1、超声描述超声描述：膀胱充盈佳，于膀胱三角区探及一菜花状稍强膀胱充盈佳，于膀胱三角区探及一菜花状稍强回声团，大小回声团，大小4.2x3.6x3.0cm，表面不规整，内回声不均，基表面不规整，内回声不均，基底宽，该处膀胱壁连续性中断。尿液透声尚好。底宽，该处膀胱壁连续性中断。尿液透声尚好。超声诊断超声诊断：膀胱实质性占位（膀胱：膀胱实质性占位（膀胱Ca）。）。目的目的 学会超声诊断报告的规 范化书写 重要性重要性 质量保证和质量控制 总体水平和个体水平概念在熟悉人体解剖及相关临床知识的前提下，将检查对象的超声信息，用文字、数据、绘图、工作站等方式记录下来，结合病史体检和其它检查进行综合分析，提出诊
2、断意见，供临床参考。格式和内容格式1、一般资料2、超声描述3、超声诊断4、医师签名 内容1、一般资料2、超声描述：图象分析内容；文字描述方法。3、超声诊断4、医师签名 内内 容容一、一般资料 精简地概括识别患者的标志、检查目的、临床情况。检查名称和检查方法 规模较小医院、项目不多的科室一般只设检查名称一项。规模大、项目多的超声科，主治以上医生较多，各人采用检查技术可能一致，需同时注明。例如：前列腺检查方法有常规经腹法、经直肠法。二、二、超声表现超声表现（一）、图像分析内容 1、基本内容 A、形态轮廓。脏器：肿大/缩小，形态正常/失常，表面平整/不平/膨隆。肿块：类圆/椭圆/梭形/不规则/分叶状
3、。肝右叶探及肝右叶探及一类圆形稍一类圆形稍强实质回声强实质回声团：驼峰征团：驼峰征右乳腺囊性占位：右乳腺囊性占位：椭圆形椭圆形B、部位。1、异位脏器：例：例：左位肝左上腹 异位肾盆腔 2、病灶：脏器内者：注明该脏器哪一部位，如肝右叶探 及 非脏器内者：解剖位置，如臀部皮下、小腿肌层C、有关的测值、数量。脏器切面径线；团块大小、数量；管腔内径,残余尿量。注意！大小记录顺序为：纵径x横径x厚径D、边缘 清晰/可辨/不清；规整/不规整；包膜有无、厚薄、完整/中断；回声增强/减弱；特殊征象：如蟹足样、浮雕样，声晕，光环。肝脓肿肝脓肿：团块边团块边缘可见缘可见较厚增较厚增强回声强回声光环光环E、内部回声
4、 回声强度、均匀度；脏器光点粗细；脏器切面结构如常/正常结构消失，代之以；团块内部特殊征象（如，蜂窝状，牛眼征，同心征），有无钙化、液化灶；囊性团块内部：透声好/差：光点沉积/光带分隔等。强回声团图 水囊肾图肝弥漫性病变（慢肝）：实质光点增粗，不均。肝弥漫性病变（慢肝）：实质光点增粗，不均。钙化团块牛眼套叠蜂窝，光点沉积上腹部囊性包块：上腹部探及一不规则囊性团块，大小8.5x6.9cm，具包膜，囊内透声欠佳，可见多条光带分隔，呈多房囊状。2、视具体病变采用以下分析点 后方回声改变：增强、衰减 周围组织改变：压迫、移位、侵润、血管绕行或中断。功能判断：根据形态、体积等估计该脏器功能状况，如水囊肾
5、（无功能肾）。谱分析：CDFI或CDE，进行血流动力学定量、定性分析。相关器官的改变：肝硬化/脾，乳腺肿块/腋窝淋巴结。血管中断血管中断囊肿后方回声增强囊肿后方回声增强图像分析举例（二）文字描述 1、描述顺序 牢记由表及里（表里），先描述外形表面，再描述内部结构；病变置于前，详细描述，正常置于其后，简单描述。例：右肾实质性占位 右肾形态大小、表面实质：先病变，余实质集合系统 正确：肾下极探及一强回声团，大小，内部，余实质，集合系统未见分离。错误：实质：实质回声均匀，下极探及。分实质器官、空腔器官、器官外病灶三类阐述实质器官描述顺序正常正常 形态大小表面实质其它结构例 肝脏正常报告肝脏正常报告
6、超声所见：肝上界右锁骨中线第5肋间，右肋缘下未探及（肝形态、大小正常），表面平整。/实质回声均匀，未见占位。/肝内血管清晰，/肝内胆管未扩张。异常异常 形态大小表面实质（病变余实质）其它 结构 胰头胰头实质性占位胰腺切面形态失常，胰头探及一实质性低回声团，形态不规则，边界可辨，内部回声不均。余腺组织光点粗，尚均；主胰管扩张，内径0.5cm。空腔器官描述顺序正常正常 形态大小壁 腔内透声例 正常眼球报告眼球形态正常，眼轴mm。晶体常位，透声好。玻璃体透声好，未见异常声像（占位、异物、网脱）。球后组织回声未见异常。CDFI：眼内及球后未见异常血流信号。异常异常 形态大小壁 腔 内病变（附壁/活动）
7、透声 膀胱结石 膀胱结石 超声所见：膀胱充盈佳，/壁连续性好。/膀胱内探及一弧形强回声，大小1.5cm，后方伴声影，可随体位改变而移动；/尿液透声好。超声诊断：膀胱结石。团块/积液（器官外）正常正常 检查部位（如小腿等）未探及囊、实性肿块及 其它异常声像。异常异常 解剖部位形态数目大小（较大者）边界 内部回声、结构与周围组织关系。例 Ao旁多发实质性肿块多发实质性肿块 Ao旁探及多个类圆形实质性低回声团，较大者2x2cm；团块边界清，无包膜，内回声均匀，部分团块相互融合，周围 胸腔积液胸腔积液自肩胛下角线（或腋/后/中前线、其它）第n肋间始可探及液性暗区，透声好/混浊/稠厚光带分隔，坐位测较深
8、处前后径mm，位于肩胛下角线第n肋间。（进针mm，暗区中央距体表mm）。视具体情况报告上下界，左右界。结核性胸膜炎肝硬化2 2、有关文字描述的其它要求、有关文字描述的其它要求 超声所见必须围绕超声结论（论据论点），包括有诊断价值的阴性发现。超声术语规范化。“探及探及”（复习教材P28，掌握）。某些术语可括号注释。如强回声光斑（钙化）。各种原因致检查失败、未取得结论者，应加以说明。（三）图像资料1、图像与文字描述相对应。2、形式：照片、工作站存图、手绘图等。3、注意几点：图题。图注。脏器、病灶标注，通用英文缩略语。体表标志：探头位置、方向。具有毗邻关系。绘图比例、布局合理。（四）讨论1、正常报告
9、，诊断简单或明确者，无需。2、诊断较多者，需鉴别几种情况存在，要讨论，使临床医生了解超声医生的思路和诊断依据。3、如果讨论内容不多，而这12种表现为几种 疾病所共有，可将此简单的“讨论”移至结 论中。例：肝右叶占位（血管瘤？Ca？）1、原则上先下物理形态学诊断原则上先下物理形态学诊断，然后可结合临 床资料给予提示性意见（谨慎，以免误诊）。（1）诊断名称规范化：诊断名称规范化：团块团块：部位+回声质地（实质性，混合性，囊性）脏器内肿块称为“占位”，腹腔内通常称“包块”。四肢则称“肿块”。例：肝左内叶实质性占位 上腹部囊性包块 腹主动脉旁多发实质性肿块（习惯称法）颈部（或小腿中部）混合性肿块三、超
10、声诊断 积液积液：位于体腔内：腹水。胸腔积液。其它则为：部位+积液。例：膈下局限性积液 无团块效应之病灶：部位+质地、回声强度 例：肝右后叶低回声灶 左前臂混合性回声区（血肿？）脏器本身病变：脏器+体积或回声的改变 例：甲状腺弥漫性病变（甲亢？）肝光点增粗声像 胰腺回声增强声像 双肾肿大/缩小/萎缩。（2）诊断排列顺序：）诊断排列顺序：原则上按严重程度排列诊断结论的先后。不要照原则上按严重程度排列诊断结论的先后。不要照套申请单上的顺序。套申请单上的顺序。例：超声申请单要求检查例：超声申请单要求检查“肝胆脾肾肝胆脾肾”，临床，临床为右上腹痛，声像图所见为为右上腹痛，声像图所见为“胆囊结石胆囊结石”，余（，余（-）。）。则诊断结论排列为：则诊断结论排列为：1、胆囊结石。、胆囊结石。2、肝脾肾回声未见异常。、肝脾肾回声未见异常。2、有声像图特异征象者，可提示定性诊断。练习：肝血管瘤超声诊断报告3.1x2.8cm练习二
