1、 索引索引u胸部损伤胸部损伤u胸壁疾病胸壁疾病u脓胸脓胸u肺部疾病肺部疾病u食管疾病食管疾病u原发纵隔肿瘤原发纵隔肿瘤胸部损伤胸部损伤 -1-1 概概 论论胸心外科包括胸心外科包括:1.普胸外科普胸外科2.心脏外科心脏外科*普胸外科包括常见肺部和食普胸外科包括常见肺部和食 管以及纵隔疾病管以及纵隔疾病*心脏外科包括常见先天性和心脏外科包括常见先天性和 获得性心脏病获得性心脏病胸部损伤胸部损伤 -1-1 概概 论论胸部损伤的分类胸部损伤的分类一一.暴力性质暴力性质:钝性伤钝性伤穿透伤穿透伤二二.损伤是否穿通胸膜腔损伤是否穿通胸膜腔:开放性开放性闭和性闭和性 胸部损伤胸部损伤 -1-1 概概 论论
2、 1.院前急救院前急救:维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧;保证保证 血容量血容量;镇痛、固定长骨骨折镇痛、固定长骨骨折,保护脊保护脊 柱柱;迅速转运迅速转运2.院内处理院内处理:严格掌握急诊开胸探察指严格掌握急诊开胸探察指 征征,胸腔内进行性出血胸腔内进行性出血心脏大血心脏大血 管损伤严重肺裂伤或气管支气管损管损伤严重肺裂伤或气管支气管损 伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大 块缺损胸内存留异物块缺损胸内存留异物紧急处理紧急处理胸部损伤胸部损伤 -1-1 概概 论论急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫完成辅助检查颈部创伤颈部创伤喘鸣喘鸣吸气困难吸气困难胸部吸胸部
3、吸吮伤吮伤胸壁反常胸壁反常运动运动气管移位气管移位颈静脉怒张颈静脉怒张CVP颈静脉怒张颈静脉怒张心音遥远心音遥远 CVP对扩容反应不佳对扩容反应不佳进行性血胸进行性血胸 心脏压塞心脏压塞胸引管引流量胸引管引流量300ml/h心包穿刺心包穿刺心包探查心包探查开胸手术开胸手术 张力性气胸张力性气胸严重连枷胸严重连枷胸急性气道急性气道梗阻梗阻开放气胸开放气胸穿刺减压穿刺减压气管插管气管插管环甲膜切开环甲膜切开封闭伤口封闭伤口胸腔闭式胸腔闭式引流引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸部损伤胸部损伤 -1-1 概概 论论急诊室开胸手术指征:1.穿透性损伤重度休克2.穿透性胸伤濒死者,高 度怀疑心脏压塞手术方法:
4、在气管插管全 麻前外侧切口进胸,关 键在于防治休克 胸部损伤胸部损伤 -1-1 概概 论论 胸部损伤病人一例患者,女,30岁,系胸背部刺伤2小时入院,入院时血压:93/63mhg,心率:95次/分胸部损伤胸部损伤 -2 -2 肋骨骨折肋骨骨折13肋骨粗短肋骨粗短,有锁骨和有锁骨和肩胛骨保护肩胛骨保护,不易骨折不易骨折47肋骨长而薄肋骨长而薄,易折断易折断810肋骨前端肋软骨形肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连成肋弓与胸骨相连,不易不易折断折断11,12肋骨前端游离肋骨前端游离,弹性弹性较大较大,不易折断不易折断胸部损伤胸部损伤 -2 -2 肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折的病因肋骨骨折的病因:直接暴力直
5、接暴力间接暴力间接暴力另外老年人骨质疏松另外老年人骨质疏松,脆脆性大性大,易发生骨折易发生骨折病理性骨折病理性骨折胸部损伤胸部损伤 -2 -2 肋骨骨折肋骨骨折临床表现临床表现局部疼痛局部疼痛肺不张和肺部感染肺不张和肺部感染胸壁畸形胸壁畸形骨摩擦音骨摩擦音血胸血胸,气胸气胸,皮下气肿皮下气肿,咯血咯血胸部损伤胸部损伤 -2 -2 肋骨骨折肋骨骨折连枷胸连枷胸概念概念:多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折是局部胸壁失去完整肋是局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化骨支撑而软化,出现反常出现反常呼吸运动呼吸运动,即吸气时软化即吸气时软化区胸壁内陷区胸壁内陷,呼气时外突呼气时外突后果后果:造成纵隔扑动造成纵隔扑
6、动,影响影响肺通气肺通气,发生呼吸循环衰发生呼吸循环衰竭竭胸部损伤胸部损伤 -2 -2 肋骨骨折肋骨骨折吸气时患侧胸壁凹陷吸气时患侧胸壁凹陷,纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位呼气时患侧胸壁膨出呼气时患侧胸壁膨出,纵隔向患侧移位纵隔向患侧移位连枷胸引起的连枷胸引起的纵隔摆动纵隔摆动胸部损伤胸部损伤 -2 -2 肋骨骨折肋骨骨折辅助检查辅助检查:1.胸片胸片:首选首选,价格便宜且价格便宜且 容易做出诊断容易做出诊断,同时明同时明 确有无气胸血胸等并确有无气胸血胸等并 发症发症2.胸部胸部CT:很少采用很少采用,用于用于 特殊类型骨折诊断特殊类型骨折诊断,同同 时观察肺部情况时观察肺部情况胸部损伤胸部损
7、伤 -2 -2 肋骨骨折肋骨骨折治疗治疗原则原则:镇痛镇痛,保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅,固定胸廓固定胸廓,防治并防治并发症发症.1.1.闭合性单处闭合性单处:固定胸廓为主固定胸廓为主2.2.闭合性多根多处闭合性多根多处:放置牵引架放置牵引架,电视胸腔镜下导入钢丝固定电视胸腔镜下导入钢丝固定,局部加压包扎局部加压包扎3.3.开放性骨折开放性骨折:及时清创缝合及时清创缝合,必要必要 时放置胸腔闭式引流时放置胸腔闭式引流胸部损伤胸部损伤 -4 -4 血血 胸胸 胸膜腔胸膜腔壁层胸膜壁层胸膜脏层胸膜脏层胸膜潜在性腔隙潜在性腔隙胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸气胸气胸概念概念:胸膜腔内积气胸膜
8、腔内积气分类分类:闭和性气胸闭和性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸一一.闭合性气胸闭合性气胸概念概念:气体进入胸膜腔后破口气体进入胸膜腔后破口自行闭合自行闭合临床表现临床表现:轻者无症状轻者无症状,重者可重者可以出现呼吸困难以出现呼吸困难体检体检:视视:患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满触触:气管向健侧移位气管向健侧移位叩叩:患侧呈鼓音患侧呈鼓音听听:患侧呼吸音减低或消失患侧呼吸音减低或消失*肺萎陷肺萎陷30%可以不做特殊处理可以不做特殊处理闭合性气胸X线平片表现胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸概念概念:外界空气胸壁伤口外界空气胸壁伤口或软组织
9、缺损处或软组织缺损处,随随呼吸自由进出胸膜呼吸自由进出胸膜腔腔病理生理病理生理:1.通气障碍通气障碍2.循环障碍循环障碍二二.开放性气胸开放性气胸纵隔扑动胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸临床表现临床表现:呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张颈静脉怒张.严重者出现休克严重者出现休克体检体检:v视视:患侧胸壁可见吸吮伤口患侧胸壁可见吸吮伤口v触触:气管向健侧移位气管向健侧移位v叩叩:患侧胸部呈鼓音患侧胸部呈鼓音v听听:患侧呼吸音消失患侧呼吸音消失辅助检查辅助检查:X片片:患侧胸腔大量积气患侧胸腔大量积气,肺萎陷肺萎陷,纵纵隔向健侧移位隔向健侧移位二二.开放
10、性气胸开放性气胸胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸治疗治疗:v首先变开放性气胸为闭首先变开放性气胸为闭合性气胸合性气胸v给氧、补充血容量给氧、补充血容量,纠纠正休克正休克v清创缝合胸部伤口清创缝合胸部伤口,胸胸腔闭式引流腔闭式引流v预防感染预防感染,必要是开胸必要是开胸探查探查二二.开放性气胸开放性气胸胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸适应症适应症:脓胸、气胸、血胸、瘘和开胸手术.方法方法:确定插管部位,引流气体一般在锁骨中线第2肋间或腋前线第3肋间;引流液体在腋中线与腋后线间第6或第7肋间拔管适应症拔管适应症:引流后肺膨胀良好,无气体和液体排出胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术胸部损伤
11、胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸病因病因:常见于气管、支气管裂伤或较大较深的肺裂伤病理生理病理生理:三三.张力性气胸张力性气胸胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸临床表现临床表现:严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀.视视:患侧胸部饱满触触:气管向健侧明显移位,皮 下“握雪感”叩叩:患侧胸部呈鼓音听听:呼吸音消失,皮下捻发音胸部X片:胸腔严重积气,肺完 全萎陷,纵隔移位,可有纵隔和皮下气肿三三.张力性气胸张力性气胸胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸急救处理:迅速排气减压是关键迅速排气减压是关键紧急转运过
12、程中自制活瓣胸腔闭式引流持续漏气者需开胸探查预防感染三三.张力性气胸张力性气胸胸部损伤胸部损伤 -4 -4 血血 胸胸概念概念:胸膜腔内积血胸膜腔内积血血胸来源血胸来源:心脏、大血管及其分支心脏、大血管及其分支胸壁胸壁肺组织本身肺组织本身膈肌膈肌心包血管心包血管胸部损伤胸部损伤 -4 -4 血血 胸胸血胸的病理生理血胸的病理生理:低血容量致循环障碍压迫肺脏影响呼吸纵隔移位影响静脉回流纤维板限制肺与胸廓活动继发感染成脓胸胸部损伤胸部损伤 -4 -4 血血 胸胸临床表现临床表现:与出血量、速度和个人体质有关血胸出血程度评估:少量血胸0.5L中量血胸0.5L1.0L大量血胸1.0L胸部损伤胸部损伤
13、-4 -4 血血 胸胸视视:患者面色苍白,急性面容触触:气管向健侧移位,皮温较低叩叩:患侧呈浊音听听:呼吸音减低或消失胸部X片:外高内低弧形影确诊:胸穿抽出不凝血液胸部损伤胸部损伤 -4 -4 血血 胸胸进行性血胸的征象进行性血胸的征象:HR,BP,补充血容量后仍不稳定补充血容量后仍不稳定胸引管引流量胸引管引流量200ml/h,持续超过持续超过3h;或或24h总量总量1000mlHgb,RBC,Hct,引流积血引流积血Hgb和和RBC计计数与周围血相近数与周围血相近,且迅速凝固且迅速凝固连续复查胸片提示肺部阴影不断扩大连续复查胸片提示肺部阴影不断扩大胸部损伤胸部损伤 -4 -4 血血 胸胸具备
14、以下应考虑具备以下应考虑感染性血胸感染性血胸:1.畏寒畏寒,发热发热2.胸穿液体检查出现浑浊或絮状物胸穿液体检查出现浑浊或絮状物3.胸腔积血胸腔积血RBC:WBC达达100:14.胸腔积血涂片和细菌培养结果证实胸腔积血涂片和细菌培养结果证实胸部损伤胸部损伤 -4 -4 血血 胸胸血胸治疗原则血胸治疗原则1.小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能,并预防感染.胸部损伤胸部损伤 -4 -4 血血 胸胸血胸治疗原则血胸治疗原则2.进行性血胸及时开胸探查3.凝固性血胸在患者病情稳定后及时手术,清除血块,剥除胸膜表面的血凝块
15、,促肺膨胀4.感染性血胸及时改善引流,排尽积血积脓胸部损伤胸部损伤 -5 -5 创伤性窒息创伤性窒息概念概念:钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现临床表现:面颈和上胸部针尖样淤斑,视力障碍,听力障碍,甚至昏迷或死亡治疗治疗:对症处理,严密观察胸部损伤胸部损伤 -6 -6 肺爆震伤肺爆震伤概念概念:爆炸产生巨大能量,借助于气体或液体等周围介质,形成高压的气浪或水波浪,冲击胸壁,所致肺伤临床表现临床表现:胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促,甚至呼吸衰竭,查体可有呼吸音减低,管状呼吸音或湿罗音胸部胸部X片片:片状阴影或散在斑点治疗治疗:保持气道通畅,预防感染
16、,防止肺水肿,防治呼吸衰竭胸部损伤胸部损伤 -7 -7 心脏损伤心脏损伤分类分类:钝性心脏损伤穿透性心脏损伤一一.心脏挫伤心脏挫伤临床表现临床表现:轻者无症状,中重度可有胸痛,心悸,气促,甚至心绞痛辅助检查辅助检查:EKG,UCG,CK-MB,CK治疗治疗:休息,监护,对症治疗胸部损伤胸部损伤 -7 -7 心脏损伤心脏损伤病因病因:穿透伤为主,好发部部位位:RV:RVLVRALA临床表现临床表现:Beck三联征三联征CVP,HR心音遥远、心搏减弱心音遥远、心搏减弱BP,脉压小脉压小治疗治疗:关键在于判断关键在于判断,是否是否要急诊手术要急诊手术二二.心脏破裂心脏破裂胸部损伤胸部损伤 -7 -7
17、 心脏损伤心脏损伤三三.室间隔穿破室间隔穿破 好发于肌部室间隔,可以出现急性心衰,胸骨左缘可闻及收缩期杂音,UCG可明确诊断,保守或手术治疗四四.瓣膜、腱索或乳头肌损伤瓣膜、腱索或乳头肌损伤 易损伤部位:AVMVTV 体检:心脏瓣膜区杂音 辅助检查:UCG 治疗:手术胸部损伤胸部损伤 -8 -8 胸腹联合伤胸腹联合伤概念概念:穿透性损伤或钝性损伤所致创伤性膈肌破裂同时伤及胸腹腔内脏器.临床表现临床表现:多种多样，视病情而变治疗治疗:急诊手术为主胸壁疾病胸壁疾病 -1 -1 漏斗胸漏斗胸概念概念:胸骨连同肋骨向内向后凹陷,呈舟状或漏斗状;胸骨体剑突交接处凹陷最深病因病因:l肋骨生长不协调l膈肌中
18、心腱过短临床表现:气短,发育差,易感冒治疗治疗:l胸骨翻转术l胸骨抬举术胸壁疾病胸壁疾病 -1 -1 漏斗胸漏斗胸漏斗胸漏斗胸鸡胸鸡胸 胸壁疾病胸壁疾病 -2 -2 非特异性肋软骨炎非特异性肋软骨炎Tietze病病非化脓性肋软骨肿大，女性多见,多位于第2-4肋软骨临床表现：临床表现：局部肋软骨轻度肿大，表面光滑，皮肤正常.可有压痛,病程时长时短,时轻时重.胸部X片无作用,软骨不显影治疗治疗:对症处理,必要时可行手术切除胸壁疾病胸壁疾病 -3 -3 胸壁结核胸壁结核病因病因:常继发于肺或胸膜结核表现为寒性脓肿或胸壁窦道.病理病理:主要经淋巴转移而来,常呈“哑铃状”临床表现临床表现:低热、盗汗,干
19、酪样坏死物,形成溃疡、窦道,经久不愈治疗治疗:手术彻底清除,抗结核胸壁疾病胸壁疾病 -4 -4 胸壁肿瘤胸壁肿瘤概念概念:胸廓深部软组织、肌、骨胳的肿瘤分类分类:原发性和继发性原发性分原发性分:良性和恶性诊断诊断:依据病史、症状和肿块性质,加辅助检查治疗治疗:手术及综合治疗 脓脓 胸胸 概论概论概念概念:脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染分类分类:l病理发展进程:急性和慢性(一般以6周为界限)l波及范围:全脓胸和局限性脓胸脓脓 胸胸 概论概论病因病因:多来自肺内感染病理生理病理生理:u渗出期u纤维素及脓性期u机化期 脓脓 胸胸 -1-1 急性脓胸急性脓胸临床表现临床表现:急性中毒症状和肺受压
20、症状体检体检:视视:急性面容触触:患侧语颤减弱,气管向健侧移位叩叩:患侧呈浊音听听:患侧呼吸音消失或减弱 脓脓 胸胸 -1-1 急性脓胸急性脓胸*胸穿抽得脓液,可以明确诊断脓胸治疗原则:排尽积脓,促肺复张,控制感染,补充营养 脓脓 胸胸 -2-2 慢性脓胸慢性脓胸病因病因:急性脓胸未治好,异物残留,术后并发症,特殊病原菌存在慢性脓胸特征慢性脓胸特征:脏壁层胸膜纤维性增厚查体查体:肋间隙变窄,胸廓塌陷,纵隔向患侧移位,杵状指临床表现临床表现:慢性中毒症状,肺受压症状,瘘管和引流口疤痕治疗:改善全身状况,消灭残腔,尽力使肺复张手术1.改进引流2.纤维板剥脱3.胸廓成形4.胸膜肺切除肺部疾病肺部疾病
21、 -1 -1 肺大泡肺大泡概念概念:肺泡内压力升高,肺泡壁破裂互相融合,最后形成巨大囊泡状改变病因病因:小支气管炎性病变管腔狭窄,部分阻塞活门作用肺泡内压肺泡破裂融合肺大泡肺部疾病肺部疾病 -1 -1 肺大泡肺大泡肺大泡可分单发单发和多发多发单发单发常继发于肺炎或肺结核多发多发多继发于肺气肿肺大泡多位于肺尖部及上叶边缘肺部疾病肺部疾病 -1 -1 肺大泡肺大泡l胸膜下肺大泡l肺实质内肺大泡肺部疾病肺部疾病 -1 -1 肺大泡肺大泡大泡压迫周围肺组织,造成余肺膨胀不全,影响气体交换.破裂后可形成自发性气胸或血气胸临床表现临床表现:无症状或胸闷气短,气胸的临床表现肺部疾病肺部疾病 -1 -1 肺大
22、泡肺大泡诊断诊断:胸部X片胸部CT可鉴别诊断*穿刺时要谨慎治疗治疗:1.肺大泡切除术2.肺大泡外引流术 肺部疾病肺部疾病 -2 -2 支气管扩张外科治疗支气管扩张外科治疗概念概念:支气管壁及其周围软组织的炎症性破坏造成支气管呈柱状或囊状扩大分类分类:v柱状v囊状v混合型肺部疾病肺部疾病 -2 -2 支气管扩张外科治疗支气管扩张外科治疗临床表现临床表现:咳痰,咯血,肺部感染,以晨起咳黄脓痰支气管造影是最早方法现在多用胸部CT治疗治疗:严格掌握手术适应症和禁忌症,做好术前准备,注意围手术期病人的管理.肺部疾病肺部疾病 -3 -3 肺结核外科治疗肺结核外科治疗外科治疗只是肺结核治疗的一种手段,必须术
23、前术后有效抗痨外科治疗首要条件首要条件:病情稳定非活动期掌握手术适应症和禁忌症,做好术前准备,注意防治术后并发症肺部疾病肺部疾病 -4 -4 肺棘球蚴病肺棘球蚴病西北牧区常见寄生虫病,多单发,右肺多于左肺,下叶多于上叶.临床表现:可无症状,可有咳嗽,胸痛,咯血,气急等诊断:根据病史辅助检查治疗:手术唯一有效方法肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤呼吸系统呼吸系统右肺三叶十段左肺两叶八段肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤概念概念:起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤病因:不明确吸烟大气污染,烟尘免疫,代谢,遗传肺部慢性感染肺癌成为第一男性杀手一一.肺癌肺癌
24、肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤肺癌的分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶根据肿瘤起源部位:中心型周围型*以肺段支气管开口为界一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌发病率 年龄 性别 位置放化疗敏感度 转移 情况 50%50Y男性多中心型 放疗淋巴早淋巴早血行晚 低 轻男性多中心型 化疗淋巴和血行早 中 轻女性多周围型 化疗血行早血行早淋巴晚 最低 不限 不限中心型放化疗血行早常见肺癌病理类型和临床特点常见肺癌病理类型和临床特点肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤临床表现临床表现:刺激性咳嗽刺激性咳嗽血
25、痰血痰胸闷胸闷、胸痛、气促、发热、胸痛、气促、发热体检时发现体检时发现骨关节病综合征、骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉痛腺增大、多发性肌肉痛一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤晚期肺癌的表现晚期肺癌的表现:膈肌麻痹膈肌麻痹声音嘶哑声音嘶哑,饮水呛咳饮水呛咳上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征血性胸腔积液血性胸腔积液,胸痛胸痛吞咽困难吞咽困难HornerHorner综合征综合征一一.肺癌肺癌Pancoasts tumor肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤诊断诊断:1.X
26、线检查线检查2.胸部胸部CT一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤肺癌初诊胸片影像特征:v33%表现为结节影 v28%为肺门增大 v25%为周边浸润 v6%未见阴影 v3%为肺不张和胸水 v1%为段阻塞性气肿 一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌胸部正位胸部侧位CTCT肺窗纵隔窗肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌右下肺癌性空洞*厚壁偏心性空洞厚壁偏心性空洞,内壁凹凸不平内壁凹凸不平,很少有液平面很少有液
27、平面肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤诊断诊断:3.支气管镜检查支气管镜检查4.纵隔镜检查纵隔镜检查一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤5.放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描6.经胸壁穿刺活检经胸壁穿刺活检7.转移病灶活检转移病灶活检8.胸腔积液检查胸腔积液检查9.剖胸探察剖胸探察(手术手术)纤维支气管镜示右主支气管新生物纤维支气管镜示右主支气管新生物一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌TNM分期T0:无原发肿瘤Tis:原位癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一
28、.肺癌肺癌TNM分期肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌TNM分期肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤 1.肺结核球与周围型肺癌混淆肺结核球与周围型肺癌混淆 年龄年龄,病程病程,生长速度生长速度,病变部位病变部位一一.肺癌肺癌鉴别诊断鉴别诊断肺部疾病肺部
29、疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤 1.粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌 年龄年龄,全身中毒症状全身中毒症状,抗结核治疗抗结核治疗,病灶吸收病灶吸收一一.肺癌肺癌鉴别诊断鉴别诊断肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤肺门淋巴结结核与中央肺门淋巴结结核与中央型肺癌混淆型肺癌混淆年龄年龄,症状症状,有无咯血有无咯血*肺癌与肺结核可以并存肺癌与肺结核可以并存临床上已经有在结核基临床上已经有在结核基础上并发肺癌的报道础上并发肺癌的报道.一一.肺癌肺癌鉴鉴别别诊诊断断肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤 2.支气管
30、肺炎支气管肺炎:边界模糊片状或斑点阴影,密度不均 肺脓肿肺脓肿:空洞壁薄,内壁光滑,有液平面,炎性变一一.肺癌肺癌鉴别诊断鉴别诊断肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤3.肺部其他肿瘤 肺部良性肿瘤 支气管腺瘤4.纵隔淋巴肉瘤 *肺部肿瘤的鉴别诊断应根据病史、临床表现、症状、辅助检查,从而作出下一步正确的治疗.一一.肺癌肺癌鉴别诊断鉴别诊断肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤治疗治疗:外科手术外科手术放射治疗放射治疗化疗化疗中医中药治疗中医中药治疗免疫治疗免疫治疗手术是最主要的治疗手段手术是最主要的治疗手段一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺
31、和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤1.手术治疗:目的:彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结,并尽可能保留健康的肺组织严格掌握手术适应症和禁忌症一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤一一.肺癌肺癌肺叶切除全肺切除肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤2.2.放射治疗放射治疗v局部消灭癌灶的手段局部消灭癌灶的手段v用于术后综合治疗多见用于术后综合治疗多见v放疗的适应症放疗的适应症v放疗的禁忌症放疗的禁忌症v放疗的并发症放疗的并发症*敏感性敏感性:小细胞癌小细胞癌鳞鳞癌腺癌细支气管肺癌腺癌细支气管肺泡癌泡癌一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5
32、 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤3.3.化学治疗化学治疗v作用全身作用全身v单独应用和综合应用单独应用和综合应用v根据不同类型的肺癌选根据不同类型的肺癌选 择不同的化疗方案择不同的化疗方案v疗效低疗效低,缓解期短缓解期短,副作副作用大用大*小细胞肺癌化疗敏感性小细胞肺癌化疗敏感性最高最高一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤4.4.中医中药治疗中医中药治疗5.5.免疫治疗免疫治疗 特异性免疫疗法特异性免疫疗法 非特异性免疫疗法非特异性免疫疗法v 肺癌的治疗遵循肺癌的治疗遵循“三三早原则早原则”一一.肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿
33、瘤分类分类:1.支气管类癌2.支气管囊性腺样癌3.粘液表皮样癌临床表现临床表现:咳嗽,咯血,哮鸣,呼吸困难,呼吸道感染,肺不张,类癌综合症诊断诊断:胸片和胸部CT,支气管镜检查治疗治疗:根据情况选择是否手术治疗二二.支气管腺瘤支气管腺瘤肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤三三.肺或支气管良性肿瘤肺或支气管良性肿瘤常见常见:错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤.治疗治疗:手术四四.肺转移瘤肺转移瘤大部分恶性肿瘤都有肺转移的倾向,根据病史,临床表现辅助检查可确诊严格掌握手术适应症和禁忌症食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌食管癌第二,仅次于胃癌流行病学及病因
34、流行病学及病因:化学病因:亚硝胺 生物学病因:真菌 微量元素缺乏 维生素缺乏 饮食习惯 地域分布食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌 食管的解剖v起点始于颈上部咽的下缘止于胃的贲门口部,全长在成人约25v两个弯曲v三个生理狭窄第一弯曲第二弯曲食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌病理病理:解剖分段解剖分段:1.颈段颈段2.胸段胸段(上、中、下段上、中、下段)3.腹段腹段(常归入胸下段常归入胸下段)好发部位好发部位:胸中段胸下段胸中段胸下段胸上段颈段胸上段颈段食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌临床病理临床病理中国人中国人95%鳞癌鳞癌,5%腺癌腺癌食管疾病食管疾病 -1 -1
35、食管癌食管癌早期食管病理形态分型早期食管病理形态分型:隐伏型糜烂型斑块型乳头型中晚期食管病理形态分型中晚期食管病理形态分型:溃疡型溃疡型蕈伞型蕈伞型缩窄型缩窄型髓质型髓质型食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌溃疡型溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻层，阻塞程度较轻食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌卵园形扁平肿块，向腔卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平
36、溃疡，其底部凹凸不平蕈伞型蕈伞型食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌瘤体形成明显的环形狭瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞较早出现阻塞缩窄型缩窄型食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌管壁明显增厚并向腔内管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块色，为致密的实体肿块髓质型髓质型食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌 国际国际TNM分期分期 分分 期期 标标 准准 我我 国国 分分 期
37、期 0 Tis N0 M0 0 T1 N0 M0 a T2 N0 M0 T3 N0 M0 b T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 任何任何N M0 任何任何T 任何任何N M1食管癌以淋巴转移为主食管癌以淋巴转移为主,血行晚血行晚食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌T1N0M0食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌T2N0M0 或或T3N0M0食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌T1N1M0或或T2N1M0食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌T3N1M0或或T4 any NM0食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌any T、any N、but
38、 M1食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌早期早期:咽下梗噎感咽下梗噎感食物停滞感食物停滞感咽部异物感咽部异物感中晚期中晚期:进行性吞咽困难进行性吞咽困难消瘦、脱水、无力消瘦、脱水、无力吐黏液样痰吐黏液样痰晚期晚期:持续胸背痛持续胸背痛声音嘶哑声音嘶哑食管气管瘘食管气管瘘Horner综合征综合征恶病质恶病质黄疸、腹水、昏迷黄疸、腹水、昏迷临床表现临床表现食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌1.食管吞稀钡食管吞稀钡X线双重线双重对比造影对比造影:诊断早期食管癌的准确率为47%56%，在我国高发区，准确率可高达70%以上 诊断诊断食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌早期食管癌表现
39、早期食管癌表现:v食管粘膜皱襞紊乱食管粘膜皱襞紊乱,中断中断v局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬,蠕动中断蠕动中断v小的充盈缺损小的充盈缺损v小的龛影小的龛影诊断诊断食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌诊断诊断中晚期食管癌中晚期食管癌v明显的不规明显的不规则狭窄和充则狭窄和充盈缺损，管盈缺损，管壁僵硬。壁僵硬。食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌诊断诊断2.食管拉网检查食管拉网检查v1971年，沈琼设计v简单实用、准确率高 v我国高发区普查的主要检查方法之一 v敏感性可达44%90%，特异性为94%v方法:患者吞入细胞采取器,达一定部位后,将网囊充气后拉出体外,对其表面的粘附物做病理检查
40、，两次检查发现癌细胞者为阳性.食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌3.纤维食管镜检查纤维食管镜检查诊断诊断食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌4.计算机断层扫描计算机断层扫描(CT)5.超声内镜检查超声内镜检查(EUS)诊断诊断CTEUS食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌鉴别诊断鉴别诊断无吞咽困难症状无吞咽困难症状食管炎食管炎食管憩室食管憩室食管静脉曲张食管静脉曲张食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌鉴别诊断鉴别诊断有吞咽困难症状有吞咽困难症状 食管良性肿瘤食管良性肿瘤 食管良性狭窄食管良性狭窄 贲门失驰症贲门失驰症食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌预防预防:
41、1.病因学预防病因学预防2.发病学预防发病学预防3.大力开展防癌抗癌教大力开展防癌抗癌教育育4.早期发现早期发现,早期诊疗早期诊疗治疗治疗:v外科治疗外科治疗v放射治疗放射治疗v化学治疗化学治疗v综合治疗综合治疗食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌适应症适应症v全身情况好全身情况好 v无远处转移无远处转移 v颈段癌长度颈段癌长度3cm 胸上段胸上段4cm 胸下段胸下段5cm 禁忌症禁忌症v全身情况差，已呈恶病质全身情况差，已呈恶病质 v有明显外侵或转移有明显外侵或转移v病变侵犯范围大，有外侵病变侵犯范围大，有外侵或穿孔或穿孔 1.手术治疗手术治疗食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌
42、1.手术治疗手术治疗-食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌手术原则手术原则：(1)切除食管大部分切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下长度应距癌瘤上、下 58cm以上以上(3)范围包括肿瘤周围纤维范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结组织和淋巴结常见术后并发症常见术后并发症:u吻合口瘘吻合口瘘u吻合口狭窄吻合口狭窄1.手术治疗手术治疗*胃、空肠、结肠为常用代食管器官胃、空肠、结肠为常用代食管器官食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌 食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌2.放射治疗放射治疗:u放射和手术综合治疗u单纯放射治疗食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌3.化学治疗化学
43、治疗4.介入治疗介入治疗食管疾病食管疾病 -2 -2 食管良性肿瘤食管良性肿瘤根据组织发生来源分为:1.腔内型:息肉和乳头状瘤2.粘摸下型:血管瘤、颗粒细胞瘤和成肌细胞瘤3.壁内型:食管平滑肌瘤最常见诊断:依靠临床表现和辅助检查治疗:手术和内镜切除食管疾病食管疾病 -3 -3 腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤v腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸强碱等化学腐蚀剂所致v灼伤的病理程度可分为三度：度、度、度v灼伤后的病理过程可分为三个阶段灼伤后早期有梗阻症状，伤后周急性炎症消退梗阻减轻，周后因瘢痕狭窄再次出现梗阻并逐渐渐加重v诊断依据有吞服腐蚀剂病史以及有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现v治疗早期处理扩张疗
44、法手术治疗食管疾病食管疾病 -4 -4 贲门失弛症贲门失弛症概念概念:吞咽时食管体部无蠕动,贲门括约肌松弛不良病因和病理病因和病理:病因不明,可能与食管肌层内神经节变性、减少、缺如,食管失去推动力有关食管疾病食管疾病 -4 -4 贲门失弛症贲门失弛症临床表现临床表现:v咽下困难、胸骨后沉重感、阻塞感v病程长v症状时轻时重诊断诊断:食管吞钡造影,典型的“鸟嘴状改变”食管疾病食管疾病 -4 -4 贲门失弛症贲门失弛症治疗治疗1.非手术治疗非手术治疗2.手术治疗手术治疗食管疾病食管疾病 -5 -5 食管憩室食管憩室概念概念:食管壁的一层或全层局限性膨出,形成与食管腔相通的囊袋按发病机制分为按发病机制
45、分为:v牵引型(真性):食管全层向外牵拉v膨出型(假性):只有粘膜膨出按发病部位分为按发病部位分为:1.咽食管憩室2.食管中段憩室3.膈上食管憩室病因病理病因病理临床表现临床表现、诊断和治疗诊断和治疗食管疾病食管疾病 -5 -5 食管憩室食管憩室咽食管憩室咽食管憩室膈上憩室膈上憩室食管中段憩室食管中段憩室 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤定义定义:由胸骨、胸椎,两侧纵隔胸膜围成的上至颈部下至膈肌的间隙.分区分区:以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上下两部分;以气管,心包为界分为前中后三部分纵隔解剖及分区纵隔解剖及分区 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤纵隔解剖及分区纵隔解剖及分区老分区法老分区法新分区
46、法新分区法 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤好发于后纵隔,多为单个分类分类:1.植物神经系统肿瘤2.起源于外围神经的肿瘤常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤1神经源性肿瘤神经源性肿瘤 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤多发于前纵隔根据胚层来源分为根据胚层来源分为:1.表皮样囊肿2.皮样囊肿3.畸胎瘤畸胎瘤多为良性(成熟性),少数为恶性(非成熟性)常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤-2畸胎瘤与皮样囊肿畸胎瘤与皮样囊肿 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤多位于前上纵隔分类分类v上皮细胞型v淋巴细胞型v混合型15%合并重症肌无力重症肌无力50%合并胸腺瘤或胸腺增生常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤3胸腺瘤胸腺瘤 原发性纵隔肿瘤原发性纵
47、隔肿瘤常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤-4纵隔囊肿纵隔囊肿常位于中纵隔,有支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿等 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤5胸内异位组织肿瘤和淋胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤巴源性肿瘤前纵隔前纵隔:甲状腺肿甲状腺肿,甲状旁甲状旁腺瘤腺瘤中纵隔中纵隔:Hodgkin病病,淋巴淋巴肉瘤肉瘤6其他肿瘤其他肿瘤常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤临床表现临床表现:胸闷,胸痛压迫神经系统刺激或压迫呼吸系统压迫大血管压迫食管特异性症状诊断诊断:胸部影像学超声扫描放射性核素131碘扫描颈部肿大淋巴结活检诊断性放射治疗治疗治疗:大部分需手术大部分需手术,小部分放疗或化疗小部分放
48、疗或化疗胸部损伤胸部损伤 -3 -3 气气 胸胸急救处理:迅速排气减压是关键迅速排气减压是关键紧急转运过程中自制活瓣胸腔闭式引流持续漏气者需开胸探查预防感染三三.张力性气胸张力性气胸胸部损伤胸部损伤 -6 -6 肺爆震伤肺爆震伤概念概念:爆炸产生巨大能量,借助于气体或液体等周围介质,形成高压的气浪或水波浪,冲击胸壁,所致肺伤临床表现临床表现:胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促,甚至呼吸衰竭,查体可有呼吸音减低,管状呼吸音或湿罗音胸部胸部X片片:片状阴影或散在斑点治疗治疗:保持气道通畅,预防感染,防止肺水肿,防治呼吸衰竭胸壁疾病胸壁疾病 -3 -3 胸壁结核胸壁结核病因病因:常继发于肺或胸膜结核表现为
49、寒性脓肿或胸壁窦道.病理病理:主要经淋巴转移而来,常呈“哑铃状”临床表现临床表现:低热、盗汗,干酪样坏死物,形成溃疡、窦道,经久不愈治疗治疗:手术彻底清除,抗结核肺部疾病肺部疾病 -1 -1 肺大泡肺大泡概念概念:肺泡内压力升高,肺泡壁破裂互相融合,最后形成巨大囊泡状改变病因病因:小支气管炎性病变管腔狭窄,部分阻塞活门作用肺泡内压肺泡破裂融合肺大泡肺部疾病肺部疾病 -5 -5 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤 2.支气管肺炎支气管肺炎:边界模糊片状或斑点阴影,密度不均 肺脓肿肺脓肿:空洞壁薄,内壁光滑,有液平面,炎性变一一.肺癌肺癌鉴别诊断鉴别诊断食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌预防预防:1.病因学预防病因学预防2.发病学预防发病学预防3.大力开展防癌抗癌教大力开展防癌抗癌教育育4.早期发现早期发现,早期诊疗早期诊疗治疗治疗:v外科治疗外科治疗v放射治疗放射治疗v化学治疗化学治疗v综合治疗综合治疗食管疾病食管疾病 -1 -1 食管癌食管癌手术原则手术原则：(1)切除食管大部分切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下长度应距癌瘤上、下 58cm以上以上(3)范围包括肿瘤周围纤维范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结组织和淋巴结常见术后并发症常见术后并发症:u吻合口瘘吻合口瘘u吻合口狭窄吻合口狭窄1.手术治疗手术治疗*胃、空肠、结肠为常用代食管器官胃、空肠、结肠为常用代食管器官
