1、抗血小板药物的专家共识李志华一、复习抗血小板药物的种类及药理机制：1.血栓素血栓素A2（TXA2）抑制剂抑制剂：阿司匹林、乙酰水杨酸，药理机制：通过环氧酶-1直接抑制血栓素A2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林服用后1小时达到血药浓度峰值，胃内开始吸收，主要在肠道吸收。抗血小板药物的种类及药理机制 二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：受体拮抗剂：分为噻吩吡啶累和非噻吩吡啶类；分为噻吩吡啶累和非噻吩吡啶类；机制：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。通过抑制P2Y12受体干扰ADP介导的血小板活化。1.噻吩吡啶类：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物。噻氯匹定起
2、效慢，有皮疹、白细胞减低等不良反应，临床应用受限。氯吡格雷目前应用广泛。普拉格雷的抗血小板效应强于氯吡格雷，但出血风险高。2.非噻吩吡啶类药物：新研发，替格瑞洛对P2Y12的抑制是可逆的，可提供更快、更完全的抗血小板作用，强于氯吡格雷。副作用：出血、呼吸困难、室性心律失常。抗血小板药物的种类及药理机制 3.血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂：最强的抗血小板药物。阿西单抗最先用于临床，因有免疫原性、不可逆性、非特异性等，应用不急后来研发的替罗非班和拉米非班。4.其他抗血小板药物其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体-1拮抗剂，正在研发中。二、冠心病的抗血小板治疗 一、慢性稳定
3、性心绞痛 二、急性冠脉综合征 三、冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 四、ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗 五、冠心病特殊人群的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 临床推荐：临床推荐：1.无明显禁忌症，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，剂量：75-150mg/d。2.不能耐受者，可应用氯吡格雷替代。（阿司匹林 100mg时抗血小板作用最强，低于75mg基本无效。160-325mg中等有效，副作用增加）急性冠脉综合征：UA/NSTEMI 临床推荐：1.所有患者立即口服阿司匹林300mg 75-100mg/d长期维持。在禁用阿司匹林患者应用氯吡格雷代替。2.使用阿司匹林的基础上，尽早给呀氯
4、吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月；3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠脉造影：大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。b.拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。4.计划性冠脉搭桥的患者，至少停用氯吡格雷5天，除非紧急手术。急性冠脉综合征：UA/NSTEMI 注意：注意：临床证据：阿司匹林联合氯吡格雷能显著降低心血管死亡率，非致死性心肌梗死和卒中的风险。建议对已经使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，建议联合长期使用氯吡格雷，9-12个月。并且研究发现PCI患者双倍剂量氯吡格雷能较标准剂量组终点事件风险降低15%
5、。对于早期介入治疗的高危患者，双倍剂量氯吡格雷维持1周后减为常规剂量的方案，可降低30d内心肌梗死和支架内血栓形成的发生率。急性冠脉综合征：STEMI 无论是否接受再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。临床推荐：临床推荐：1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持75-100mg，禁忌者氯吡格雷代替。没有证据证明肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：.接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d，接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d 至少12个月。发病12小时后接受PCI患者，
6、直接参照PCI用药；接受溶栓的PCI患者，溶栓后24小时内口服300mg负荷量，24小时后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d 至少12个月。急性冠脉综合征：STEMI 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：冠脉造影见大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运PCI患者，4.对计划性CABG，建议至少停用氯吡格雷5天，除非紧急手术。注意：研究发现，与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg负荷量的主要心血管不良事件发生率下降34%，不增加严重出血风险。900mg负荷量未显示更强的血小板聚集抑制作用，为增加出血事件，也未增加临床获益。冠脉血运重建术后的抗血小板治
7、疗 1.PCI后的抗血小板治疗：临床推荐：1.如无禁忌症，PCI后阿司匹林75-150mg长期维持；2.接受裸支架（BMS）置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好12个月。接受药物支架（DES）的患者，双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d维持6d，之后75mg/d维持12个月。冠脉血运重建术后的抗血小板治疗 2.CABG后抗血小板治疗：临床推荐：临床推荐：1.CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停
8、药；使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内应用，并在术前2-4小时停用。2.CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6小时内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌症者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规应用于CABG后缺乏证据。PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。冠脉血运重建术后的抗血小板治疗 注意：CABG围术期使用血小板IIb/IIIa受体拮抗安全有效，其中依替巴肽和替罗非班的半衰期短，阿西单抗的半衰期长。CABG后桥血管的闭塞与是否使用抗血小板药物有关。100mg/d即可达到理想效果。ACS的新型P2Y12
9、受体抑制剂抗血小板治疗 在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑制剂。UA/NSTEMI：1.对所有缺血事件中、高危而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷量后，90mg、2次/天维持。2.在年龄75岁且无卒中或TIA病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷量后，10mg/d维持。ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗 STEMI：1.对拟行支架PCI而无出血高风险患者，替格瑞洛180mg负荷量后，90mg 2次/d维持。2.在年龄75岁且无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接PCI患者，用普拉格雷60mg负荷量后，10mg/d维
10、持。无论置入BMS或DES，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板事件最好持续12个月。CABG：急诊行CABG，术前至少停用替格瑞洛24小时，计划行CABG患者，术前至少停替格瑞洛5d或停普拉格雷7d。冠心病特殊人群的抗血小板治疗 1.高领患者；2.非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗；3.慢性肾脏病患者；4.心力衰竭患者；1.高龄患者：高龄患者：年龄=75岁的ACS患者临床表现不典型，死亡率明显增加。临床推荐临床推荐：1.阿司匹林和氯吡格雷长期治疗量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。2.急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情减低或不适用负荷量。3.使用血小板I
11、Ib/IIIa受体拮抗需严格评估出血风险。4.使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂。2.非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床推荐：1.择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。2.围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10天停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。3.根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低的可继续使用，风险高的停用。双联抗血小板治疗者，风险低的停用氯吡格雷，风险高的均停用。4.根据手术出血严重程度，必须时输注血小板和采用特殊止血方法。慢性肾脏病 肾功能不全会影响血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏
12、排泄能力减低，又会影响抗血小板药物的代谢。因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。临床推荐：临床推荐：1.应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。2.予双联抗血小板药物时应充分考虑出血风险。3.对肾功能不全(GFR30ml.min.1.73m)患者，血小板IIb/IIIa受体拮需减量。心力衰竭 临床推荐：1.伴明确动脉粥样硬化的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d，或氯吡格雷75mg/d。2.不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。3.扩张型心肌病患者，如无其他适应症，不建议抗血小板治疗。三、缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗。1.非
13、心源性卒中 2.心源性卒中：心脏瓣膜病 人工瓣膜置换后 卵圆孔未闭 3.卒中急性期.非心源性卒中 临床推荐：1.抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选择氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/d。对于高危险者，氯吡格雷由于阿司匹林。2.考虑出血风险：不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷，但对于ACS或1年内冠状动脉内植入支架患者，应联合氯吡格雷和阿司匹林。心源性卒中：心脏瓣膜病 临床推荐：1.合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。2.对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，扔出现复发性血栓事件时，可加用抗血小板治疗。3.对有缺
14、血性脑卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化畸形患者，可单用抗血小板药物。心源性卒中：人工瓣膜置换后 临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血风险的患者，在华法林的基础上可加用阿司匹林100mg/d，保持国际标准化比值2-3.心源性卒中：卵圆孔未闭 临床推荐：1.既往有缺血性卒中或TIA的卵圆孔未闭患者，可用抗血小板治疗。2.在隐源性卒中和卵圆孔未闭或房间隔膜部瘤的患者，可给予阿司匹林50-100mg/d。卒中急性期 临床推荐：1.未溶栓治疗的且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d。2溶栓治疗者：阿司匹林等抗血小板药物应在溶
15、栓后24小时开始使用。3.对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。4.对缺血性卒中的再发高危患者，如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第一个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。四、心房颤动 临床推荐：1卒中高危患者，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药。中低危患者建议口服抗凝药物或阿司匹林，低危患者可不服用抗血栓药物。2.发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。3.卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入
16、BMS患者三药联用1月，DES者至少联用3-6月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年后若无冠脉事件可长期单用抗凝药物。4.出血高危者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联合1月，DES1年。五、周围动脉疾病 临床推荐：1.对有症状的PAD异性血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中及心血管死亡的风险。推荐长期口服阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d；2.踝肱指数减低，或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD换则和，可用上述抗血小板药物。3.除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。4.在合并间歇性破行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑可改善临床症状并增加不行距离。
