1、正常分娩 Normal Labor,五年制 P63 广西医科大学妇产科教研室,1、熟悉决定分娩的因素 (know the determinated agents of labor) 2、熟悉枕先露的分娩机制 (know the mechanism of labor with occiput presentation) 3、掌握分娩的临床经过及处理 (grasp the clinical course and treatment of labor),(study request),1、重点学习决定分娩的三因素，即产力、产道、胎儿 (Selective learning the 3 factors
2、 affecting labor: force of labor,birth canal,fetus) 2、详细了解分娩的先兆征象，临产的诊断及产程的分期，产程图 (Comprehend the aura signs of labor in details , diagnosis of onset of labor, staging of labor & partogram) 3、了解三个产程的临床经过及处理 (Comprehend the clinical course & treatment of the three stages of labor),(focal point),分娩（la
3、bor）：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。,分娩定义,28周,37周,40周,42周,末次月经,流 产,足月产,分 娩,过期产,预产期,分娩定义,足月产 （term delivery）：妊娠满37周至。不满42足周（259293日）间分娩。 早产 （premature delivery）：妊娠满28周至不满37足周（196258日）间分娩。 过期产 （postterm delivery）：妊娠满42周及其后（294日及294日以上）分娩。,早 产,过期产,足月产,分娩定义,原因复杂,多认为由多因素综合作用的结果。 宫内压升高，胎先露部压迫子宫下
4、段及宫颈 发生扩张的机械作用 通过交感神经传至下丘脑引起子宫收缩 双胎、羊水过多常导致早产支持机械性理论。,机械性理论,分娩动因,影响分娩的四因素,影响分娩的四因素均正常并能相互适应， 胎儿顺利经阴道自然娩出 决定分娩的四因素不正常或正常，但它 们之间不能相互适应，胎儿不能经阴道顺利娩出,(Expulsive force ) 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,子宫收缩力 腹肌及隔肌收缩力 肛提肌收缩力,产 力,影响分娩四因素,临产后的主要产力,节律性,对称性,极 性,缩复作用,子宫收缩力,产力,宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。 产程进展，宫缩持续时间延长，间歇期缩短。,节律性,产力,对称
5、性 (symmetry) 极 性 (polarity),产力,对称性,极 性,(retraction),宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维里又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度,宫腔容积减小，以利于分娩,缩复作用,产力,第二产程娩出胎儿的重要辅助力量 第三产程促使胎盘娩出,产力,腹肌及膈肌收缩力,(contractility of the levator anus muscle) 协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转 协助胎头仰伸及娩出； 有助于胎盘娩出。,产力,肛提肌收缩力,骨产道与软产道,骨产道 指真骨盆，是产道的重要部分。 骨产道大小、形状与分娩关系密切。,产 道,骨盆平面和径线
6、,产道,骨盆入口平面,3 imaginary planes,右斜径,中骨盆平面,最狭窄的平面,具有产科意义,3 imaginary planes,骨盆出口平面,3 imaginary planes,若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。,产道, 15 cm,连接骨盆各假想平面中点的曲线 上段向下向后，中段向下，下段向下向前,骨盆轴,产道,骨盆倾斜度,妇女站立时，骨盆入口平面与地平面的夹角。 妊娠晚期一般为60-70度,产道,软 产 道,非孕时,子宫峡部1cm 足月时,子宫下段 7-10cm,子宫下段,产道,由于子宫上下段的肌壁厚薄不同
7、在两者间的子宫内面有一环状隆起,生理性缩复环,产道,(cervix) 初产妇: 先宫颈管消失 后宫颈口扩张 经产妇: 同时进行,宫颈,产道,临产后，子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。 宫口开全时，妊娠足月的胎头方能通过。,宫颈扩张,产道,骨盆底、阴道及会阴的变化,产道,阴道 ：粘膜皱襞展平使腔道加宽 会阴体 :5cm 2- 4mm 盆底软组织 ：结缔组织和肌纤维增生肥大,胎儿大小,胎 位,胎儿畸形,影响分娩四因素,胎儿能否顺利通过产道,(the fetus),胎儿因素,胎头是胎体的最大部分 是胎儿通过产道最困难的部分 胎头过大，即使正常骨盆,影响分娩四因素,胎儿大小,相对骨盆狭窄，造成难产,胎头颅
8、骨,临床上的简易表示,胎头颅骨,影响分娩四因素,是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，妊娠足月时平均值约为9.3cm。 又称前后径，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值约为11.3 cm。 又称小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值约为9.5 cm。 又称大斜径，妊娠足月时平均值约为12.5 cm。,胎头径线:,胎头径线,影响分娩四因素,双 顶 径,枕 额 径,枕下前囟径,枕 颏 径,胎头径线,9.3cm,11.3cm,9.5cm,影响分娩四因素,2胎位,头先露时，胎头先通过产道 臀先露时，胎臀先娩出，使胎头娩出困难。 肩先露时，妊娠足月的活胎不能通过产道。,胎 位,头先露,臀先露,
9、肩先露,胎儿畸形,影响分娩四因素,胎儿畸形,影响分娩四因素,精神心理因素,心率加快 情绪紧张 呼吸急促 缺氧 肺内气体交换不足,影响分娩四因素,产程延长,宫缩乏力 宫口扩张慢 先露下降受阻,家庭化产房温馨的环境,影响分娩四因素,精神上的鼓励 心理上的安慰 体力上的支持,导乐陪伴分娩产程的引路人,影响分娩四因素,顺利度过分娩全过程,Doula制度,影响分娩的四因素,分娩机制 (mechanism of labor) 是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,分娩机制,1.衔接 engagement,2.下降 desent,3.俯屈 fle
10、xion,4.内旋转Internal rotation,5.仰伸 extension,6.复位 外旋转,7.胎肩及胎儿娩出,连续的过程,分娩机制,LOA,胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,右斜径,衔 接,LOA,胎头沿骨盆轴前进的动作 贯穿在整个分娩过程,下 降,骨盆轴,俯 屈,LOA,肛提肌的阻力 适应产道的最小径线,枕额径(11.3cm),枕下前囱径(9.5cm),LOA,为适应骨盆纵轴而旋转 矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致,内旋转,45,正枕前位,胎头沿骨盆轴下降方向转向上 以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸,仰 伸,复位 外旋转,复位,外旋转,胎头完成外旋
11、转后 前肩在耻骨弓下娩出后，后肩从会阴前缘娩出,胎肩及胎儿娩出,复位 外旋转 胎肩胎儿的娩出,俯屈,内旋转,仰 伸,胎肩、胎儿娩出,复位 外旋转,衔接,下降 贯穿始终,分娩机制,小 结,1.各个动作虽分别讲解，但确实连续进行的 .下降动作贯穿于分娩过程的始终 .胎儿总是以最小径线来通过产道 .任何机制中的步骤出现异常异常分娩（难产）,1.各个动作虽分别讲解，但确实连续进行的 .下降动作贯穿于分娩过程的始终 .胎儿总是以最小径线来通过产道 .任何机制中的步骤出现异常异常分娩（难产）,分娩的临床经过及处理,先兆临产 分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产,分娩临床经过及处
12、理,宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长，宫缩强度不增加 常在夜间出现而于清晨消失 宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部 给予镇静剂能抑制,假 临 产,分娩临床经过及处理,初孕妇多有胎儿下降感 感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较轻快,胎儿下降感,分娩临床经过及处理,是分娩即将开始的一个比较可靠的征象,分娩临床经过及处理,多在分娩前24-48小时出现,见 红,规律宫缩 宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降 用镇静药物不能抑制,分娩临床经过及处理,持续30S，间歇5-6分钟,分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。,分娩临床经过及处理,从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。
13、初产妇1112小时，经产妇68小时。 从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时，经产妇通常数分钟或长达1小时者。 从胎儿娩出到胎盘娩出，需515分钟，不超过30分钟。,第一产程,第二产程,第三产程,分娩临床经过及处理,1.规律宫缩 2.宫口扩张 3.胎头下降,分娩临床经过及处理,胎膜破裂 多为前羊水破裂,子宫收缩 胎心 宫口扩张及胎头下降,分娩临床经过及处理,产 程 图 (partogram) 宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期,第一产程,第二产程,分娩临床经过及处理,规律宫缩开始至宫口扩张3cm 约需8小时，最大时限为16小时,宫口扩张310 cm 约需4小时，最大时限为8小时,3cm
14、,10cm,规律宫缩,活跃期:3-10cm,需4h,8h活跃期延长 加速期 最大加速期 减速期 3-4cm 4-9cm 9-10cm 1.5h 2h 0.5h,分娩临床经过及处理,肛门检查 (anus exam) 了解宫颈软硬程度、厚薄 宫口扩张程度，是否已破膜 骨盆腔大小 确定胎位以及胎头下降程度,分娩临床经过及处理,阴道检查 能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。,分娩临床经过及处理,胎头下降曲线： 是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志,分娩临床经过及处理,产科记录： 13/5 7:50PM 宫缩35”- 40”/
15、3-4 宫口扩张4CM，胎膜存， S-1 胎心音150/分 检查者: x x x,胎膜破裂 (rupture of fetal membrane) 多在宫口近开全时自然破裂 若羊水清而胎头浮时需卧床，以防脐带脱垂。 若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗炎药物预防感染,分娩临床经过及处理,分娩临床经过及处理,血压 (blood pressure) 饮食 (diet) 活动与休息(active&rest) 排尿与排便 (urine & stool),分娩临床经过及处理,肛门检查 (anus exam) 了解宫颈软硬程度、厚薄 宫口扩张程度，是否已破膜 骨盆腔大小 确定胎位以及胎头下降程度,分娩
16、临床经过及处理,阴道检查 (vaginal exam if necessary) 能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。,分娩临床经过及处理,外阴都应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗 初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆测量。,分娩临床经过及处理,第二产程的临床经过及处理,屏气 肛门松驰 胎头拔露 胎头着冠,分娩临床经过及处理,于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大 在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。,分娩临床经过及处理,直至胎头双顶径 越过骨盆出口， 宫缩间歇时胎头也 不再缩回。,观察产程进展及处理 密切监测胎心 指导产妇屏气、正确运用腹压,分娩临
17、床经过及处理,接产准备： 会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂。,分娩临床经过及处理,做好接生准备 初产妇 开全 上产床 经产妇 4cm,产床,消 毒,接产要领： 协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键， 还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴 接产步骤： 接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。,分娩临床经过及处理,会阴切开指征 ：会阴过紧,胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术 (incision of the per
18、ineum),会阴侧切术,会阴正中切开,分娩临床经过及处理,分娩临床经过及处理,分娩临床经过及处理,宫底上升 外露脐带自行延长 阴道少量流血 在耻骨联合上推子宫，脐带不回缩,分娩临床经过及处理,分娩临床经过及处理,当确认胎盘已完全剥离时，协助娩出胎盘 。,分娩临床经过及处理,胎盘的娩出方式,分娩临床经过及处理,胎儿面,母体面,分娩临床经过及处理,检查软产道,检查胎盘胎膜,清理呼吸道：新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。,分娩临床经过及处理,分娩临床经过及处理,分娩临床经过及处理,分娩临床经过及处理,(prevent postpartum haemorrhage 产房观察2小时 注意子宫收缩、子宫
19、底高度 膀胱充盈否 阴道流血量 会阴阴道有无血肿等 并应测量血压、脉搏,分娩临床经过及处理,Thank You !,Uterine Contractions Characteristic of Labor Unique among physiological muscular contractions, those of uterine smooth muscle of labor are painful. The cause of the pain is not known definitely, but several possibilities have been suggested:,
20、(1) hypoxia of the contracted myometrium (as in angina pectoris) (2) compression of nerve ganglia in the cervix and lower uterus by the interlocking muscle bundles (3) stretching of the cervix during dilatation (4)stretching of the peritoneum overlying the fundus. Compression of nerve ganglia in the
21、 cervix and lower uterine segment by the contracting myometrium is an especially attractive hypothesis.,2. 枕先露临产后肛查了解胎头下降程度的标志为： A骶岬 B耻骨联合后面 C坐骨棘 D坐骨结节 E坐骨切迹,1胎头的最大径线是： A枕下前囟径 B枕额径 C枕颏径 D双顶径 E双额径,3. 关于骨产道下述几项，哪项是正常的: A骨盆最大平面为入口平面,最窄平面为出口平面 B立位时骨盆入口平面与地平面平行 C骨盆入口平面横径较前后径长 D骨盆出口平面是由骶尾关节，两侧坐骨棘，耻骨 联合下缘，
22、围绕的骨盆腔最低平面 E中骨盆平面前后径较横径短 4. 分娩期宫口扩张主要靠： A子宫收缩力 B腹压 C宫腔内压 D羊膜囊扩张 E胎先露压迫,5指出下列正常分娩机转哪项是正确的: A衔接：无论初产妇、经产妇儿头均于临产后衔接 B俯屈：大囟门下降位置最低 C内旋转：大囟门转向母体前方 D仰伸：颜部紧贴胸部 E外旋转：胎头随肩的旋转而外旋转,5产程加速期是指临产后： A宫颈扩张3cm到近开全 B宫颈扩张1cm到3cm C宫颈扩张8-9cm到开全 D宫颈扩张1-2cm E宫颈扩张3cm到4cm 6正常分娩过程中宫颈扩张减速期是指： A宫颈扩张2-3cm以后到开全的时间 B宫颈扩张4-5cm以后到开全的时间 C宫颈扩张6-7cm以后到开全的时间 D宫颈扩张8-9cm以后到开全的时间 E以上均不是,分娩学主编：苟文丽 吴连方 人民卫生出版社 威廉姆斯产科学:第21版 Cunningham.F.G.(美) 姜立杰，周彦文. 雌、孕激素含量与分娩发动的关系J中华妇产科杂志 , 1994,(07) . 1Jemes M.et al. Induction of labor with prostaglandin E vaginal suppositories .Obstet Gynecol. 1984, 63(5) :664 . 相关连接：,
