1、 1质量管理工具应用 主讲人：XXX 2015年3月4日 2二甲复评标准第四章要求：医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。具体条款如下：4.2.5.1条款【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具【B】符合“C”，并职能部门用1-2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量
2、管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。34.2.5.2条款【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。4 质量管理常用工具质量管理常用工具 51.头脑风暴法头脑风暴法禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功要点成功要点追求数量追求数量-不受任何限制，大不受任何限制，大胆地想象胆地想象-尽可能标新
3、立异与尽可能标新立异与众不同众不同-绝对禁止批评绝对禁止批评-尽可能多地获得设尽可能多地获得设想，是它的首要任想，是它的首要任务务-当场不对任何设想当场不对任何设想做出评价，既不否做出评价，既不否定，也不肯定定，也不肯定-一切评价和判断都一切评价和判断都须延迟到会议之后须延迟到会议之后 62.鱼骨图鱼骨图 是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图 按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，分出可控因素、不可控因素、绘制鱼骨图。7因果图的结构因果图的结构 1.结果（问题或特性）放在鱼头位置。2.原因，即对结果能
4、够施以影响的因素，用简短的文字描述。3.鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。8因果图应用程序（一）因果图应用程序（一）1.确定结果，即需要解决的质量问题。2.确定可能发生的原因的主要类别。3.绘制因果图（1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；（2）从左到右画一双箭线表示主刺；9因果图应用程序（二）因果图应用程序（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中；（4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺；（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。10因果图应用程序（三）因果图应用程序（三）4.根据对质量特性影响的
5、重要程度，将重要因素标出来；5.在因果图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。因果图可与排列图、散布图等结合使用。大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（结果）影响因素（原因）影响因素（原因）质量（结果）质量（结果）特性特性大原因大原因中原因中原因小原因小原因鱼刺图鱼刺图（形如鱼刺）（形如鱼刺）石川图石川图（石川罄发明）（石川罄发明）12鱼骨图鱼骨图 13因果图小结因果图小结n鱼刺图可以分析、表达因果关系；n画图时要注意原因层次，不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上。143.调查表调查表 调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进
6、行粗略整理和分析的统计图表。调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。15调查表应用程序调查表应用程序 1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”2.设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。16调查表应用程序调查表应用程序 3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录。4.利用排列图、直方图等总结、处理调查表中的数据。17调查表类型及形式调查表类型及形式 类型：根据使用的目的
7、不同，调查表可分为，过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性检查表、操作检查表。形式：多种多样，如临床不合格标本调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。18月份月份胃管胃管气管插气管插管管引流管引流管其它其它总计总计Jan.10405Feb.21519Mar.20709April30508May2041720122012年某医院意外拔管数据收集表年某医院意外拔管数据收集表 194.流程图流程图 是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用的标志如下：开始和结束开始和结束 过过 程程 判判 断断 过程的流向过程的流向 20
8、 评价者评价者评价要点：评价要点：采集标本时间、检验科发现危急值后的再次复核、确认、通知临床科室并规范登记3.6.2.1；需影像科检查转运是否在医务人员的监护下进行；医技科室检查结果报告急诊时限要求。评价要点：评价要点：抢救室布局、床单元、设备、各种监护仪器、急救药品4.8.5.1、消防安全6.8.7.1等。评价要点：评价要点：人员资质6.1.3.1首诊负责制2.3.2.1；仪器设备6.9.6.2；药品配置4.8.5.1；绿色通道、是否全程陪护、优先畅通、4.8.4.1相关制度、急诊病历；环境布局流程、有无医患沟通2.6.1.1、病危通知单等。评价要点评价要点:ICU门禁4.9.1.1 4.9
9、.2.1转接过程是否无缝衔接、在医务人员的监护下进行；急诊科与病区的交接（人、病情、资料等）3.1.2.1沟通，及时安置床位、宣教、腕带、床头卡；有无科室满员紧急替代方案2.4.1.1科室人员紧急替代方案6.4.1.5等。评价要点：评价要点：有无及时规范的填写抢救登记、交接班登记本4.2.2.2；有无危急值相关制度、流程、培训及考核3.6.2.1等。在架病历在架病历评价要点：评价要点：医师是否及时查看患者、评估病情、及时处置并记录（抢救记录）、必要时向上级医师请示汇报并做好记录、医护医嘱开具执行情况、处置后病情转归记录、是否输血4.19.4.3、4.19.5.4、抗菌药物规范使用4.15.5.
10、1.，4.15.5.2.，4.15.5.3，4.15.6.1耐药菌管理4.20.5.1,，4.20.5.3、住院30天患者管理4.5.7.5、有无医患沟通、病危通知单、各种医疗文书4.27.2.5、病历首页4.27.5.1等。评价要点：评价要点：有无急危重症优先处置的相关制度与程序、有无先办理入院手续，后完善财务收费制度。门诊急诊科门诊急诊科内科危重患者服务流程追踪图内科危重患者服务流程追踪图2.3.2.2办理住院处办理住院处 病区病区或重症监护室或重症监护室病房病房文档查询文档查询评价要点：评价要点：出院评估、健康教育、营养指导、康复锻炼、院外用药、随访/随诊、预约等4.5.6.3。医技科室
11、医技科室多学科会诊多学科会诊评价要点：评价要点：会诊医师资质4.3.5.2、到达时间4.8.4.3、快捷有效地专科处理意见、会诊记录书写、是否体现多科协作2.2.4.1.病区抢救室病区抢救室评价要点：评价要点：患方是否了解病情及处置、有无医患沟通，沟通是否到位2.6.1.1、是否参与药品不良事件或药害事件报告4.15.6.1、护理优质服务5.3.2.1、5.3.3.1；病区环境整洁、安全；卫生间的清洁、卫生、无味、防滑2.8.1.1；病床间间隔设施、私密性良好的告知场所2.8.4.1；有禁烟标示2.8.5.1等。患者出院患者出院调查访谈：调查访谈：实地访视实地访视调查访谈：调查访谈：实地访视实
12、地访视实地访视实地访视调查访谈调查访谈 22PDCA循环(戴明环)，是由美国著名管理专家戴明(W.E.Deming)首先提出的。质量改进的基本方法主要包括四个阶段：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和改善(Action)八个步骤，是四个阶段的具体化 23 现场评审主要方法现场评审主要方法“追踪检查法追踪检查法”防范与减少患者跌倒个案追踪检查法：防范与减少患者跌倒个案追踪检查法：有患者跌倒的医疗不良事件存在；有患者跌倒的医疗不良事件存在；P:有无防有无防患者跌倒的制度、措施、规范、患者跌倒的制度、措施、规范、流程、病情评估表格等。流程、病情评估表格等。D：是否有组织培训、记录、手
13、写签到、：是否有组织培训、记录、手写签到、考核等。考核等。C：检查中发现：病历中没有对高危患者：检查中发现：病历中没有对高危患者 的跌倒评估体现在：护士记录满篇未提的跌倒评估体现在：护士记录满篇未提 及防跌倒措施；及防跌倒措施；病情评估表没有夹在病病情评估表没有夹在病 历中；医患沟通不到位等。历中；医患沟通不到位等。A：科室质控小组脆弱分析，制定有效改：科室质控小组脆弱分析，制定有效改 进措施，并落实有效，达到进措施，并落实有效，达到患者跌倒的患者跌倒的 医疗不良事件减少。医疗不良事件减少。24 现场评审主要方法现场评审主要方法“追踪检查法追踪检查法”“三基三严三基三严”个案追踪检查法：个案追
14、踪检查法：成绩不佳成绩不佳脆弱太多脆弱太多训练条件差训练条件差监管不力等监管不力等培训、考核、考试培训、考核、考试 落实不足（真抓实干）落实不足（真抓实干）系统管理？流程？系统管理？流程？25 现场评审主要方法现场评审主要方法“追踪检查法追踪检查法”手术病人个案追踪检查法：手术病人个案追踪检查法：2013.06.20 肾切除术肾切除术重大手术报告审批重大手术报告审批手术医师资格分级授权手术医师资格分级授权术前讨论术前讨论监管不力监管不力培训、考核、考试培训、考核、考试 落实不足（真抓实干）落实不足（真抓实干）系统管理？流程？系统管理？流程？26PDCA把未解决或把未解决或新出现问题新出现问题转
15、入下一个转入下一个PDCA循环循环检查计划或措施检查计划或措施执行结果执行结果总结经验总结经验 27评审要素评审要素人人机机料料法法环环医护医技各级人员：包括资质、授权、医护医技各级人员：包括资质、授权、岗位职责、培训、考核等。岗位职责、培训、考核等。患者：质量、安全、效果、隐私保护患者：质量、安全、效果、隐私保护设备、设施、消防：设备、设施、消防：运行状况、维护保养、设备安全、专运行状况、维护保养、设备安全、专人负责、管理登记、存放位置等。人负责、管理登记、存放位置等。药品、血液、耗材、物资：采购、产药品、血液、耗材、物资：采购、产品证书和厂家资质、效期管理、储存品证书和厂家资质、效期管理、
16、储存管理、质量控制、材料流向追溯。管理、质量控制、材料流向追溯。法律法规、规章制度、操作常规流程、法律法规、规章制度、操作常规流程、诊疗指南：各种技术准入、制度及同诊疗指南：各种技术准入、制度及同一性、一性、环境、环节：药品储存环境（药库、环境、环节：药品储存环境（药库、药房、病房）、温湿度和安全监控、药房、病房）、温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、关键环防火防盗、病房环境、院感、关键环节交接等。节交接等。28案例一案例一 肺栓塞肺栓塞 29 30医疗质量与安全管理持续改进医疗质量与安全管理持续改进典型案例追踪（诊断水平）典型案例追踪（诊断水平）一例年轻患者因一例年轻患者因“肺栓塞肺
17、栓塞”死亡发生的医疗纠纷。死亡发生的医疗纠纷。对对“肺栓塞肺栓塞”认识不足，诊治过程中存在缺认识不足，诊治过程中存在缺陷：疑难病例讨论制度、三级医师查房制度、陷：疑难病例讨论制度、三级医师查房制度、医患沟通制度、会诊制度、病历书写制度等。医患沟通制度、会诊制度、病历书写制度等。加强对加强对“肺栓塞肺栓塞”相关知识的培训及学习。制定相关知识的培训及学习。制定急性大面积肺栓塞急救应急预案。认真落实三级医急性大面积肺栓塞急救应急预案。认真落实三级医生查房制度、疑难病例生查房制度、疑难病例 讨论、会诊制度等。讨论、会诊制度等。科室医生对科室医生对“肺栓塞肺栓塞”的诊治水平的诊治水平明显提高，明显提高，
18、“肺栓塞肺栓塞”误诊和漏诊误诊和漏诊的情况显著减少。的情况显著减少。认真学习、进行考核。制定预案，认真学习、进行考核。制定预案，进行演练。贯彻落实核心制度。进行演练。贯彻落实核心制度。陆续确诊陆续确诊“肺栓塞肺栓塞”9例，例，且且9例患者均治疗好转出院。例患者均治疗好转出院。继续提高对的继续提高对的“肺栓塞肺栓塞”诊疗水平，诊疗水平，减少减少“肺栓塞肺栓塞”的漏诊、误诊、死的漏诊、误诊、死亡引发的医疗纠纷。亡引发的医疗纠纷。主要原因是核心制度中的主要原因是核心制度中的“核心核心”，三级医师查房制度没有真正落实三级医师查房制度没有真正落实 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题循环
19、不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题（人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远（人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远没有最好，只有更好！没有最好，只有更好！原有水平原有水平现在水平现在水平持续改进将来水平持续改进将来水平 31 32原因之三（机）原因之一（人）原因之二（法法）原因之五（环）对对“肺栓塞肺栓塞”认识不足认识不足疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度医患沟通医患沟通病历书写病历书写三级医师查房制度三级医师查房制度会诊制度会诊制度医师技术水平医师技术水平患者病情不典型患者病情不典型高科技的检查手段高科技的检查手段检查设备缺失检查设备缺失原因之四（料）rt
20、-pa介入治疗介入治疗肺栓塞肺栓塞漏诊漏诊（纤溶酶）33案例二案例二 高钙血症高钙血症 34 35 原因之一（人）原因之二（法法）原因之三（机）原因之四（环）对高钙血症危急值培训不足对高钙血症危急值培训不足缺医患沟通相关内容缺医患沟通相关内容病历书写病历书写三级医师查房制度落实三级医师查房制度落实会诊制度落实不足会诊制度落实不足医师对高钙血症医师对高钙血症 诊断认识不足诊断认识不足患者病情不典型患者病情不典型高钙血症检查高钙血症检查设备手段不足设备手段不足高钙血症死亡高钙血症死亡导致医疗纠纷导致医疗纠纷缺特殊情况下医护之间有效沟通缺特殊情况下医护之间有效沟通常规手术后死亡常规手术后死亡 37
21、38改进措施：改进措施：1.我院将反复对低年资医师的高钙血症风险教育，质量管理小组要持续坚持对高钙血症（多发性骨髓瘤、甲状旁腺疾病、肿瘤引起的假性甲旁亢导致）病人实施计划。2.对高危患者应高度重视，定期随访、监测电解质。3.新入院患者有相应症状如：恶心、呕吐，神志淡漠，心律失常，多尿，口干，骨痛等患者，或有肾功衰、多发性骨髓瘤等基础疾病的患者，应高度警惕。入院时急诊查电解质，完善心电图、PTH检查等。4.血钙增高的患者，根据增高程度和患者症状严重程度进行相应处理。1）对于高钙危象患者，血钙大于3.75mmol/L或伴有严重心律失常、电解质紊乱的患者，及时转ICU。2）相关科室会诊，积极寻找血钙
22、增高的病因。3）同时予以积极对症处理，如予以唑来磷酸钠，依降钙素降血钙；大量补液；低钙饮食；使用抑制PTH分泌药物，血液透析、CRRT等治疗。5.积极治疗原发病：多发性骨髓瘤及时化疗，原发性甲旁亢尽早手术等。6.向患者家属交代病情危重，履行充分告知制度。7.多科协作，全力以赴抢救病人，保证患者安全，使我院的诊疗水平达到一个更高的层次。39P DA CP DA C小循环系统小循环系统中循环系统中循环系统大循环系统大循环系统 P DA CP DA CP DA C原有水平原有水平更高水平更高水平新的水平新的水平 40 在合理用药检查中发现全院I类手术切口使用抗菌药物完全不能达到卫生部抗菌药物管理规定
23、，特别是心内科I类手术切口使用抗菌药物达100%、且连续使用3-5天，与卫生部抗菌药物管理规定不符合，为此质控办、药剂科多次在全院组织相关培训，全院讲座“抗生素的合理使用”“抗菌药物应有原则”“自贡市第一人民医院2012年抗菌药物专项整治活动方案（解读）”，质控办配合药剂科加强落实抗菌药物专项治理工作。在对合理用药的检查中，每月抽取每科出院病历进行不合理用药专项检查，加大对I类手术切口使用抗菌药物检查力度，并进行全院“合理用药考核通报”。与此同时与心内科质控小组紧密协作，心内科质控小组在科主任带领下，加强对抗菌药物专项整治活动方案的学习理解，切实落实手卫生，操作中的无菌技术，改进一次性耗材的使
24、用，加上新搬进新大楼，介入导管室消毒措施得到很好改变，最终出现I类手术切口使用抗菌药物100%逐渐下降为11%，并持续稳定1年以上的结果。案例三案例三 I类手术切口使用抗菌药物持续改进案例追踪类手术切口使用抗菌药物持续改进案例追踪I类手术切口使用抗菌素持续改进案例追踪类手术切口使用抗菌素持续改进案例追踪（心血管科）（心血管科）I类手术切口类手术切口100%使用抗菌素使用抗菌素医师观念认识问题、患者的认同及要求、介医师观念认识问题、患者的认同及要求、介入室消毒、院感条件差等。入室消毒、院感条件差等。加强对抗菌药物相关制度培训、落实、考核、贯加强对抗菌药物相关制度培训、落实、考核、贯彻落实国家抗菌
25、药物专项治理的相关规定。彻落实国家抗菌药物专项治理的相关规定。科室医生对落实国家抗菌药物专项治理科室医生对落实国家抗菌药物专项治理的相关规定，有深刻认识，严格手卫生、的相关规定，有深刻认识，严格手卫生、手消毒，并有相应考核措施。手消毒，并有相应考核措施。认真学习、进行考核，改善介入室环境条件、手卫生落实及认真学习、进行考核，改善介入室环境条件、手卫生落实及使用一次性耗材等。使用一次性耗材等。2012.06前前I类手术切口使用抗菌类手术切口使用抗菌素为素为100%，2012.06后后I类手术切类手术切口使用抗菌素为口使用抗菌素为11%继续巩固目前状态，把未解决或新继续巩固目前状态，把未解决或新出
26、现问题转入下一个出现问题转入下一个PDCA循环循环 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题（人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远（人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远没有最好，只有更好！没有最好，只有更好！原有水平原有水平现在水平现在水平持续改进将来水平持续改进将来水平I类手术切口使用抗菌素为类手术切口使用抗菌素为11%完全达到国家标准完全达到国家标准30%以下以下.没有没有出现一例术后感染。出现一例术后感染。原因之三（机）原因之一（人）原因之二（法法）原因之五（环）介入导管室介入导管室环境布局不合理环境布局不合理对抗菌素管理制度培训不足对抗菌素管理制度培训不足医师观念认识问题医师观念认识问题患者的认同及要求患者的认同及要求消毒设备、设施不足消毒设备、设施不足原因之四（料）介入治疗手术耗材介入治疗手术耗材非一次性使用非一次性使用 I类手术切口类手术切口100%使用抗菌素使用抗菌素没有相应的检查督导规定没有相应的检查督导规定缺乏奖惩条列缺乏奖惩条列院感、清洁及消毒不能达标院感、清洁及消毒不能达标 43 44
