1、急性心肌梗死指南解读,北京大学第三医院 郭静萱,北京朝阳医院会议 2005-12-05,急 诊 治 疗,心电图,胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔510分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高,实验室检查,实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标
2、志物的检测结果,成像检查,在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时,治疗硝酸甘油,治疗指征： 收缩压低于90mmHg或较基线下降30mmHg、严重心动过缓（50次/分）、心动过速（100次/分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯,治疗镇痛剂,硫酸吗啡（静脉注射24mg，每515分钟递增28mg）是治疗STEMI相关疼痛的首选药物,治疗阿司匹林,没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg,治疗受体阻滞剂,没有禁忌证
3、的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服受体阻滞剂治疗 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射受体阻滞剂治疗,治疗再灌注治疗,所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施之 在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素 到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗（PCI）的间隔时间必须在90分钟内 时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间,原则,如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，
4、那么PCI治疗可能并不能降低死亡率 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要,纤溶治疗的适应证,无禁忌证，症状12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗 无禁忌证，症状12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI病人，给予纤溶治疗 无禁忌证，症状12小时并且ECG结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，给予纤溶治疗 无禁忌证，持续缺血性症状在1224小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗,纤溶治疗还是有创性治疗？,如果在发病后3小时内就诊，
5、并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可,首选纤溶治疗, 早期就诊（出现症状3小时） 不能选择有创性治疗 导管室被占没有导管室 难以建立血管通路 不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗 转运时间长 病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟,首选有创性治疗, 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟 从病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟 STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分类3 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚,出现症状时
6、间超过3小时 STEMI的诊断可疑,住 院 治 疗,受体阻滞剂,在STEMI最初24小时内接受受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该类药物治疗 在STEMI后最初24小时内没有接受受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用受体阻滞剂治疗,硝酸甘油,可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压 静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗，则在STEMI后
7、最初48小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处,抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须2.5mg/dl（男性）或2.0mg/dl （女)或高血钾（钾必须5.0mEq/L），则接受长期醛固酮阻断剂治疗,抗血小板治疗,在STEMI第一天必须给予阿司匹林16232
8、5mg，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为75162mg 由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷） 计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险 接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月），出血危险不高的病人应继续服药12个月,抗凝治疗,全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、
9、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必须静脉滴注肝素（静脉推注60/kg，最大4000；首剂静脉滴注12/kg/小时，最大1000/小时）或低分子量肝素治疗,低 血 压,没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷 必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常 其他干预措施疗效不好的病人须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证） 补充血容量后低血压不缓解的病人须给予升压支持 采用超声心动图检查评估机械性并发症,肺充血（1）,建议病人吸氧，使SaO290% 肺充血病人必须使用硫酸吗啡 除非收缩压低于100mmHg或低
10、于基线值达30mmHg以上，肺充血病人都要使用ACE抑制剂治疗，以小剂量开始，逐渐增加剂量。肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和/或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌注 除非收缩压低于100mmHg或低于基线值达30mmHg以上，肺充血病人使用硝酸酯治疗 如果有容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗,肺充血（2）,对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小剂量受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量 对于已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须2.5mg/dl(男性）或2
11、.0mg/dl(女性）或高血钾（钾必须5.0mEq/L），则应给予长期醛固酮阻断治疗 紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除机械性并发症,心原性休克,STEMI病人在药物治疗不能迅速逆转心原性休克时，建议行主动脉内气囊反搏 年龄75岁，有ST段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后36小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后18小时内行血运重建，则行PCI或CABG的早期血运重建 发生了心原性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人，应该行纤溶治疗 采用超声心动图检查来评估机械性并发症,心 包 炎,建议采用阿司匹林治疗STEMI后的心包炎，可能需要
12、的治疗为剂量650mg，口服，每46小时1次 如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗 对于STEMI后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述种或多种治疗： .秋水仙碱0.6mg，每12小时口服1次 .对乙酰氨基酚500mg，每6小时口服1次,复发性缺血梗死,再灌注治疗后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗 复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，还必须紧急转诊行心脏导管检查，如果需要应行血运重建 适合血运
13、重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖情况行PCI或CABG 复发ST段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和PCI（理想情况下，从复发不适症状开始在60分钟以内）的病人，可以（再次）给予纤溶治疗,二 级 预 防,STEMI急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗计划,降 脂 治 疗,低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗（饱和脂肪占总热量的7%以下和胆固醇低于200mg/天） 入院24小时内最好在病人空腹后检测所有STEMI病人的血脂，STEMI后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于100mg/dl 低密度脂蛋白胆固醇100mg/dl的病人必须在出院
14、时给予处方用药，首选他汀类药物 低密度脂蛋白胆固醇100mg/dl或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物治疗 非高密度脂蛋白胆固醇水平低于130mg/dl而高密度脂蛋白胆固醇水平低于40mg/dl的病人，必须强调非药物治疗（例如运动、减轻体重和戒烟），以增加高密度脂蛋白胆固醇,抗血小板治疗,STEMI康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，每天剂量75162mg 存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服75mg/天）或次选噻氯匹定（口服250mg，2次/天） 如果病人年龄75岁，出血危险低，能充分监测并调整剂量使INR维持在目标范围内，确实存在阿司匹林过敏，则目标INR为
15、2.53.5的华法林治疗是除氯吡格雷外可选择的治疗,抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,所有STEMI后病人，如果没有使用ACE抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果无明显肾功能不全肌酐必须2.5mg/dl(男)或2.0mg/dl(女)或高血钾（钾必须5.0mEq/L），则应给予长期醛固酮阻断治疗 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数0.40的STEMI病人，必须在出院时处方使用ARB,受体阻滞剂,除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌注成功，无明显室
16、性心律失常）和有禁忌证的病人之外，所有STEMI病人都要接受受体阻滞剂治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则必须在几天内开始治疗，并且给予无限期持续治疗 有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量逐渐增加的受体阻滞剂治疗,体 育 活 动,根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有STEMI恢复中病人最好每天1次，至少每周3次或4次运动30多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务） 如果可行，建议给STEMI病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和/或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复/二级预防计划，这些病人应在监督下运动训练,谢谢,
