1、医学微生物学-病毒学 肝炎病毒 Hepatitis virus,大连医科大学微生物学教研室 主讲人：张伟,教学目标： 掌握甲型肝炎病毒的生物学特性、致病性（所致疾病、传染源、传播途径）和免疫性，熟悉甲肝病毒的微生物学检查方法和特异性防治。 掌握乙型肝炎病毒的形态、结构、抗原组成及其意义、致病性（传染源、传播途径、致病特点与机制）和特异性预防；掌握乙肝病毒的微生物检查及结果解释、防治原则。 熟悉丙型肝炎病毒的生物学特性、致病性（所致疾病、传染源、传染方式）和免疫性。了解微生物检查及防治原则。 了解丁型肝炎病毒的致病性（所致疾病、传染源、传染方式），了解该病毒感染的血清学诊断和基因诊断的应用。熟悉
2、戊型肝炎病毒的生物学特性、致病性和免疫性，了解其实验室诊断方法,执业医师考试大纲： 甲型肝炎病毒 生物学性状；致病性与免疫性；微生物学检查和预防措施。 乙型肝炎病毒 生物学性状；致病性与免疫性；微生物学检查和预防措施。 丙型肝炎病毒 生物学性状；致病性与免疫性；微生物学检查和预防原则。 丁型肝炎病毒 生物学特点和致病性。 戊型肝炎病毒 生物学性状；致病性；微生物学检查。,概述,肝炎病毒： 是引起病毒性肝炎的病原体，这些病毒分别属于不同病毒科，性状显著不同，但均以肝细胞为唯一复制场所,甲型肝炎病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（HBV） 丙型肝炎病毒（HCV） 丁型肝炎病毒（HDV） 戊型肝炎病毒（H
3、EV）,消化道传播， 急性肝炎，不转为慢性及携带者,血行传播，急慢性肝炎，并与肝硬化、肝癌相关,缺陷病毒， HBV为其辅助病毒,第一节 甲型肝炎病毒,1.HAV：是甲型肝炎的病原体，属于小RNA病毒科,单正链RNA； 无包膜； 只有一个血清型； 抵抗力强，耐酸碱，耐热，耐有机溶剂； UV敏感,电镜下两种颗粒同时存在 实心：有感染性，有抗原性 空心：无感染性，有抗原性,2.致病性及免疫性,传染源： 病人（潜伏后期、急性早期传染性最强） 途径： 粪口传播，污染水源、食物（海产品），可造成爆发流行 发病机制： HAV并不直接造成细胞损害，而是机体特异性CTL的直接杀伤作用清除HAV，同时造成肝细胞的
4、病理损伤。这也解释了免疫反应强的成年人症状明显,2.致病性及免疫性,临床症状：多为隐性感染 厌食、乏力、腹痛、恶心、呕吐、茶色尿、黄疸（同时伴转氨酶升高）,巩膜黄染,3.微生物学检查与防治原则 微生物学检查： 血清学诊断：抗HAV IgM早期感染指标，最常用的方法 疫苗： 我国： HAV减毒活疫苗（免费） 国外：HavrixTM甲型肝炎灭活疫苗(葛兰素史克) ，VAQTATM甲型肝炎灭活疫苗(默沙东) ，288元左右（两次），免疫效果10-25年左右。国产灭活疫苗（孩尔来福），258元（两次）。 WHO推荐灭活疫苗。 治疗： 丙种球蛋白。自限性疾病，可自愈。支持疗法为主。,第二节 乙型肝炎病毒
5、,1.HBV：属于嗜肝DNA病毒科。 （1）主要经输血、注射、性行为和母婴传播，引起 乙型肝炎。 （2）1963年Blumberg在澳大利亚土著人血清中有发 现一种异常的肝炎相关抗原（澳抗）HBV的表面 抗原（HBsAg）。 （3）在世界范围内传播，全球约3.5亿携带该病毒 ，其中我国约有1.2亿人（10%）。,2.生物学性状,形态与结构：电镜下可见三种形态 小球形颗粒、管型颗粒、大球型颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒 主要成分为HBsAg，无感染性。乙肝患者血液中大量存在。,管形颗粒,大球型颗粒（Dane颗粒）：,是有感染性的完整的HBV颗粒，呈球形，直径为42nm，有包膜。 外衣壳（包膜）
6、：宿主脂质双层+表面抗原（HBsAg）、前S1（PreS1）抗原和PreS2抗原组成。 内衣壳：20面体，27nm，核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）组成 核心：环状部分双链DNA和DNA多聚酶。,HBV基因结构： 3.2Kb 双股环状未闭合DNA，长链（L）为负链，短链（S）为正链。,HBV的复制： HBV的复制方式很特殊，在复制中有逆转录过程，与逆转录病毒相似，逆转录后的DNA可整合至靶细胞的染色体。,“cccDNA池”,黑猩猩是对HBV最敏感的动物。 HBV尚不能在细胞培养中分离及培养，目前采用的细胞培养系统是病毒DNA转染系统。 HBV对理化因素的抵抗力较强，对低温、干燥、紫
7、外线均有耐受性，不被70%乙醇灭活 高压灭菌法、10010min和过氧乙酸、漂白粉、环氧乙烷等均可灭活HBV。,3.HBV培养特性及抵抗力,4.致病性与免疫性,传染源：患者或无症状HBV携带者 传播途径：非胃肠道途径 血液、血制品等医源性传播 ：输血、注射、采血、外科或牙科手术、针刺、内镜、产科器械等。 母-婴传播 ：宫内感染、围产期感染、哺乳。 生活密切接触传播 ：唾液、共用牙刷和剃须刀等 性传播：精液和阴道分泌物中存在HBV。,经生殖细胞传播：有可能,临床类型 急性肝炎 潜伏期：60-180天； 前驱期：1-2周，疲乏不适，低热，胃肠道症状，右腹部不适，疼痛，肝大； 黄疸期：以上症状加重，
8、但发热减退，黄疸（巩膜黄染、浓茶样尿），可持续1个月，转氨酶升高，肝功异常； 恢复期：症状减退，肝功正常。 重症肝炎：急性肝炎发展而来，急性肝坏死。 慢性迁延性肝炎：急性肝炎的持续，一般在12个月 慢性活动性肝炎：慢性进行性损害，或时好时坏，经常活动，可发展成坏死性肝硬化。 隐性感染和HBV携带者,致病机制 乙型肝炎主要是由细胞介导的免疫病理损伤所致（针对HBcAg的CTL），程度与免疫应答强度有关： 病毒感染肝细胞数少，免疫功能正常急性肝炎 病毒感染肝细胞数多，免疫应答超过正常重症肝炎 免疫功能低下慢性肝炎、肝硬化 对HBV形成免疫耐受携带者,还有，体液免疫和自身免疫所致的损伤,预后及病程
9、婴幼儿期感染：近90%转为慢性 成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,HBV与原发性肝癌的关系 HBV患者及携带者肝癌发生率比未感染人群高217倍 HBx基因具有反式激活功能，激活原癌基因 HBV DNA整合到宿主肝细胞基因组中 土拨鼠试验 出生即感染肝炎病毒3年100%肝癌 未感染者无一只发生,5.HBV的抗原和抗体(两对半）,HBsAg和HBsAb： HBsAg是乙肝病毒感染的标志，是在患者血清中出现最早的抗原，用于诊断乙肝和献血者筛选； HBsAb是中和性抗体，恢复的重要标志；也是乙肝疫苗接种免疫成功的标志。 HBeAg和HBeAb： HBeAg是HBV复制及血清具有传染性的
10、标志； HBeAb不是中和性抗体；代表HBV复制水平减低。 HBcAg和HBcAb： HBcAg是HBV存在和复制活跃的标志，血液中不易检测到； 抗HBc-IgM是急性感染的标志；抗HBc-IgG在急性感染恢复出现。,乙型肝炎抗原抗体检测的意义（EIA）,6.防治原则,人工主动免疫 基因工程疫苗表达HBsAg，0、1、6免疫方案。 国家计划免疫（5微克，啤酒酵母，80年代生产线，免费） 其他厂商：大连汉信（10微克，汉逊酵母，48元/支） 人工被动免疫 含高效价抗-HBs的人血清免疫球蛋白（HBIg） 成人破损皮肤和粘膜接触HBV，48h内注射HBIg +疫苗。 携带HBV的孕妇，注射HBIg
11、 +疫苗，用于6小时内新生儿，保护力达80%。,药物治疗,IFN-,“转 阴”,血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,常用指标： 血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,乙肝表面抗原携带者不得从事的职业的说明,卫生部的正式答复：除“采血、血液成分制备、供血等业务工期的员工、特警”在入职体检中需要检测乙肝，民航招收飞行学生体检需要进行乙肝项目检测； 药品、医疗器械的生产和经营、医生、护士不属已核准开展检测的职业范畴。 ,乙肝的共识与误区,共识1：乙肝是体液传播疾病，STD； 误区：外出就餐可以患乙肝。（） 共识2：感染HBV并非所有人会变成携带者。 青少年和成人感染多程隐性感
12、染，5-10%变为携带者； 婴幼儿则相反，比例高达90%（6岁为界）。 误区：与乙肝携带者接触后，担心得乙肝。（）,乙肝疫苗主要针对人群：婴幼儿，特别是母亲是乙肝携带者的新生儿。,乙肝的共识与误区,共识3：抗体（HBsAg）阴性，不代表没有免疫力； 乙肝疫苗所致免疫力有两种：1.体液免疫，2.细胞免疫，通常无法检测。目前认为即使抗体阴性，多数人仍能对HBV免疫。 公认看法：接种乙肝疫苗后一般不需要再接种。 误区：接种过疫苗，每隔3-5年接种一次。（）？ 共识4：仍有5%新生儿在子宫中已感染HBV，这属于目前医学无法解决的难题。 误区：给HBV携带者的母亲接种免疫球蛋白，以期中和母体体内的HBV
13、，有助减少母婴传播。（） 误区解释：理论上免疫球蛋白可以中和HBV，但是必须剂量要足。如果血液内有100个HBV，常规的免疫球蛋白只能中和1-2个HBV，根本无法降低母婴传播的风险。在HBV这个问题上，靠妈泽，不靠谱，要靠疫苗！,乙肝的共识与误区,共识5：极少数人反复接种乙肝疫苗亦无法产生免疫力，这些人仍然有感染乙肝的风险，平时要多注意！ 误区：多次接种HBV疫苗检查不出抗体，强烈要求继续接种，不要停，直到有抗体。（） 误区解释：一般认为，标准流程3针，没有抗体，再来一次标准套餐（高剂量），如果还没有抗体，不必要再接种了。,第三节 丙型肝炎病毒,1.形态结构与基因结构 有包膜的单正链RNA病毒
14、，属于黄病毒科。,2.HCV的基因型/亚型/准种,400年前来自一个共同祖先,3.我国HCV的基因型/亚型的分布,世界HCV的基因型/亚型的分布,4.易感动物和抵抗力,黑猩猩是目前唯一理想的动物模型 近期研究表明，蝙蝠、狗、马，啮齿类动物发现类HCV病毒。可能很久之前，蝙蝠 马 人 （假设1） 细胞模型：JFH-1/HCVcc 抵抗力：较弱。对热、酸均不稳定。对有机溶剂敏感。,5.致病机制,直接损害、免疫病理损伤和细胞凋亡 包膜蛋白，尤其是E2蛋白，抗原性易快速变异，造成免疫逃逸或/和免疫抑制，病毒持续存在，是感染易于慢性化的主要原因。,6.全球HCV感染状况,每年多达50万人死于HCV相关性
15、肝病，包括肝癌,7.HCV致病性特点,8.传播途径,免疫力不牢固，疫苗制备困难。,9.治疗： -IFN（1991年）,SRV：持续病毒学应答；RBV：利巴韦林；DAA：直接抗病毒药物（蛋白酶抑制剂） PEG IFN-2a：派罗欣,2006; PEG IFN-2b （佩乐能，2008）+RBV，5年随访99%仍可保持血清HCV RNA阴性 Sofosbuvir,Simeprevir：基因-1型 HCV（2013年） 2036年（22年后），HCV感染将成为罕见病。,（2011年）,Naomi Judd,1990年，Naomi被查出患有丙型肝炎，1991年的告别巡演结束以后，她正式退休，The J
16、udds宣告解散。,丁型肝炎病毒（HDV） 为缺陷病毒，其辅助病毒为HBV（其衣壳HBsAg）；传播方式与HBV相似；与HBV共同感染或重叠感染，易发生重症肝炎，死亡率高。 戊型肝炎病毒（HEV） 传播途径，临床表现及流行特点与甲肝相似 孕妇（6-9月）感染病情严重 流产、死胎 孕妇病死率10-20%,【七年制历年考试题汇总】,A1型题 1某护士在给一位乙型肝炎病毒携带者注射时，不慎被病人用过的针头刺伤手指。为预防乙型肝炎，首先应采取的措施是 ： A注射抗生素 B注射全血丙种球蛋白 C注射乙肝疫苗 D注射高效价抗-HBs的人血清免疫球蛋白（HBIg） E注射干扰素 答案：D 考点：乙肝的防治原
17、则（2008,2011） 解析：紧急预防乙肝感染需要注射高效价抗-HBs的人血清免疫球蛋白（HBIg） 。故选D。 2Which of the following group might cause chronic hepatitis and cirrhosis： AHAV,HBV and HCV BHBV,HCV and HDV CHCV,HDV and HEV DHDV,HEV and HAV EHEV,HAV and HBV 答案：B 考点：肝炎病毒的致病性（2009,2010） 解析：HBV,HCV和HDV感染后，易慢性化，与肝硬化和肝癌发生密切相关。故选B。,【七年制历年考试题汇总】
18、,A1型题 3可高度传染乙型肝炎的血液中含有 ： AHBsAg、 HBeAg、HBcAg BHBsAg、 抗HBe、抗HBc CHBsAg、 抗HBs、HBeAg D抗HBe、 抗HBs、抗HBc EHBsAg、 抗HBc、HBeAg 答案：E 考点：乙肝的抗原抗体检测（2009，2010,2012） 解析：乙肝患者在“大三阳”时期，血液中病毒含量最高，具有高度传染性 。故选E。 4乙肝疫苗的成分： A HBsAg B HBeAg C HBcAg D Anti-HBsAg E Anti-HBeAg 答案：A 考点：乙肝的预防（2009） 解析： HBsAg是乙型肝炎疫苗的必备成分，其抗体为中和
19、性抗体，可以中和病毒。故选A。,【七年制历年考试题汇总】,A1型题 5The serological marker for HBV infection is ( ) AHBsAg B抗HBs C HBeAg D抗HBe E抗HBc 答案：A 考点：乙型肝炎病毒的致病性（2011） 名词解释及问答题 简述甲乙丙三型肝炎病毒的种类、核酸类型、传播途径、疾病（2008） 简述5种肝炎病毒的传播途径及预后？ （2010） HBV在患者血清中有几种颗粒，各有什么特点？（2011） 简述HAV,HBV,HCV三型肝炎病毒的种类、核酸类型、传播途径、疾病及预后？（2012）,【执业医师资格考试真题】,A1型
20、题 1输血不是作为主要传播途径的病毒性疾病为: A乙型肝炎 B丙型肝炎 C丁型肝炎 D戊型肝炎 E艾滋病 答案：D 考点：各种病毒的传播途径（2001） 解析：戊型肝炎主要经粪-口途径传播，而乙型肝炎、丙型肝炎及艾滋病主要传播途径都是经血液传播。故选D。 2Dane颗粒是: AHAV BHBV CHCV DHDV EHEV 答案：B 考点：乙型肝炎病毒的生物学特性（2004） 解析：Dane颗粒是HBV的具有感染性的完整病毒颗粒，由双层衣壳及DNA组成核衣壳。故选B。,【执业医师资格考试真题】,A1型题 3甲型肝炎病毒属于: A正腺病毒科 B副腺病毒科 C小RNA病毒科 D呼吸病毒科 E冠状病
21、毒科 答案：C 考点：甲型肝炎病毒(2008) 解析：甲型肝炎病毒属小RNA病毒科，乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒科，丙型肝炎病毒属黄病毒科，丁型肝炎病毒其分类尚未确定，戊型肝炎病毒曾归类于杯状病毒科，目前分类尚未确定。故选C。 4某护士在给一位乙型肝炎病毒(HBV)携带者注射时，不慎被病人用过的针头刺伤手指。为预防乙型肝炎病毒感染，应首先采取的措施是: A注射抗生素 B注射丙种球蛋白 C注射乙型肝炎疫苗 D注射HBIg E注射-干扰素 答案：D 考点：乙肝病毒的防治（2001） 解析：含高效价抗-HBs的人血清免疫球蛋白（HBIg）可用于紧急预防，在8天内均有预防效果。-干扰素用于治疗乙型肝炎，不用于紧急预防。故选D。,chance favors the prepared mind！,
