1、石家庄市第三医院（普外一）刘伟精选 穿透伤有腹膜损伤（多伴内脏损伤）开放性 分类 非穿透伤无腹膜损伤（偶伴内脏损伤）闭合性（体表无伤口）-临床难确定有无内脏损伤 盲管伤：有入口无出口开放性损伤 贯通伤：有入口有出口 其他：医源性损伤(穿刺 内镜 灌肠 刮宫 腹部手术）精选开放性损伤利器引起（刀 枪 弹等）常见受损内脏：肝肝、小肠、胃、结肠、大血管等）闭合性损伤钝性暴力（坠落 碰撞 冲击 挤压等）常见受损内脏：脾脾、肾、小肠、肝、肠系膜精选实质性脏器1.腹腔（或腹膜后）出血出血可致休克（含大血管损伤）2.腹痛腹痛持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征一般不严重（胰液、胆汁等可刺激加重）3.体征最明显出多
2、为损伤所在4.肩部放射痛放射痛提示肝脾损伤5.腹部肿块肿块（见于肝脾包膜下破裂，肠系膜、网膜内出血）6.肾损伤可见血尿7.移动性浊音为内出血有力证据，但为晚期体征，对早期诊断意义不大空腔脏器破裂主要表现：弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎（胃肠道症状，全身性感染，腹膜刺激腹膜刺激征）征）其他：1.气腹征肠麻痹（麻痹性肠梗阻）-重者感染性休克2.出血（除合并大血管损伤，一般量不大）3.两类脏器同时破裂则出血、腹膜炎可同时存在腹膜刺激征刺激强度：胃液、胆汁、胰液肠液血液精选主要依据：外伤史+体格检查步骤：1.急救措施（止血、输液、抗休克、呼吸等生命体征监测）2.除外其他部位合并伤 3.确定有无内脏损伤（伤史
3、、基本生命体征、体格检查、实验室检查）4.分析内脏损伤性质、部位、程度 5.最根本最根本明确有无剖腹探查指征精选1.诊断性腹腔穿刺（阳性率90%)最常用穿刺点最常用穿刺点：脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处&脐水平线与腋前线相交处液体形性状（不凝血提示实质器官破裂出血腹膜去纤维作用）精选2.诊断性腹腔灌洗术（阳性率90%)方法：诊断性腹穿置管于腹内缓慢灌入500ml-1000ml无菌生理盐水，借虹吸作用回收灌洗液，行实验室检查。阳性结果（任一即可）：1.肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物、尿液 2.镜下RBC计数100X109/L或WBC计数0.5X109/L 3.淀粉酶超过100Somogyi
4、单位 4.灌洗液见细菌禁忌症：严重腹内胀气、中晚期妊娠、既往腹部手术或炎症史、不配合者优点：对少量出血者诊断较诊断性腹穿可靠，提高早期确诊率精选精选3.XRay最最常用常用：胸片、平卧位腹部平片.胃肠道破裂证据：腹腔游离气体立位腹平片见 膈下新月形阴影.腹膜后积气：提示腹膜后十二指肠或结肠穿孔.脾破裂征象：胃右移、横结肠下移、胃大弯锯齿形压迹.右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折.腹腔大量积血：小肠浮动到腹部中央，肠间隙增大，充气结肠与腹膜脂肪线分离精选4.超声安全、简便、无创、可重复5.CT-仅适用于病情稳定而又需明确诊断者（优点：精确性、敏感性、特异性、准确性）6.诊断性腹腔镜检查7.
5、其他：选择性血管造影（实质器官破裂动脉像造影 剂外漏，实质像血管缺如及静脉像早期充盈）MRI MRCP(适用于胆道损伤诊断）精选 观 1.每15-30min测定一次血压、脉率、呼吸 察 2.每30min一次腹部查体 内 3.每30-60min查一次血象 容 4.必要时可重复诊断性腹穿及灌洗或超声等 注 1.不随意搬动，以免加重病情 2.禁用或慎用止痛剂，以免掩盖病情 意 3.暂禁食水避免因穿孔加重感染 处 1.积极补血容量，防休克 2.应用广谱抗生素预防或治疗可能感染 理 3.疑有破裂或明显腹胀者行胃肠减压精选1.全身情况有恶化趋势2.腹痛及腹膜刺激征有进行性加重或扩大3.肠鸣音减弱、消失、腹
6、部逐渐膨隆4.膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音5.积极救治休克者未见好转或继续恶化者6.消化道出血7.腹穿抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等8.直肠指诊明显触痛精选精选 中央型：破裂正在实质深部 被膜 分类 被膜下：破裂在实质周边部分 完整 真性破裂：破损累计被膜（85%）破裂部位：脾上极及膈面（破裂面在脏面尤其在脾门处可有脾门撕裂出血量大）级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，分 术中见脾裂伤长度 5.0cm，深度1.0cm。级：脾裂伤总长度0.5cm，深度1.0cm，级 但未累及脾门或脾段 血管受累。级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断或脾叶受损。级：脾广泛破裂，或脾蒂、
7、脾动静脉干受损。精选 处理原则：抢救生命第一，保留脾脏第二原则下尽量保脾 1.相对稳定患者应密切观察 （主要措施：绝对卧床至少一周，禁食水，胃肠减压，输血补液，应用止血药和抗生素）处 2.观察期间继发出血，合并其他脏器损伤，应立即手术 3.明确可保脾者（级）应采用生物胶粘合止血等保脾 理 4.脾中心碎裂、脾门撕裂、大量失活、缝合止血 无效、高龄、多发伤等应迅速行全脾切除。5.病理性肿大的脾发生破裂，行脾切除术 6.被膜下破裂血肿及真性破裂后被包裹形成的 局限性血肿，可进展为延迟性脾破裂者，应行脾切除 脾切除后凶险性感染（脾切除后凶险性感染（OPSI）：）：脾切除后的患者，以婴幼儿为主，对感染抵
8、抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的感染而致死。预防OPSI:1/3脾薄片自体移植精选部位：右肝破裂多见主要危险：失血性休克、胆汁性腹膜炎、继发感染临床特点：腹痛及腹膜刺激征较脾破裂明显(胆汁刺激），可见黑变或呕血（血随胆管入十二指肠）级：肝实质裂伤深3cm，范围广，含中央型穿透伤 级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿 级:肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤精选基本要求：确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，处理其他脏器损伤，建立通畅引流。1.暂时控制出血，尽快查明伤情 处 2.清创缝合（避免残留无效腔）3.肝动脉结扎术（尽量不结扎肝固有动脉和肝总动脉）理 4.肝切除术 5.纱布填塞法（有并发感染
9、和再出血风险）6.肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉的处理（出血多，有并发空气 栓塞可能，死亡率达80%）精选常见病因：上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致常见部位：胰颈、体部常见并发症：胰液漏或胰瘘（死亡率高达20%）1.上腹明显压痛和肌紧张 临床 2.膈肌受刺激出现肩部疼痛 表现 3.弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛 4.可引起内出血，一般量较少 5.血淀粉酶和腹腔淀粉酶升高（非特异性）6.超声可见胰腺回声不均匀，周围积血，积液处理：1.高度怀疑或确诊者，凡有严重腹膜刺激征者，应立即手术精选2.被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流。3.颈、体、尾严重挫裂伤或横断伤，宜行近端缝合远端切除4.胰头部严重挫裂伤或断
10、裂，可结扎头端主胰管，缝闭头端断端，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。5.胰头损伤合并十二指肠破裂者，必要时可行十二指肠旷置，仅在胰头无法修补时才行胰头十二指肠切除6.胰体部分破裂而主胰管未断裂可行丝线褥式缝合7.探查术中见胰周后腹膜有血肿、积气、积液、胆汁，应注重探查胰腹侧背侧手术目的：止血，合理切除胰腺，控制胰腺外分泌，处理合并伤及充分引流术后常见并发症：腹腔积液、继发出血、感染、胰瘘等术后关键：充分有效的腹腔及胰周引流精选外伤性腹膜后血肿病因:高处坠落、挤压、车祸等至腹膜后脏器损伤，骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起 临 1.髂腰部瘀斑（Grey Turner征）床 2.内出血
11、征象，腰背痛，肠麻痹，可有血尿 表 3.里急后重（见于血肿进入盆腔者）现 4.多伴有大血管或内脏损伤 5.最重要的并发症：感染感染精选1.胃损伤（3.16%）常见原因：上腹或下胸部的穿透伤临床表现：1.全层破裂剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下游离气体，胃管引流出血性物 2.未波及全层可无明显症状 3.单纯后壁破裂症状体征不典型手术探查：必须包括切开胃结肠韧带探查后壁；注意网膜附着处防止遗漏小破损 1.边缘整齐裂口止血后直接缝合 外科治疗 2.边缘挫伤/失活组织修整后缝合 3.广泛损伤者可部分切除、全胃切除、Roux-en-Y吻合精选2.十二指肠损伤（1.16%）常见部位：十二指肠二、三
12、部（50%)早期死亡合并伤尤其伴胰腺、大血管等邻 1.死亡率高 近器官损伤；临 后期死亡十二指肠瘘致感染、出血、衰竭 床 表 2.腹腔内部分损伤：早期可见腹膜炎（胆汁胰液流入腹腔）现 1.右上腹或腰部持续性疼痛 且进行性加重（右肩、右睾丸放射）3.腹膜后破裂：2.右上腹、右腰部固定压痛 3.腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化 4.可有血性呕吐物 5.血清淀粉酶升高精选 6.X-Ray腹部平片见腰大肌轮廓模糊，有时可见 腹膜后呈花斑状改变（积气）逐渐扩展 7.胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 8.CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡 9.直肠指检可于抵前扪及捻发音提示 气体已达盆腔腹膜后间隙精选 治疗关
13、键：全身抗休克及及时得当的手术处理。1.单纯修补术适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者 手术 2.带蒂肠片修补术裂口较大，不可直接缝合 3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术 方式 4.十二指肠憩室化手术（即十二指肠修补、造口减压、胃部分切除毕式胃空肠吻合）5.浆膜切开血肿清除术主要表现为高位肠梗阻 6.胰十二指肠切除 7.95%十二指肠切除任何术式均应：含减压手术+腹腔引流+积极营养支持精选 临床 1.早起即可见明显腹膜炎，部分患者可无腹膜炎表现 2.穿孔者早期症状可不明显，症状体征呈进展性 表现 3.少数患者可有气腹 1.手术治疗为主 处 2.手术方式:简单修补为主（多采用间断横
14、向缝合以防止狭窄）1.裂口大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 理 小肠切 2.多处破裂者 除吻合 3.肠管大部分或完全断裂者 术适应 4.肠管严重挫伤，血运障碍者 征 5.肠壁内或系膜缘有大血肿 6.肠系膜损伤影响肠壁血液循环者精选结肠解剖生理特点：内容物液体成分少且细菌含量多，肠壁薄，血供差临床特点：腹膜炎出现晚，较严重 处 1.一期修补/一期切除吻合 理 2.肠造口术或肠外置术处理，3-4周后关闭瘘口 1.腹腔严重污染 一期 修 2.全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤 复手术 3.全身状况差或伴有肝硬化、糖尿病等 禁忌症 4.失血性休克需大量输血者，高龄者、高速火器伤者、手术时间延误者 精选
15、 直肠上段盆底折返折返之上与结肠破裂基本相同 分段 直肠下段这折返之下直肠周围间隙感染 临床 1.血液从肛门排出 表现 2.会阴部、骶尾部、臀部、大腿部开放伤口有粪便溢出（腹膜外）3.尿液中有粪便残渣 4.尿液从肛门排出辅助检查：直肠指检见直肠内有出血，有时可摸到直肠破裂口；结肠镜检查处理原则：早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流。1.直肠上段:剖腹修补，可行端端吻合同时行 处理 乙状结肠双腔造瘘术，2-3个月后闭合造口。2.直肠下段：充分引流充分引流周围间隙防止感染扩散，施行 乙状结肠造口，使粪便改道至直肠愈合。精选DCS:根据伤者全身状况、手术者的技术、后续治疗的条件，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率和生活质量放在首位，不仅是追求手术成功率。腹部损伤病人的病生理特征：低体温 （三联症）代谢性酸中毒 恶性循环（螺旋式恶化）凝血障碍 术前：纠正稳态失衡、凝血障碍 1.首次简短剖腹手术 手术原则：以最小手术创伤，DCS治疗 解决危及生命的主要问题 程序 2.ICU复苏（重点：体液复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒、凝血功能障碍）3.确定性手术DCS适应人群：生理潜能临近或达到极限的病人精选
