1、心脏外科心脏外科 第一节第一节 心内直视手术基础措施心内直视手术基础措施一、体外循环一、体外循环二、心肌保护二、心肌保护体外循环体外循环心脏心脏体外循环体外循环机机管道管道体外循环的施行体外循环的施行预充：预充：用液体预充机器及管道、排气用液体预充机器及管道、排气肝素化：肝素化：23mg/kg，ACT480600s心脏插管建立体外循环心脏插管建立体外循环体外循环：体外循环：流量流量1.82.4L/（m.m2)静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度40mmHg 平均动脉压平均动脉压50mmHg 温度温度25300C 心停搏液应用心停搏液应用体外循环后的生理变化体外循环后的生理变化代谢变化：代谢变化：代酸、
2、呼碱代酸、呼碱电解质失衡：电解质失衡：低钾低钾血液改变：血液改变：RBC破坏、凝血机理紊乱破坏、凝血机理紊乱肾、肺等器官的功能减退肾、肺等器官的功能减退心肌保护心肌保护目的：目的：防缺血、缺氧损伤及再灌注损伤防缺血、缺氧损伤及再灌注损伤方法：方法：药物心停搏法（顺行、逆行）药物心停搏法（顺行、逆行）心停液的组成：心停液的组成：心停搏剂（高钾、高镁）心停搏剂（高钾、高镁）低温（低温（040C）基质（葡萄糖、基质（葡萄糖、ATP）PH7.4 渗透压渗透压(320380mmol/L)其它其它 第二节第二节 先天性心脏病的外科治疗先天性心脏病的外科治疗分类：分类：非紫绀型非紫绀型（左向右分流、无分流）
3、左向右分流、无分流）紫绀型紫绀型（右向左分流）（右向左分流）病理生理：病理生理：肺血管病变肺血管病变 肺肺A A高压高压 L-R分流分流 肺血肺血 肺顺应性肺顺应性 R R受限受限 R R道感染道感染 心衰心衰 体体A血血 乏力、发育落后乏力、发育落后R-L分流分流 SaO 紫绀紫绀 RBC 缺氧缺氧 杵状指杵状指 栓塞栓塞 R R困难、晕厥困难、晕厥临床表现临床表现：L-RL-R分流型：分流型：R R感染、气短、发育不良、心衰感染、气短、发育不良、心衰 P P2 2亢进亢进 PAPA段隆起，肺门影浓，肺纹理增粗段隆起，肺门影浓，肺纹理增粗R-LR-L分流型分流型：紫绀、杵状指、蹲踞、缺氧发作
4、、气短紫绀、杵状指、蹲踞、缺氧发作、气短 P P2 2减弱减弱 PAPA段下陷、肺门影淡，肺纹理稀疏段下陷、肺门影淡，肺纹理稀疏 一、动脉导管未闭一、动脉导管未闭 （PDA）主动脉主动脉肺动脉肺动脉病理生理：病理生理：L-RL-R分流病生分流病生 LVLV肥大、左心衰；肥大、左心衰；RVRV肥大、右心衰肥大、右心衰临床表现及诊断：临床表现及诊断：1.L-R1.L-R症状症状 2.2.L L2 2肋间震颤、连续性杂音肋间震颤、连续性杂音3.3.周围血管征周围血管征4.ECG4.ECG：LVLV高电压、肥大；双高电压、肥大；双V V肥大；肥大；RVRV肥大肥大5.X5.X线：主线：主A A及左心增
5、大及左心增大6.UCG6.UCG：左心大、导管、分流：左心大、导管、分流外科治疗：外科治疗：适应症：适应症：无右向左分流，均应手术无右向左分流，均应手术 方法：方法：结扎法结扎法 切断法切断法 体外循环下经肺动脉切口缝闭法体外循环下经肺动脉切口缝闭法 介入堵塞介入堵塞法法 三、房间隔缺损三、房间隔缺损 （ASD）原发孔原发孔ASD卵圆孔型卵圆孔型ASDASD上腔型房缺上腔型房缺下腔型房缺下腔型房缺病理生理病理生理:左向右分流；右心增大、心衰左向右分流；右心增大、心衰临床表现及诊断：临床表现及诊断：1.1.左向右分流表现左向右分流表现 2.2.L L2-32-3收缩期杂音、震颤收缩期杂音、震颤
6、3.ECG3.ECG：右束支阻滞、：右束支阻滞、RVRV肥大肥大 4.X4.X线：线：RARA、RVRV增大增大 5.UCG5.UCG：RARA、RVRV增大；房缺增大；房缺 6.6.右心导管：右心导管：RARA氧饱和度数氧饱和度数 导管进入导管进入LALA治疗治疗手术适应症：手术适应症：无右向左分流者均应手术无右向左分流者均应手术手术方法：手术方法：体外循环下修补（直接缝合、补片）体外循环下修补（直接缝合、补片）介入法塑料伞覆盖房缺介入法塑料伞覆盖房缺四、室间隔缺损四、室间隔缺损（VSD）病理生理：病理生理：LV-RVLV-RV分流，左向右分流病生分流，左向右分流病生 LVLV增大、增大、R
7、VRV增大、双室增大增大、双室增大临床表现及诊断：临床表现及诊断：1.1.左向右分流表现左向右分流表现 2.2.L L3-43-4收缩期杂音、震颤收缩期杂音、震颤 3.ECG3.ECG：LVLV高电压、肥大；高电压、肥大；RVRV肥大肥大 4.X4.X线：线：LVLV增大；增大；RVRV增大；双室增大增大；双室增大 5.UCG5.UCG：LALA、LVLV增大；缺损；分流增大；缺损；分流治疗治疗手术适应症：手术适应症：除有右向左分流者及除有右向左分流者及 很小的室缺外，均应手很小的室缺外，均应手 术治疗术治疗手术方法：手术方法：体外循环下修补（直接缝合、补片）体外循环下修补（直接缝合、补片）七
8、、法洛四联症七、法洛四联症 （tetralogy of Fallottetralogy of Fallot)右室肥大右室肥大室间隔缺损室间隔缺损主动脉骑跨主动脉骑跨主动脉骑跨主动脉骑跨肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄病理生理：病理生理：RV-LVRV-LV、AOAO分流，右向左分流，右向左分流病生分流病生临床表现及诊断：临床表现及诊断：1.1.右向左分流表现右向左分流表现2.2.L L2 2、3 3、4 4肋间收缩期杂音；震颤肋间收缩期杂音；震颤3.ECG3.ECG：电轴右偏，：电轴右偏，RVRV肥大肥大4.X4.X线：线：“靴形心靴形心”5.UCG5.UCG：R-LR-L分流；四种畸形分流；四种畸形
9、6.6.右心导管及选择性右室造影：右心导管及选择性右室造影：治疗：治疗：手术适应症：手术适应症：年龄达年龄达5 5岁后行根治术岁后行根治术 如症状重，可先行分流术如症状重，可先行分流术手术方法：手术方法：分流术分流术：锁骨下锁骨下A-A-肺肺A A吻合术吻合术 主主A-A-肺肺A A吻合术吻合术根治术根治术：体外循环下，疏通体外循环下，疏通RVRV流出道流出道 狭窄，补片修补室缺狭窄，补片修补室缺第三节第三节 后天性心脏病的外科治疗后天性心脏病的外科治疗心包疾病心包疾病心瓣膜病心瓣膜病冠心病冠心病心脏肿瘤心脏肿瘤感染性心内膜炎感染性心内膜炎二、二尖瓣狭窄二、二尖瓣狭窄前瓣前瓣后前后前隔膜型隔膜
10、型隔膜漏斗型隔膜漏斗型漏漏漏斗型漏斗型病理生理：病理生理：心排血量心排血量 狭窄狭窄 LALA压压 LALA扩大扩大 肺水肿肺水肿 肺瘀血肺瘀血 肺换气功能肺换气功能 肺肺A A压压 右心衰右心衰临床表现及诊断：临床表现及诊断：症状：症状：气促、咳嗽、咯血气促、咳嗽、咯血；心悸、乏力心悸、乏力体征体征：1.1.二尖瓣面容二尖瓣面容 2.2.心尖部舒张期震颤、隆隆样杂音、心尖部舒张期震颤、隆隆样杂音、第一心音亢进、开瓣音第一心音亢进、开瓣音 3.3.肝大、腹水、颈肝大、腹水、颈V V怒张、水肿怒张、水肿ECGECG：P P波增宽、高电压；右束支阻滞波增宽、高电压；右束支阻滞X X线：线：LALA
11、增大、增大、PAPA段隆出、肺门增大、段隆出、肺门增大、肺纹增粗肺纹增粗UCGUCG：二尖瓣狭窄、活动受限、二尖瓣狭窄、活动受限、LALA增大增大治疗：治疗：手术适应症：手术适应症：除无症状及心功能除无症状及心功能级者级者 外，均应手术外，均应手术手术方法：手术方法：经皮球囊导管二尖瓣扩张术经皮球囊导管二尖瓣扩张术 剖胸二尖瓣闭式扩张术剖胸二尖瓣闭式扩张术 二尖瓣直视成形术二尖瓣直视成形术 二尖瓣置换术二尖瓣置换术二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣成形二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣置换 三、二尖瓣关闭不全三、二尖瓣关闭不全病理：病理：瓣叶增厚、孪缩、活动瓣叶增厚、孪缩、活动、面积、面积 瓣环扩大瓣环扩大
12、腱索及乳头肌增厚、孪缩腱索及乳头肌增厚、孪缩病理生理：病理生理：心排心排关闭不全关闭不全 LALA扩大、肥厚扩大、肥厚 肺瘀血肺瘀血 LVLV充盈充盈 左心衰左心衰 临床表现及诊断：临床表现及诊断：症状：症状：气促、咳嗽、咯血、发绀气促、咳嗽、咯血、发绀 心悸、乏力心悸、乏力体征：体征：心尖收缩期杂音、第一心音减弱心尖收缩期杂音、第一心音减弱ECGECG：二尖瓣二尖瓣P P波、电轴左偏、波、电轴左偏、LVLV肥大劳损肥大劳损X X线：线：LALA、LVLV扩大；肺扩大；肺A A段隆出；肺纹理增粗段隆出；肺纹理增粗UCGUCG：LALA、LVLV增大；瓣口关闭不全增大；瓣口关闭不全左室造影：左室
13、造影：造影剂返流入左房造影剂返流入左房外科治疗：外科治疗：适应症：适应症：心功能心功能-级级手术方式：手术方式：1.1.直视成形术（瓣环、瓣叶、瓣下）直视成形术（瓣环、瓣叶、瓣下）2.2.二尖瓣置换术二尖瓣置换术 四、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣狭窄病理生理：病理生理：心衰心衰狭窄狭窄 LVLV排血受阻排血受阻 高压、肥厚高压、肥厚 动脉压动脉压 心肌氧耗心肌氧耗 心肌缺血心肌缺血临床表现及诊断：临床表现及诊断：症状：症状：1.1.心排血减少表现心排血减少表现 2.2.左心功能不全表现左心功能不全表现体征：体征：主动脉瓣区收缩期杂音、震颤、主动脉瓣区收缩期杂音、震颤、A A2 2ECGECG：LV
14、LV肥厚、高电压肥厚、高电压X X线：线：LVLV增大、升主动脉扩大增大、升主动脉扩大UCGUCG：瓣叶开放受限、增厚、变形、瓣口瓣叶开放受限、增厚、变形、瓣口心导管：心导管：LVLV与主动脉压力差与主动脉压力差治疗：治疗：适应症：适应症：出现症状者应手术出现症状者应手术手术方法：手术方法：1.1.主动脉瓣置换术主动脉瓣置换术 2.2.经皮球囊导管扩张经皮球囊导管扩张 五、主动脉瓣关闭不全五、主动脉瓣关闭不全 病理生理：左心衰心衰 关闭不全关闭不全 左室扩大、肥厚左室扩大、肥厚 舒张压舒张压 心肌氧耗心肌氧耗 心肌缺血心肌缺血临床表现及诊断：临床表现及诊断：症状：症状：心悸、心前区不适、头部搏动感心悸、心前区不适、头部搏动感体征：体征：L L3-43-4舒张期杂音；水冲脉、枪击音等舒张期杂音；水冲脉、枪击音等ECGECG：电轴左偏，电轴左偏，LVLV肥大、劳损肥大、劳损X X线：线：LVLV大，主动脉增粗、升主动脉造影示大，主动脉增粗、升主动脉造影示 造影剂返流入造影剂返流入LVLVUCGUCG：主动脉瓣开放与关闭速度增快，双线，主动脉瓣开放与关闭速度增快，双线，LVLV增大增大治疗：治疗：争取在出现临床症状（心绞痛、争取在出现临床症状（心绞痛、左心衰、心脏逐渐扩大）前行主动左心衰、心脏逐渐扩大）前行主动脉瓣置换术脉瓣置换术
