1、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则儿科合理应用探析儿科合理应用探析首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院胡仪吉胡仪吉抗菌药物信息链接抗菌药物信息链接1、自、自40年代青霉素开始应用到临床，已上市的抗生素原料药已达年代青霉素开始应用到临床，已上市的抗生素原料药已达500余种，临床常用的品种亦高达余种，临床常用的品种亦高达200余种。余种。2、随抗菌药物的广泛使用，主要病菌对抗生素产生耐药的势头越来、随抗菌药物的广泛使用，主要病菌对抗生素产生耐药的势头越来越严重。越严重。抗菌药物信息链接抗菌药物信息链接据统计据统计 20世纪末世纪末金黄色葡萄球菌：对青霉素耐药金黄色
2、葡萄球菌：对青霉素耐药40年代年代1%90%MRSA 总耐药率由总耐药率由1974年年2%39.7PRSP 总耐药率由总耐药率由80年代年代10%40-60%我国我国 22.5%淋球菌淋球菌 总耐药率在总耐药率在50年代约几乎为零年代约几乎为零 60%喹诺酮类喹诺酮类 70年代高度敏感年代高度敏感 30-80%其中我国（如大肠杆菌达其中我国（如大肠杆菌达20%，幽门螺杆菌，幽门螺杆菌80%）结核菌在结核菌在80年代由于采用四联疗法和短程治疗，人们期望能消灭结年代由于采用四联疗法和短程治疗，人们期望能消灭结核，但随核，但随AIDS流行，疫情迅速回升，且出现多重耐药，流行，疫情迅速回升，且出现多重
3、耐药，WHO不得不得不在不在93年宣布全球紧急状态年宣布全球紧急状态抗菌药物信息链接抗菌药物信息链接3、随抗菌药物广泛应用，药物不良反应的矛盾也日趋严重、随抗菌药物广泛应用，药物不良反应的矛盾也日趋严重20世纪世纪90年代国外统计，住院患者发生药物不良反应占年代国外统计，住院患者发生药物不良反应占10-20%，因因ADR而住院占总住院数而住院占总住院数0.3%-0.5%抗菌药物所致肝脏损害抗菌药物所致肝脏损害ADR 24-26%，肾脏损害占，肾脏损害占20-30%。我。我国每年新增聋哑儿国每年新增聋哑儿3万名，万名，50%与药物有关，尤其是氨基糖苷类，与药物有关，尤其是氨基糖苷类，其它主要是免
4、疫系统、消化系统、二重感染，甚至发生严重的过其它主要是免疫系统、消化系统、二重感染，甚至发生严重的过敏反应。敏反应。我院我院2003年药品消耗中，抗生素制剂占年药品消耗中，抗生素制剂占47.62%，发生显著药物，发生显著药物 不良反应不良反应107例，全部由抗生素引起。例，全部由抗生素引起。抗菌药物信息链接抗菌药物信息链接4、我国临床上呼吸道感染患者处方应用抗菌药物超过、我国临床上呼吸道感染患者处方应用抗菌药物超过90%，2000年美国年美国510万上感患者，也有万上感患者，也有50-60%会用抗生素。会用抗生素。5、美国统计每年花费在抗菌药物费用超过、美国统计每年花费在抗菌药物费用超过150
5、亿美元。亿美元。2000年年WHO关于细菌耐药问题发出警告关于细菌耐药问题发出警告n全球各国耐抗生素感染发病率的上升使全球各国耐抗生素感染发病率的上升使一度可以治疗的疾病难以治愈，如果各一度可以治疗的疾病难以治愈，如果各国政府不努力控制耐药问题，我们将要国政府不努力控制耐药问题，我们将要返回到抗生素发现前后时代。返回到抗生素发现前后时代。药物不良反应和医疗支出逐年增加药物不良反应和医疗支出逐年增加n国内国内ADR监测中心统计，监测中心统计，ADR临床发生率约临床发生率约10.2%，占，占门诊患者的门诊患者的2-3%，因，因ADR而住院的患者占住院人数的而住院的患者占住院人数的1.7-4.5%。
6、n我国每年有我国每年有20万人死于药物不良反应。其中，万人死于药物不良反应。其中，40%死于死于抗生素的滥用，表明我国滥用抗生素的严重性。抗生素的滥用，表明我国滥用抗生素的严重性。n1999年人均住院费年人均住院费2891.1元，元，2003年人均住院费年人均住院费3910.7元，年平均增长元，年平均增长7.8%n2005年年1-6月，国家月，国家ADR监测中心收到监测中心收到36377份报告，份报告，达达28/百万人口。超过百万人口。超过2003年全年和年全年和2004年上半年数量年上半年数量中国医疗卫生体制改革的争议中国医疗卫生体制改革的争议n7月底，国务院发展研究中心发布对中国医疗月底，
7、国务院发展研究中心发布对中国医疗卫生体制改革进行总体性评价和反思：认为医卫生体制改革进行总体性评价和反思：认为医卫体制商业化、市场化是完全错误的卫体制商业化、市场化是完全错误的n表现：政府投入不足，以药养医，医疗费用增表现：政府投入不足，以药养医，医疗费用增长超过长超过GDP增长，医疗卫生公平性严重下降，增长，医疗卫生公平性严重下降，农村医疗卫生事业发展缓慢，群众看病维、看农村医疗卫生事业发展缓慢，群众看病维、看病贵仍未解决病贵仍未解决n结果：政府、医疗机构和医务人员、群众三不结果：政府、医疗机构和医务人员、群众三不满意满意抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n指导指导由中华医学会
8、、中华医院管理学会、药事管理专业委员由中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定会、中国药学会医院药学专业委员会制定n分分4部分部分 “抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则”“抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理”“各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项”“各类细菌性感染的原则及病原治疗各类细菌性感染的原则及病原治疗”n2004年年8月月9日，中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、日，中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤卫生部正式发布施行。中国人民解放军总后勤卫生部正式发布施行。抗菌
9、药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n目的为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行目的为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为。为。n要求各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。要求各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。n达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。展，降低医药费用。第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病
10、原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合制订，包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。用药等。抗菌药物的局部应用抗菌药物的局部应用1、应尽量避免：因为皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染、应尽量避免：因为皮肤粘膜局部
11、应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。2、抗菌药物的局部应用只限于少数情况：、抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。作为辅助治疗。中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药。中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药。充塞的厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物。充塞的厚壁脓肿脓腔
12、内注入抗菌药物。眼科等其他科室感染的局部用药等。眼科等其他科室感染的局部用药等。抗菌药物的局部应用抗菌药物的局部应用3、某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局、某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。4、局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应、局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌剂，青霉素类头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部的抗菌剂，青霉素类头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。应用。5、氨基糖苷
13、类等耳毒性药物不可局部滴耳。、氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。到目的。3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不、患者原发疾病可以治愈或缓解者，
14、预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本供培养同时，首先给予经验治疗。本供培养同时，首先给予经验治疗。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。激
15、素等患者。联合用药特征联合用药特征1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌感染，、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌感染，2种或种或2种以上种以上病原菌感染。病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染，如心内膜炎或败血症等重症、单一抗菌药物不能有效控制的感染，如心内膜炎或败血症等重症感染。感染。4、需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如、需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。结核病、深部真菌病。联合用药特征联合用药特征5a、
16、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它霉素类、头孢菌素类等其它 内酰胺类与氨基糖苷类联合，两内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素性霉素B与氟胞嘧啶联合。与氟胞嘧啶联合。5c、联合用药通常采用、联合用药
17、通常采用2种药物，种药物，3种及种及3种以上药物联合仅适用于种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。反应将增多。新生儿患者抗菌药物应用注意事项新生儿患者抗菌药物应用注意事项1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，肾清除、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免用毒性大的抗菌药物，包括功能较差，因此新生儿感染时应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、
18、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。有应用特征时，必须进行浓度监测，调主要经肝代谢的氯霉素。有应用特征时，必须进行浓度监测，调整给药方案，个性化给药，以确保治疗安全有效，不能进行浓度整给药方案，个性化给药，以确保治疗安全有效，不能进行浓度监测者，不可选用上述药物。监测者，不可选用上述药物。新生儿患者抗菌药物应用注意事项新生儿患者抗菌药物应用注意事项2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表见表1、3），可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，），可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核
19、黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等菌素类等-内胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积，导内胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积，导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学随日龄增长而变动，因此使用抗菌药物时应按日龄调整治疗力学随日龄增长而变动，因此
20、使用抗菌药物时应按日龄调整治疗方案。方案。小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用警示警示1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性
21、，小儿患、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素抗生药：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于、四环素抗生药：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。岁以下小儿。4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于物避免用于18岁以下未成年人。岁以下未成年人。抗菌药物临床应用的管理（分级管理
22、办法）抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）1、临床选用抗菌药物应遵循本、临床选用抗菌药物应遵循本指导原则指导原则，根据感染部位、严重，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药物价程度、致病菌种以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原
23、菌已对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；已对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应该具有主治医师以上患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应该具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名，患者病情需要应用特专业技术职务任职资格的医师同意并签名，患者病情需要应用特
24、殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药特征或确凿依据。经抗感殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药特征或确凿依据。经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业职务任职资格医染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业职务任职资格医师签名。师签名。3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。天用量。指导原则的几点说明指导原则的几点说明1、本、本原则原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应的制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给或减少不良反应的制定，
25、不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。药方案。2、本、本原则原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌药物，不是指各种病旋体、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌药物，不是指各种病毒性疾病的寄生虫病的治疗药物。毒性疾病的寄生虫病的治疗药物。3、本、本原则原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵必须遵循循，分类抗菌药物的适应症和注意事项以及各种感染性疾病的病，分类抗菌药物的适应症和注意事项以及各种感染性疾病的病原治疗原则供临床医师参考。原治疗原则供临床医师
26、参考。指导原则的几点说明指导原则的几点说明4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本原则原则对抗菌药物应用对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，中的管理也提出了要求，应当遵循应当遵循。5、本、本原则原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用，适应症和注意事项，有关抗菌药物的临床各类药物的抗菌作用，适应症和注意事项，有关抗菌药物的临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。6、本、本原则原则中涉及临床专科部分的常见和主要的感染性疾病，其中涉及临床专科部分的常见和主
27、要的感染性疾病，其它未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。它未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制定个体化给药、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。方案。8、“病原治疗病原治疗”中除本中除本指导指导所列通常选用的药品品种外，临床所列通常选用的药品品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。最合适的抗菌药物。2001年年WHO关于抗微生物耐药性干预措施关于抗微生物耐药性干预措施1、病人和家属、病人和家属（患者）（患者）（1）关于正确使
28、用药物的教育）关于正确使用药物的教育（2）健康教育）健康教育（3）劝阻或限制自我用药）劝阻或限制自我用药2、处方者和调剂者（医、药师）、处方者和调剂者（医、药师）（1）培训）培训（2）指南和处方规范）指南和处方规范（3）监督和检测）监督和检测（4）专业人员的职业规范）专业人员的职业规范（5）对处方者进行有关促销活动的教育）对处方者进行有关促销活动的教育2001年年WHO关于抗微生物耐药性干预措施关于抗微生物耐药性干预措施3、卫生系统（医疗机构）、卫生系统（医疗机构）（1）建立治疗委员会）建立治疗委员会（2）建立感染控制委员会）建立感染控制委员会（3）编纂抗微生物药物使用指南）编纂抗微生物药物使
29、用指南（4）抗微生物药物使用监督）抗微生物药物使用监督（5）实验室网络和流行病学的耐药性监测）实验室网络和流行病学的耐药性监测2001年年WHO关于抗微生物耐药性干预措施关于抗微生物耐药性干预措施4、政府政策、策略和规定、政府政策、策略和规定（1）国家药物政策，如基本目录，标准治疗指南）国家药物政策，如基本目录，标准治疗指南（2）所有药店注册，）所有药店注册，GCP（3）凭处方提供抗微生物药物）凭处方提供抗微生物药物（4）抗微生物药物由执业人员调配）抗微生物药物由执业人员调配（5）质量信息系统）质量信息系统（6）定期公布药物信息）定期公布药物信息（7）消除药物不合理使用的经济动机）消除药物不合
30、理使用的经济动机（8）对推销药物进行监督）对推销药物进行监督2001年年WHO关于抗微生物耐药性干预措关于抗微生物耐药性干预措施施5、制药企业、制药企业 （1）制药企业研发药物的目的）制药企业研发药物的目的 （2）对推销活动进行监管）对推销活动进行监管 （3）根据）根据“药品质量经营管理规范（药品质量经营管理规范（GMP）”进行生产进行生产6、非人用抗微生物药物使用、非人用抗微生物药物使用（1）对具体使用范围和耐药性进行监察）对具体使用范围和耐药性进行监察（2）禁止使用生长促进剂）禁止使用生长促进剂（3）对生产者（农民和兽医）进行教育）对生产者（农民和兽医）进行教育从难治性支原体肺炎中从难治性
31、支原体肺炎中对大环内酯类药物的思考对大环内酯类药物的思考n大环内酯类药物对支原体菌有否耐药大环内酯类药物对支原体菌有否耐药n不同大环内酯类药物对支原体菌的耐药情况不同大环内酯类药物对支原体菌的耐药情况n大环内酯类药物能否同类联合治疗大环内酯类药物能否同类联合治疗n不同大环内酯类能否序贯治疗不同大环内酯类能否序贯治疗n阿齐霉素的治疗方案能否修改阿齐霉素的治疗方案能否修改n静点阿齐霉素与静点红霉素哪个更好静点阿齐霉素与静点红霉素哪个更好n静点阿齐霉素的不良反应静点阿齐霉素的不良反应抗生素抗生素耳蜗耳蜗前庭前庭肾脏肾脏链霉素链霉素+双氢链霉素双氢链霉素+新霉素新霉素+卡那霉素卡那霉素+庆大霉素庆大霉
32、素+妥布霉素妥布霉素+丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素+奈替霉素奈替霉素+紫罗霉素紫罗霉素+n方案：方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物n目的：目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率降低耐药发生率，提高临床治愈率n核心：核心：控制和预防耐药控制和预防耐药三代头孢菌素三代头孢菌素策略性换用抗生素策略性换用抗生素克雷伯菌属克雷伯菌属大肠杆菌大肠杆菌产产ESBL亚胺培南亚胺培南耐药耐药不动杆菌不动杆菌真菌真菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌（产（产Ampc)耐药耐药头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南肠球菌属肠球菌属万古霉素万古霉素不覆盖不覆盖选择选择VRE抗抗G+球
33、菌抗生素的选择球菌抗生素的选择（根据药效学选择）（根据药效学选择）治病微生物治病微生物 首选抗生素首选抗生素 可选抗生素可选抗生素 类别类别 代表品种代表品种 类别类别 代表品种代表品种 不产酶金葡菌不产酶金葡菌 青霉素类青霉素类 青霉素青霉素 大环内脂类大环内脂类 红霉素红霉素 产酶金葡菌产酶金葡菌 耐酶青霉素类耐酶青霉素类 氯唑西林氯唑西林 第一代头孢第一代头孢 头孢唑啉头孢唑啉 MRSA 糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星 肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素类青霉素类 青霉素青霉素 大环内脂类大环内脂类 红霉素红霉素氨苄西林氨苄西林 第一代头孢第一代头孢 头孢
34、唑啉头孢唑啉 草绿色链球菌草绿色链球菌青霉素类青霉素类 氨苄西林氨苄西林 氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素庆大霉素 肠球菌肠球菌 青霉素类青霉素类 氨苄西林氨苄西林 糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素庆大霉素 大环内脂类大环内脂类 红霉素红霉素脲基青霉素脲基青霉素 哌拉西林哌拉西林摘自顾觉奋摘自顾觉奋抗生素的合理应用抗生素的合理应用2004.7抗假单胞菌属抗生素的选择抗假单胞菌属抗生素的选择（根据药效学选择（根据药效学选择）治病微生物治病微生物首选抗生素首选抗生素可选抗生素可选抗生素类别类别代表药代表药物物类别类别代表药代表药物物铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌氨基糖苷氨基糖
35、苷类类妥布霉妥布霉素素抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素类类哌拉西哌拉西林林阿米卡阿米卡星星头孢菌素头孢菌素类类头孢他头孢他啶啶碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培亚胺培南南单环菌素类单环菌素类氨曲南氨曲南其它假单胞其它假单胞菌菌青霉素类青霉素类哌拉西哌拉西林林氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡阿米卡星星头孢菌素类头孢菌素类头孢他头孢他啶啶摘自顾觉奋摘自顾觉奋抗生素的合理应用抗生素的合理应用2004.7广谱抗厌氧菌抗生素的选择广谱抗厌氧菌抗生素的选择（根据药效学选择（根据药效学选择）治病微生物治病微生物 类别类别代表品种代表品种 广谱抗厌氧菌广谱抗厌氧菌 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南头孢西丁头孢西
36、丁头孢美唑头孢美唑头孢米诺头孢米诺 内酰胺类与酶抑制剂内酰胺类与酶抑制剂力百汀力百汀林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素氯霉素类氯霉素类氯霉素氯霉素摘自顾觉奋摘自顾觉奋抗生素的合理应用抗生素的合理应用2004.7抗耐甲氧西林金葡菌（抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗生抗生素的选择素的选择（根据药效学选择）（根据药效学选择）治病微生物治病微生物 类别类别小类别小类别代表品种代表品种 MRSA肽类抗生素肽类抗生素糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素 去甲基万古霉素去甲基万古霉素脂糖肽类脂糖肽类替考拉宁替考拉宁雷莫拉宁雷莫拉宁脂肽类脂肽类达托霉素达托霉素 内酰胺类内酰胺类头孢烯类头孢烯类头孢唑喃头孢唑喃头霉
37、素类头霉素类头孢美唑，氟氧头孢头孢美唑，氟氧头孢碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南 内酰胺类与酶抑制内酰胺类与酶抑制剂剂安灭菌，优立新安灭菌，优立新氨基糖苷类氨基糖苷类奈替米星，阿米卡星奈替米星，阿米卡星 四环素类四环素类米诺环素，多西环素米诺环素，多西环素磷霉素类磷霉素类磷霉素磷霉素利福霉素类利福霉素类利福平利福平摘自顾觉奋摘自顾觉奋抗生素的合理应用抗生素的合理应用2004.7杀菌性抗生素和抑菌性抗生素的选择杀菌性抗生素和抑菌性抗生素的选择作用效作用效力力类别类别杀菌剂代表品杀菌剂代表品种种类别类别抑菌剂代表品抑菌剂代表品种种快效抗快效抗生生素素青霉素青霉素类类 氨苄西林，青氨苄西林，青霉
38、素霉素 四环素类四环素类四环素，土霉四环素，土霉素素哌拉西林，氯哌拉西林，氯唑西林唑西林米诺环素，多米诺环素，多西环素西环素头孢菌头孢菌素素头孢美唑，头头孢美唑，头孢唑啉孢唑啉氯胺苯醇氯胺苯醇类类氯霉素，甲砜氯霉素，甲砜霉素霉素头孢拉啶，头头孢拉啶，头孢噻肟孢噻肟大环内脂大环内脂类类 红霉素，麦迪红霉素，麦迪霉素霉素林可霉素林可霉素类类林可霉素，氢林可霉素，氢林霉素林霉素慢效抗慢效抗生生素素氨基糖氨基糖苷苷类类庆大霉素，妥庆大霉素，妥布霉素布霉素 磺胺类磺胺类smzcosmzco奈替米星，阿奈替米星，阿米卡星米卡星 二氨基嘧二氨基嘧啶类啶类甲基苄胺嘧啶甲基苄胺嘧啶摘自顾觉奋摘自顾觉奋抗生素的合
39、理应用抗生素的合理应用2004.7抗结核药的合理选用抗结核药的合理选用（根据药效学选择）（根据药效学选择）类别类别抗结核药抗结核药我国基本药物我国基本药物（1998)WHOWHO基本药物基本药物（19971997）全效杀菌全效杀菌药药异烟肼异烟肼 利福平利福平 利福喷汀利福喷汀 半效杀菌半效杀菌药药吡嗪酰胺（细胞吡嗪酰胺（细胞内）内）链霉素（细胞外）链霉素（细胞外）杀菌性复杀菌性复方结合方结合利福平利福平/异烟肼异烟肼 抗结核药抗结核药利福平利福平/异烟肼异烟肼/吡嗪酰胺吡嗪酰胺 摘自顾觉奋摘自顾觉奋抗生素的合理应用抗生素的合理应用2004.7在药效学的基础上根据药代动力学选择在药效学的基础上
40、根据药代动力学选择n首选组织浓度，血浓度高的药物首选组织浓度，血浓度高的药物中枢神经系统感染首选易透过血脑屏障的抗生素中枢神经系统感染首选易透过血脑屏障的抗生素胆道感染首选胆道内浓度高的抗生素胆道感染首选胆道内浓度高的抗生素肠道感染首选肠壁血浓度高的抗生素肠道感染首选肠壁血浓度高的抗生素泌尿感染首选血浓度，组织浓度高的抗生素泌尿感染首选血浓度，组织浓度高的抗生素 n根据药物排泄途径选用根据药物排泄途径选用大环内脂类主要是肝脏排泄，对泌尿系感染不宜，但对呼吸器官感染，皮肤大环内脂类主要是肝脏排泄，对泌尿系感染不宜，但对呼吸器官感染，皮肤感染及感染及ENT感染等效果良好感染等效果良好 根据抗生素不良反应选择根据抗生素不良反应选择抗生素抗生素过敏反应过敏反应肝毒性肝毒性肾毒性肾毒性血液毒性血液毒性神经毒性神经毒性青霉素青霉素+头孢菌素头孢菌素+氨基糖苷类氨基糖苷类+大环内脂类大环内脂类+四环素类四环素类+氯霉素类氯霉素类+两性霉素两性霉素B+利福平利福平+n费用得补助直至终止；费用得补助直至终止；（9 9）其它有权知道医院规章制度中与其利益有关得内容。）其它有权知道医院规章制度中与其利益有关得内容。衷心感谢衷心感谢!
