1、妇 科 手 术,妇产科教研室,目的要求： 了解常见妇科腹部手术的适应症，术前准备和术后护理。 初步了解 附件切除术 子宫肌瘤剔除术 次全子宫切除术 子宫切除术 的手术步骤,腹部手术前准备：,1.认真检查，复习病历，明确诊断，手术适应症，手术方式，定手术计划。 2.检查各项检查是否完成及结果。 3.了解病人的思想和健康状态，解除思想顾虑。 4.找家属谈话，签好手术同意书。,腹部手术前准备：,5.术前一天半流，术晨禁食，服缓泻剂。 6 .术前晚服镇静安眠药。 7.术前一天配血备用。 8.有内科合并症，必要时术前请有关科室会诊。,腹部手术前准备：,9.术前一天术野备皮、阴道冲洗 次日晨再次冲洗后阴道
2、穹隆涂龙胆紫（全宫切除） 估计有粘连者术晨清洁灌肠 送手术室前插尿管 术前30分钟镇静，用阿托品（全麻）,刷手,六步洗手法,刷手，消毒铺巾,六步洗手后，擦干双手，用碘伏，从指尖，手，手腕，用5分钟的时间，一直消毒到肘上6cm，手部时间多些 消毒：下腹部手术：上至剑突，下至大腿上1/3，双侧到腋中线，离心 会阴手术，向心 铺巾，注意顺序，折叠1/4，切口上方10cm，中单，大单 铺巾后再刷一次手，穿手术衣，戴无菌手套,附件(卵巢输卵管)切除术,适应证,1.卵巢子宫内膜异位症或附件炎症合并输卵管粘连或阻塞，保守治疗无效。 2.卵巢肿物过大致输卵管不能单独保留。,麻醉方法,1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉
3、 2.气管内插管全身麻醉,手术步骤和技术要点,1.切口： 确定皮肤切口的长度，确保肿物完整切除 对大的肿物采用腹部纵切口为妥 2.探查： 肿物较大时，应先将其挽出腹腔，暴露肿物基底和周围的关系。 注意同侧输尿管有无移位,若肿瘤巨大难以挽出腹腔，判断为良性的囊性肿瘤时，可在肿瘤囊壁的少血管区做一荷包缝合，中央切一小孔，插入吸管，缓慢吸出囊内液体，再行手术,吸引器,附件肿瘤,3.处理肿物基底部（骨盆漏斗韧带）： 提起输卵管及卵巢，暴露骨盆漏斗韧带、阔韧带上缘及卵巢固有韧带， 于肿瘤下缘分次钳、切断卵巢血管及阔韧带，交叉贯穿缝扎残端。,骨盆漏斗韧带,当肿瘤较大、基底较宽时，可使骨盆漏斗韧带缩短，输尿
4、管常会移位，此时应打开盆腹膜，找到输尿管将其推开，再切断卵巢动、静脉及系膜。,注意事项：,易损伤输尿管部位: 输尿管跨越髂内，外动脉分叉处，处理骨盆漏斗韧带时要注意。 宫颈内口水平约2cm，与子宫动脉交叉（桥下有水）靠近子宫钳夹。 缝合阴道残端两侧角时应靠近残端（输尿管在阴道穹隆顶端绕向前方）,输尿管部位,4.处理输卵管及卵巢固有韧带：于宫角部钳夹卵巢固有韧带及输卵管残端线缝扎。,5.包埋残端：缝合阔韧带前后叶，将残端包埋其内。如前叶过少，可将圆韧带覆盖表面，保持光滑。 6.关腹：缝合腹壁各层。,术后处理,体位：去枕平卧6小时，次日半卧位，勤翻身，保暖。 术后观察生命征：每小时1次，连续6次，
5、以后每天46次。当晚可用镇静剂杜冷丁100mg肌注。 当日禁食，次日流质，免糖奶，排气后半流饮食，排便后普食。 2448小时拔尿管，外阴擦洗35天。,5.48小时肛门排气，如腹胀，痛可热敷，电烤，针刺或用药新斯的明。 6.抗生素与补液 ：生理需要每天10003000ml。 7.术后第一天腹部换敷料，注意伤口渗血情况。 8.拔尿管后可下地活动（全宫除外）。 9.术后7天腹部伤口拆线。 10.出院前注意检查盆腔情况，交待注意事项。,腹腔镜,是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就 是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用 冷光源提供照明，将腹腔镜镜头插入腹腔内， 使腹腔镜镜头拍摄到的图像实时显示在
6、专用监 视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示运 用特殊的腹腔镜器械进行手术 。,常见失误分析,1.肿瘤穿破：肿瘤巨大而切口偏小，强行挽出肿物致肿瘤穿破，污染术野。 2.输尿管损伤：肿物过大，可致输尿管移位。应在打开后腹膜，找到输尿管分离，再断骨盆漏斗韧带。 3.骨盆漏斗韧带断端出血：处理同卵巢切除术。,子宫肌瘤切除术 （myomectomy）,卵巢肿瘤蒂扭转，淤血可有血栓形成。如先将蒂松解，可使血栓脱落造成栓塞，应在蒂扭转的下方钳夹后再松解扭转的蒂部，后切除附件。,适应证,子宫肌瘤手术治疗取决于患者的年龄、生育要求、症状、肌瘤的部位，大小，数目全面考虑 月经过多致继发贫血，药物治疗无效 严重
7、腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 有膀胱直肠压迫症状 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因 肌瘤生长较快，怀疑有恶变,麻醉方法,1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉 2.气管内插管全身麻醉,术前准备,术前行宫颈涂片 诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。,手术步骤和技术要点,1.切口：下腹正中切口或耻骨联合上横切口。 2.探查：了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目，以决定子宫切口。,3.阻断子宫血供 在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血。如手术时间较长，每1015分钟放松止血带1分钟。 术时亦可向子宫肌层注宫缩剂，以减少出血。,
8、4.壁间肌瘤剔除 在肌瘤表面血管较少的部位，视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口,深至肌瘤包膜，沿包膜表面钝性分离,至基底部血管较多时，可钳夹后切出肿瘤,缝扎残端。,用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层12层。缝合时注意避免出现死腔。 浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合,对多发肌瘤，应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。靠近宫角部的肌瘤，切口应尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。,近宫角的肌瘤,5.浆膜下肌瘤切除 肌瘤带蒂，可贴近子宫壁夹住瘤蒂，切除肌瘤。瘤蒂较宽时，可在基底部做一梭形切口，切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。 6.关腹：分层缝合腹壁各层。,常见失误分析,1.出血： 分离时层次不清，
9、未沿肿瘤包膜分离，可致出血。 有时虽然层次适宜，但肌瘤与血管或肌层粘连致密，此时勿强行钝性分离，应该用止血钳钳夹后再切断结扎。,2.邻近脏器损伤： 宫颈肌瘤较大，可致膀胱、直肠、输尿管位置变异，术中可能损伤相应的器官。 当输尿管位置不清时，应打开盆腹膜游离输尿管，使其远离肿瘤，在直视下进行肌瘤剔除。,常见失误分析,次全子宫切除术 （subtotal hysterectomy）,适应证,1.多发性子宫肌瘤、子宫功能性出血、子宫腺肌瘤，宫颈检查正常，患者要求保留宫颈。 2.因各种原因需切除子宫，但切除宫颈有困难者。 3.子宫破裂、子宫内翻、产后大出血等紧急情况，必须切除子宫者。 4.子宫体部及附件
10、恶性肿瘤姑息性手术者,麻醉方法 同子宫肌瘤剔除术 术前准备 同子宫肌瘤剔除术 手术范围 手术切除子宫体部,子宫次全切除,手术步骤和技术要点,1.切口：同子宫肌瘤剔除术 2.探查：了解子宫大小、活动度及子宫颈情况等。,3.切断圆韧带 钳夹两侧宫角，向腹腔外牵拉。 距宫角1cm处钳夹切断圆韧带，缝扎远端。,4.处理附件 于宫角钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管间质部，“8”字缝扎断端。,5.暴露子宫下段 沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜。,提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱，达子宫峡部，再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡部。,6.处理子宫血管：于子宫峡部水平紧贴
11、子宫侧壁钳夹切断子宫动、静脉及宫旁组织，残端缝扎。,7.切除子宫体：拉开膀胱，暴露子宫峡部，在峡部做一环形切口，贯穿宫颈管粘膜层，切出子宫。宫颈残端消毒后，用可吸收线“8”字缝合。,8.重建盆腹膜：缝合盆腔盆腹膜，将双侧附件断端、圆韧带断端、宫颈残端包埋其中 9.关腹：分层缝合腹壁各层,常见失误分析,1.出血 在处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管时，断端缝扎不紧或线结滑脱导致出血，故双重结扎为妥。在切断子宫动静脉时，应尽量分离子宫动静脉周围组织，认清血管，并紧贴子宫进行钳夹，牢固结扎。下推膀胱时，要分清层次，太浅或太深均会导致出血。,2.邻近脏器损伤 由于次全子宫切除手术常用于子宫与盆腔脏器
12、粘连明显，特别是膀胱、直肠与宫颈粘连较致密时，解剖层次欠清，易出现膀胱、直肠、输尿管损伤。一旦出现应立即修补。,常见失误分析,全子宫切除术 (total abdominal hysterectomy),适应证,子宫肌瘤有手术指征不要求保留生育功能或疑有恶变的 子宫恶性肿瘤。 卵巢恶性肿瘤。 严重功血，经药物治疗无效，近绝经期。 严重的子宫内膜异位症,麻醉方法,同子宫肌瘤剔除术。 术前准备 同子宫肌瘤剔除术。 手术范围 手术切除子宫体+宫颈,子宫切除术即子宫韧带切断手术,手术步骤：,1.腹部切口：同子宫肌瘤剔除术 2.切断圆韧带、处理附件、暴露子宫下段及处理子宫血管等步骤与次全子宫切除术同。,3
13、.处理宫骶韧带：将子宫拉向耻联方向，暴露位于子宫下段与直肠间的左右两侧宫骶韧带。骶韧带较薄弱，可与主韧带一并切断。 4.处理主韧带：紧贴子宫下段和宫颈旁钳夹切断左右两侧主韧带，缝扎断端。,5.环形切断阴道：拉开膀胱壁，于阴道前穹窿或后穹窿处横行切开阴道壁，沿阴道穹窿环形切断阴道，取出子宫。 6.缝合阴道残端：消毒阴道残端后，用可吸收线连续锁边缝合。 7.关腹：分层缝合腹壁各层。,注意事项：,易损伤输尿管部位: 输尿管跨越髂内，外动脉分叉处，处理骨盆漏斗韧带时要注意。 宫颈内口水平约2cm，与子宫动脉交叉（桥下有水）靠近子宫钳夹。 缝合阴道残端两侧角时应靠近残端（输尿管在阴道穹隆顶端绕向前方）,
14、输尿管部位,术后处理,体位：去枕平卧6小时，次日半卧位，勤翻身，保暖。 术后观察生命征：每小时1次，连续6次，以后每天46次。当晚可用镇静剂杜冷丁100mg肌注。 当日禁食，次日流质，免糖奶，排气后半流饮食，排便后普食。 2448小时拔尿管，外阴擦洗35天。,5.48小时肛门排气，如腹胀，痛可热敷，电烤，针刺或用药新斯的明。 6.抗生素与补液 ：生理需要每天10003000ml。 7.术后第一天腹部换敷料，注意伤口渗血情况。 8.拔尿管后可下地活动（全宫除外）。 9.术后7天腹部伤口拆线。 10.出院前注意检查盆腔情况，交待注意事项。,腹腔镜,是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就 是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用 冷光源提供照明，将腹腔镜镜头插入腹腔内， 使腹腔镜镜头拍摄到的图像实时显示在专用监 视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示运 用特殊的腹腔镜器械进行手术 。,谢 谢,
