，血象中白细胞总数和中性粒细胞明显增高。 颈部及耳前淋巴结炎：肿大不以耳垂为中心，局限于颈部或耳前区，为核状体，较坚硬，边缘清楚，压痛明显，表浅者活动。可发现与颈部或耳前区淋巴结相关的组织有炎症，如咽峡炎、耳部疮
24、疖等，白细胞总数及中性粒细胞增高。,鉴别诊断,症状性腮腺肿大：在糖尿病、营养不良、慢性肝病中，或应用某些药物如碘化物、羟保泰松、异丙肾上腺素等可引起腮腺肿大，为对称性，无肿痛感，触之较软，组织检查主要为脂肪变性。 其他病毒所引起的腮腺炎：1、3型副流感病毒、甲型流感病毒、A型柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、淋巴脉络膜丛脑膜炎病毒、巨细胞病毒均可引起腮腺肿大和中枢神经系统症状，作病原学协诊。,鉴别诊断,其他原因所致的腮腺肿大：过敏性腮腺炎、腮腺导管阻塞，均有反复发作史，且肿大突然，消肿迅速。单纯性腮腺肿大多见于青春期男性，系因功能性分泌增多代偿性腮腺肿大，无其他症状。 其他病毒所致的脑膜脑炎：腮腺炎脑
25、膜脑炎可发生在腮腺肿大之前（有的始终无腮腺肿大），难与其他病毒所致者相鉴别，可借助于上述血清学检查、病毒分离以及流行病学调查来确诊。,治疗及预防,治疗：对症 预防：隔离病人至腮腺肿完全消失、疫苗接种,手足口病,由多种肠道病毒引起的常见的全球性传染病 以婴幼儿发病为主，多发生于5岁以下 大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数病例出现呼吸系统、中枢神经系统损害，引起脑炎、心肌炎、肺水肿、弛缓性麻痹等症状，个别重症患儿病情进展快，导致死亡。,临床表现,潜伏期 一般2-7日，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。 发热 急性起病，约半数病人于发病前1-2日或发病的同
26、时有发热，体温38-40，发热可持续4-7天。 伴随症状 部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。,临床表现,皮疹特点 四部位 手、足、口、臀 四不像 不像蚊虫咬、不像药物疹、 不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 四不 不痛、不痒、不结痂、不留疤,并发症,手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。 神经系统方面：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪等 呼吸系统方面：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）等 循环系统方面：面色苍白，心率
27、增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降,诊 断,根据临床表现即可诊断，必要时进行实验室检查协助诊断。 病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。,诊 断,血清学检验 病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。 核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸。,鉴别诊断,水痘 水痘病原体为水痘病毒，疱疹可见于口腔任何部位，皮疹呈向心性分布头皮、阴部粘膜及眼结膜均可累及。,鉴
28、别诊断,口蹄疫 口蹄疫病毒为属于小RNA病毒科口疮病毒属。潜伏期长2-18天，传播途径由家畜到人，好发于牧民、兽医及儿童,四季均有，饲养人可因密切接触病畜，或食用未经加热的乳汁而感染，人感染后发热，口腔齿龈潮红、水疱。这种病症也可见于手掌及足趾，有痒痛感。全身症状有发热、头痛、恶心呕吐、腹泻等。诊断主要依据是与病畜的接触史、传染源只能是病畜，人与人之间不传染。,鉴别诊断,疱疹性龈口炎、溃疡性咽炎 病原体为单纯疱疹I病毒，一年四季均可发病，以散发为主，在口腔前部、舌、咽颊部、硬腭有多个疱疹或溃疡散在分布，直径2mm，淡黄色，周围有红晕，甚至牙龈红肿疼痛，重者波及食管引起食管炎，可伴有发热和局部淋
29、巴结肿大，偶尔在下腹部可出现疱疹。,治疗和预防,治疗：对症处理，及时发现重症病例 预防：无疫苗（EV71疫苗处于临床试验阶段）、隔离病人2周、讲究卫生勤洗手,（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。 （二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 （三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 （四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 （五）外周血WBC计数升高
30、：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。 （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,小儿原发性肺结核,原发性肺结核为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。是小儿肺结核的主要类型。包括原发综合征和支气管淋巴结结核，二者无原则区别，只不过前者乃肺部原发灶和局部肿大淋巴结同时存在，后者以胸腔内肿大淋巴结为主，而肺部原发灶或因范围极小或因已经吸收,致线检查无法查出而被忽视。此外，干酪性肺炎和渗出性胸膜炎是儿童原发结核发展过程中所常见，基本属于原发结核范畴。,小儿原发性肺结核,临床表现： 1、结核中毒症状：如低热，纳差，疲乏。起病缓慢，多见于较大儿童。 2、婴幼儿及重症患
31、儿可急性起病，高热3940，但一般情况尚好，与发热不相称，持续23周后转为低热，同时伴结核中毒症状。 3、干咳及轻度呼吸困难为最常见症状。,小儿原发性肺结核,临床表现： 4、部分小儿合并疱疹性眼结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎。 5、胸内淋巴结高度肿大时有压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。 6、周围淋巴结肿大，肺部体征不明显。,小儿原发性肺结核,体格检查 可见全身浅层淋巴结轻或中度肿大，肺部可无阳性体征，如原发灶范围较大可叩诊浊音，听诊呼吸音减低或有管状呼吸音。 辅助检
32、查 患儿结素试验多呈强阳性；血沉加速；洗胃法在约10的小儿可找到结核杆菌，这些均有助于诊断,小儿原发性肺结核,线检查： 1、原发综合征：典型表现为由肺内原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎和淋巴结炎所组成的哑铃形双极影。婴幼儿病灶可占据一个肺段甚至一个肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，多呈小圆形或小片状影；部分病例可见局部胸膜病变。,小儿原发性肺结核,2、支气管淋巴结结核： 炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎症浸润，呈现从肺门向外扩展的高密度阴影，边缘模糊，此为肺门部的肿大淋巴结阴影。 结节型：肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野。 微小型：肺纹理紊乱，肺门形态正常，肺门周围呈小结节状及小点
33、状模糊阴影。 此型应结合病史、临床表现和其他相关检查等详细分析，以免漏诊。,小儿原发性肺结核,肺部平扫：可显示纵隔和肺门部位肿大的淋巴结。 纤维支气管镜检查： 1、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄；或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。 2、支气管黏膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿。 3、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管管腔的肿块。 4、淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红，且有干酪样物质排出。,小儿原发性肺结核,鉴别诊断方面，在线检查前轻者应与上感、流感，重者应与伤寒和风湿热等鉴别；线检查后原发综合征应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；支气管淋巴结结核浸润型者勿与急性支气管淋
34、巴结炎混淆；肿瘤型者应与纵隔良性、恶性肿瘤相鉴别。,小儿原发性肺结核,原发性肺结核病程一般都呈良性。发病月后开始吸收或硬结，可在年内吸收痊愈和钙化。但在人体内外环境不利条件下，病变可进展或甚至恶化。较常见者有下列几种： 1.原发灶周围炎或淋巴结周围炎 大部属良性，可在月内吸收。 2.出现胸膜积液。 3.结核病变蔓延到支气管内造成支气管结核 多发生在婴幼儿初染后个月内。,小儿原发性肺结核,4.支气管播散 淋巴结支气管瘘和原发灶液化崩溃后可导致支气管播散。 5.原发空洞形成 原发灶中间发生干酪样坏死，液化崩溃后形成原发空洞。 6.干酪性肺炎 干酪样坏死淋巴结穿孔或原发空洞进一步扩散可导致大叶性或小
35、叶性干酪性肺炎。 7.原发性结核血行播散 可导致急性粟粒型肺结核或全身粟粒结核病。,小儿原发性肺结核,8.结核性胸膜炎 由于初染病灶紧邻胸膜，容易引起胸膜反应，加之，小儿身体对结核杆菌高度过敏，因此小儿原发性结核常并发胸膜炎，即结核性胸膜炎以渗出性胸膜炎为最多见。此外又可见叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎、包裹性积液和肺底积液等。鉴别诊断方面，婴幼儿患细菌性或病毒性肺炎时可发生渗出性胸膜炎，应予鉴别。风湿性渗出性胸膜炎多发生在风湿热极期，鉴别不难。此外胸腔内恶性肿瘤合并的胸腔积液多为血性，且较少见。,小儿原发性肺结核,治疗 无症状：标准疗法-每日服用异烟肼、利福平 抗痨治疗 或乙胺丁醇，9-12个月 活
36、动性：直接督导下短程化疗 发生大片肺实变或肺不张时可试用肾上腺皮质激素。支气管结核之肉芽组织可用硝酸银灼腐、支气管镜组织钳取出或电凝固。胸腔内肿大淋巴结可考虑外科手术摘除。,小儿原发性肺结核,判断小儿活动性肺结核的参考指标 PPD阳性或强阳性 未接种卡介苗且3岁，尤其是1岁婴儿PPD中度阳性 排出物中找到结核菌 胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者 血沉加快而无其他原因解释者 纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎 是由于结核杆菌侵犯脑膜、脑实质所引起的炎症，是结核病中最严重的病型，多见于岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，往往在初染结核后个月到年
37、内发病，早期症状不典型，可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100。,结核性脑膜炎,临床表现 早期（前驱期）：-周。性情改变，精神淡漠，低热，不明原因的呕吐及头痛。 中期（脑膜刺激期）：-周。有颅内压增高，脑膜刺激征或颅神经损害等表现。 晚期（昏迷期）：-3周。以上症状逐渐加重，持续惊厥或进入昏迷，反射消失，极度消瘦。,结核性脑膜炎,诊断 病史：结核接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史 临床表现： 脑脊液检查：压力增高，外观多微混浊呈毛玻璃状，细胞数一般在数十至数百之
38、间，以淋巴细胞为主（早期可有中性细胞增高），静置12-24小时后，有薄膜形成，蛋白明显升高，糖及氯化物降低。用沉淀法或以薄膜做涂片可找到抗酸杆菌，阳性率达30%,结核性脑膜炎,诊断 其他检查： ELISA双抗夹心法检测脑脊液结核菌抗原敏感、快速 抗结核抗体测定脑脊液PPD-IgM、PPD-IgG，PPD-IgM为早期诊断依据之一 腺苷脱氨酶（ADA）活性测定简单可靠的早期诊断方法，63%-100%结脑患者脑脊液ADA增高 PPD试验：阳性-对诊断有帮助，阴性-不能除外 脑脊液结核菌培养诊断结脑可靠依据 聚合酶链反应（PCR）检测结脑患儿脑脊液中结核菌DNA片段，敏感性特异性均好,结核性脑膜炎,
39、诊断 X线检查、CT扫描或磁共振（MRI）： 1、X线摄片检查 胸片特别重要，可发现肺结核病灶。 2、CT、MRI检查 脑CT约半数显示异常。炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂，部分患者脑实质内显示结核瘤，直径0.55cm，单发或多发，多位于额、颞及顶叶。增强扫描显示环状强化或密度增高。脑MR采用Gd-DTPA增强，显示基底池等部位强化，并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。,结核性脑膜炎,治疗原则 1.一般治疗 2.抗结核药应用 3.肾上腺皮质激素 4.对症治疗 5.支持疗法,用药原则 1.早期轻型病例先以静脉应用抗结核药为主，待病情好转后改为口服。 2.中晚期重症病以静脉应用抗结核药为主，辅以
40、对症治疗，并采取支援营养疗法和防治并发症等综合措施治疗。 3.对较严重的脑积水或疑有脑疝形成者行侧脑室引流术。,小儿结核病预防,预防 1、控制传染源 结核菌涂片（+）病人是主要传染源早期发现和治疗 2、普及卡介苗接种 有禁忌症除外 3、预防性化疗 目的：预防儿童活动性肺结核 预防肺外结核病发生 预防青春期结核病复燃,小儿结核病预防,3、预防性化疗 适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上 结核菌素试验新近由阴转阳者 PPD阳性伴结核中毒症状者 PPD阳性，新患麻疹或百日咳小儿 PPD阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者,小儿结核病预防,
41、预防性化疗方法 异烟肼10mg/kg/日（ 300mg/d），疗程6-9个月 或 异烟肼10mg/kg/日（ 300mg/d）联合利福平10mg/kg/日（ 300mg/d），疗程3个月,结核病诊断新进展,T-SPOT.TB 检测 利用结核特异抗原ESAT-6及CFP-10，通过酶联免疫斑点技术ELISPOT检测受试者体内是否存在结核效应T淋巴细胞，从而判断目前该受试者是否感染结核杆菌（现症感染）。,结核病诊断新进展,T-SPOT.TB 检测 通过了美国FDA认证，具有灵敏度高、特异性高等特点，其检测结果不受接种卡介苗与否及免疫力功能是否正常等因素影响，是一项在全球获得广泛认可的结核快速诊断技
42、术，在美国、欧洲等要求极为苛刻的国家和地区，甚至世界卫生组织均推荐其作为结核分枝杆菌感染测试的准则之一，并且入选多 国结核病防治指南作为结核分枝杆菌感染诊 断的标准。,结核病诊断新进展,T-SPOT.TB 检测结果不能作为单独或是决定性的诊断结核病的依据。 虽然ESAT-6和CFP10在所有的BCG菌株，以及绝大多数环境分枝杆菌中缺失，但T-SPOT.TB的阳性结果有可能是堪萨斯、苏氏、戈登或海分枝杆菌的感染引起的。,结核病诊断新进展,英国和冈比亚的研究人员已经开发出一种新的方法来诊断结核病（TB），这种方法利用Illumina的MiSeq系统对痰液中的DNA进行直接测序，以检测和鉴定分枝杆菌，大概需要1-2天，而不再需要耗时的实验室培养。同时还能深入了解它们的基因组序列和所属的谱系。 这项研究成果于2014年9月23日刊登在开放获取的PeerJ杂志上。,谢谢！,
