1、多发伤 (multiple injuries),广州医科大学第二临床学院急诊教研室 王伟雄 主任医师 教师编号：1041650,2,5.12汶川地震,3,4,病案,男性，68岁 主诉：因车祸致胸痛，左小腿出血1小时。 体查：P R BP ，胸部，腹部，左小腿 化验：血RT X-ray 腹穿 诊断和紧急处理？,5,概述,多发伤： 是指在同一机械力的作用下引起2个或2个以上解剖部位的损伤，至少有一处损伤是致命的。其中之一即使单独存在也可能危及生命。 其严重程度视其ISS值而定，凡ISS16者定义为严重多发伤。目前临床上所指的多发伤实际就是指的严重多发伤。,易混淆的概念,复合伤：由2种或2种以上致伤
2、因素所致的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤 合并伤：2处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤，通常不作为分类词应用。 联合伤：同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。如胸腹联合伤、颅颈联合伤等。广义上亦称多发伤。,7,多发伤,常伴有创伤性、失血性休克等一系列严重生理功能紊乱,危及生命,8,创伤现状,20世纪在创伤救治方面取得了很大进步,但伤亡人数却不断上升。 全球2000年死于创伤人数约500万，我国每年因创伤致死的人数至少有10余万人,伤数百万 。创伤是45岁以下人群的首要死因。,9,我国流行病学特点：,1、多发生于青壮
3、年；男性居多；已婚已育多。 2、以农民工和城市工人居多。 3、文化程度不高。 4、高发期为高炎热季节。,10,11,12,08年月日时分，北京 开往青岛 的次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱线，与烟台至徐州的次客车相撞，死亡人数70余伤400余人.,13,一、临床特点:,14,1、病情危重，变化快，死亡率高,多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，多部位损伤常有互相加重的效应。（1+12） 受伤部位越多，死亡率越高。据报告：受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。 伤者有可能短时间内死亡，易引起医患纠纷。,15,死亡三个高发期：即刻：伤大
4、血管心脏，严重颅脑伤，窒息。 早期（1-3天）：休克、气胸、脑损伤。 中后期：感染、MODS。 三大死因：大出血，严重颅脑损伤，脓毒症、 MODS,16,2、病情复杂，易漏诊,多部位的损伤致某些损伤表现不典型。 病情重或昏迷易漏诊，专科医师不熟悉易漏诊 醉酒合并外伤,17,3、休克率高（50%-80%）,低血容量和创伤性休克 有失血所致的临床表现，在无严重外出血时,必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。 心源性、神经源性、中枢性和感染性,18,19,4、呼吸功能损害,早期：头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。 后期：气道分泌物、感染、MODS。,
5、20,5、容易并发感染,来自创口、手术部位 肺部(最常见） 导管 胃肠道：细菌和毒素,21,6、易发生多器官功能不全,创伤性、失血性休克 脑、胸严重损伤 呼吸 肢体挤压伤 肾功能不全 腹腔间隙综合症 致死性综合症 (腹腔内压15mmhg， 伴呼吸循环功能障碍）,22,损伤控制腹腔腔隙综合征(ACS),严重创伤病员剖腹探查时，因腹内高压出现ACS，则死亡率达60%。 MODS 严重创伤病员引起的低体温、凝血障碍、酸中毒,所谓“死亡三联征”。,酸中毒,低体温,凝血障碍,死亡,23,7、处理上的矛盾和困难,多发伤处理要有顺序：先处理危及生命的 手术：先止血（腹胸）、后开颅、骨折 固定和清创 抓主要矛
6、盾,24,多发伤中诊断的要点,1、迅速判断有无威胁生命的征象 （1）休克：有休克时必须考虑。 （2）呼吸困难：头、面、颈、胸部 （ 3）意识障碍：常由于颅脑外伤所致,25,辅助检查,血、尿常规 生化检查：电解质、血糖、肝肾功能 凝血功能：手术和凝血障碍 血气 心电图 腹穿、B超、X-ray、CT、MR、 DSA等,26,27,进行现场快速判断急症创伤的基本思维方法:,1.确认患者的主要发病特征:哪个系统哪个脏器为主的损伤。 2.尽可能地详细询问病史:尽早开始，边问诊、边检查、边抢救。突出重点,简明扼要 3不可盲目乐观，采取“疑症从重”的原则。 特别注意呼吸道、出血、休克三方面,检伤分类表,29
7、,急救,1、创伤救治体系建设与模式选择：院前和院内两阶段、多学科，分级体系 创伤中心或小组、多发伤一体化救治 目的是缩短确定性治疗时间。,30,2、院前急救,包括：环境安全、现场急救和安全转运 心跳呼吸骤停时,立即开始行体外心脏按压和人工呼吸. 按A、B、C检查和处理,31,现场急救,A开放气道：. B辅助呼吸： C维持循环：输液 伤口包扎止血 骨折固定、颈椎固定,仰头抬颏法,仰头抬颈法,单纯托起下颌,舌-颌上举法,托下颌法,球囊-面罩通气,34,紧急控制出血,加压包扎 止血带 出血点结扎 手术止血 介入止血,35,3、院内急诊处理,（1）初步评估和处理：除衣服，充分暴露 “急”当先 快查危及
8、生命的伤：心跳停、气道阻、气胸(张力、开放性）、活动大出血 即处理：心肺复苏、气管插管、胸腔减压、止血,36,按 CRASH PLAN 的原则检查,心脏 cardiac 呼吸 respiration 腹部 abdomen 脊髓 spinal 头部 head 骨盆 pelvis 四肢 limb 动脉 arteries 神经 nerve,需不遗漏9大系统损伤 强调：不必拘泥于其排列顺序,按VIPCO程序处理：,V ventiliation 保持呼吸道通畅 I infusion 输液、输血、扩充血容量 P pulsation 心功能监测、保持血流动力学 稳定 C control bleeding 控
9、制出血 O operation 确定性手术,38,看、问、摸、测、想、复苏同步进行 从重 轻的思维过程 1条中心静脉通路并另加12条外周静脉（套管针）通路,39,（2）液体复苏,由于休克率高，建立静脉通道 ，以不至于严重低血压为度。 液体疗法是早期复苏的关键。 晶体和胶体相结合（3:1-1:1)，林格、少量高渗氯化钠 ，羟乙基淀粉、血浆,40,延迟液体复苏和限制液体复苏,有资料表明,延迟输液在院前和院内术前死亡率并未增加。 目前认为,对于穿透性投射物伤和创伤后低血压,在手术控制出血前宜限制晶体液的输入量。 平均动脉压70mmHg 止血后按需抗容。,41,(3)再次评估,实行两次检查法：即第一次
10、查致命损伤；然后第二次再进行全身系统检查。 复苏后及完善相应辅助检查后再评估。 尽量行床边X线照片及床边超声检查， 搬动的检查如CT等，在休克稳定或已建立可靠静脉通路和通气后进行。,42,急诊处理流程,伤员到达医院急救室,快速概要的评估，确定有无立即危及生命的情况,如存在心脏骤停、气道梗阻、张力性或开放性气胸、大量出血等立即开始心肺复苏、气管插管、胸腔减压、机械通气和控制外出血,快速询问病史：包括致伤时间、原因、主要症状变化及既往疾病史,按照”CRASHPLAN“程序进行全面的体格检查,建立静脉通路补液，并抽血作血型、常规、交叉配型及其他检查,床旁检查包括胸腹腔诊断性穿刺、B超、X线片、心电图
11、,确定有无活动性内脏大出血,有无特殊转运检查的需要(CT)，并全面评估病情决定能否转运,转运检查,再次全面体检和评估，决定各损伤部位的进一步确定性处理措施,收住ICU,急诊手术准备,按照出血-颅脑-开放骨折的顺序急诊手术,+,+,_,_,43,方法：.立即做到,清理呼吸道并给氧. 闭合胸部活动性开放伤. 止住体表明显的活动性出血.,44,.数分钟内做到,脱去衣服,将伤者转移至治疗床. 建立有效的静脉通道,并予输液,紧急情况下可先用平衡液. 取血,做好必要的化验,备血,45,.30分钟内做到,复苏. 多发性重伤员复苏的中心问题是抗休克.补液和输血是抢救失血性休克的有效手段 。 做好术前准备工作,
12、并明确哪些伤必须立即手术, 哪些部位的伤可以暂缓处理, 哪些部位的伤可以延期处理.,46,4、各损伤部位的进一步处理,积极主动地准备实施确定性抢救手术 。,确定性治疗,手术 ICU,48,手术室抢救,多发伤和复合伤,往往有严重的脏器伤,大出血和开放伤,只有手术才能起到决定性作用,必要时应在抢救休克的同时紧急进行。,49,手术分类,最关键的是手术顺序： 1.立即威胁生命的严重伤可在急诊室手术或抢救休克的同时手术，如胸膜腔大出血等。 2.不立即威胁生命的严重伤，休克不严重，可边抢救边做术前准备，如腹膜炎等 。 3.可以观察和延迟手术的创伤，如周围神经损伤，肢端骨折 等。,50,51,录像M2U00
13、242.MPG,52,颅骨骨折,颅骨凹陷性骨折,颅內出血 脑膜炎 脑积水 慢性硬膜下出血,因脑外伤引起的并发症,53,损伤控制性手术(damage control operation DCO),DCO 就是首先要保住多发伤等严重伤员的 生命,其它措施和要求则退居次要位置。 笫 一阶段:快速控制出血,控制污染,简单、快速修复,暂时关腹、关胸。 第二阶段:回ICU复苏。 笫三阶段:再手术和确定性修复并关闭腹腔阶段。,54,5、ICU监护治疗,ICU专业医师和创伤医师共同参与。 全面生命支持和检测，反复评估。,55,案例剖析,交通伤，致伤暴力大。 诊断：多发伤：开放性左胫腓骨骨折，左侧多发肋骨骨折。 肺挫伤、血胸、脾破裂 考虑：休克 ；呼吸功能不全。 处理：胸穿或闭式引流，气管插管或切开 呼吸机支持，然后剖腹探查 最后再行骨折固定 总结：先救命，再评估；早发现和处理 是多发伤抢救成功的关键,56,思考题: 什么是多发伤和复合伤? 多发伤的临床特点有哪些?检伤分类？ 多发伤院内急诊室处理的主要内容有哪些? 谢谢！,
