1、医疗质量与医疗安全的有关问题医疗质量与医疗安全的有关问题贾苍松贾苍松一、理论依据一、理论依据 1卫生部卫生部三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准（2011年版）年版）2卫生部、卫生厅、医院相关文件及管理规定卫生部、卫生厅、医院相关文件及管理规定二、核心制度（二、核心制度（16个）个）1首诊负责制首诊负责制 首诊科室首诊科室 患者首先就诊科室患者首先就诊科室 首诊医师首诊医师 首诊科室接诊医师首诊科室接诊医师 外科情况外科情况 （急腹症）处理流程（急腹症）处理流程2三级医师查房制度三级医师查房制度 住院医师住院医师 主治医师（医疗组长）主治医师（医疗组长）主任医师（专业组查房）主任医师（专业
2、组查房）每天三查房每天三查房(上、下午医疗组长上、下午医疗组长 夜间住院总，周末节假日同样三查房夜间住院总，周末节假日同样三查房)记录格式记录格式 华西儿科华西儿科 主治医师查房记录详细全面主治医师查房记录详细全面 主任医师查房记录精简扼要主任医师查房记录精简扼要 3会诊制度会诊制度 急会诊急会诊 10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。院内会诊院内会诊 24小时内完成小时内完成 会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊结束后即刻完成会诊记录。4查对制度查对制度 病人身份识别病人身份识别 姓名姓名 登记号登记号 不能回答我管这个病人不能回答我管这个病
3、人 我认得我认得 5疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度6死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 （1）记录格式）记录格式 a 每个参加人应自己手写签名每个参加人应自己手写签名 b 发言顺序从低级到高级职称发言顺序从低级到高级职称 c 主持人应为高级职称或科主任，应手写签名主持人应为高级职称或科主任，应手写签名 d 小结意见小结意见 主持人总结发言（以大多数专家意见为主）主持人总结发言（以大多数专家意见为主）e 讨论本可具体记录每个人发言意见讨论本可具体记录每个人发言意见 病历中只记录小结意见病历中只记录小结意见 （2）死亡讨论可一周内完成。）死亡讨论可一周内完成。7病历书写制度病历书写制度 （1）卫生
4、部）卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（2010年）年）卫生部卫生部电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）（2010年）年）（2）注意事项）注意事项 a 无执照医师任何记录必须有执照者签字，无执照医师任何记录必须有执照者签字，否则非法行医，一票否决否则非法行医，一票否决 b 出现错别字应用双划线修改，原始记录清晰可辩，出现错别字应用双划线修改，原始记录清晰可辩，标明修改时间并签字。如：咳嗽标明修改时间并签字。如：咳嗽5天天 2013.7.24 c 记录应当记录应当24小时制，阿拉伯数字书写小时制，阿拉伯数字书写 d 入院记录（大病历）入院记录（大病历）24小时内完成小时内完成 首
5、次病程记录首次病程记录8小时内完成小时内完成 抢救记录应当在抢救结束后抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成小时内完成 出院记录在出院后出院记录在出院后24小时内完成小时内完成 死亡记录在死亡后死亡记录在死亡后24小时内完成小时内完成 死亡讨论记录在死亡后一周内完成死亡讨论记录在死亡后一周内完成 阶段小结阶段小结 住院超过住院超过30天应写阶段小结，并作评价分析记录天应写阶段小结，并作评价分析记录 （3）主要诊断）主要诊断 最重要者写在前面最重要者写在前面 冠心病，心肌梗塞冠心病，心肌梗塞 现在用直接原因现在用直接原因 心肌梗塞，冠心病心肌梗塞，冠心病 8值班与交班制度值班与交班制度 交班记录交
6、班记录 普通病人普通病人 交班本记录交班本记录 重危病人重危病人 值班医师知晓病房多少病人、重危病人、新入院病人，值班医师知晓病房多少病人、重危病人、新入院病人，住院总医师联系方式住院总医师联系方式9临床用血审核制度（专题）临床用血审核制度（专题）10急危重患者抢救及报告制度急危重患者抢救及报告制度 病人心脏骤停病人心脏骤停 除颤器除颤器 抢救室抢救室 时间时间11医嘱制度医嘱制度 口头医嘱口头医嘱 下达时机下达时机 执行方式执行方式12 处方制度处方制度13分级护理制度分级护理制度14手术分级管理制度手术分级管理制度15术前讨论制度术前讨论制度16临床用药管理制度临床用药管理制度 三、三基三
7、严三、三基三严 三基三基 基础理论基础理论 基本知识基本知识 基本技能基本技能 三严三严 严格要求严格要求 严密组织严密组织 严谨态度严谨态度四、住院重点疾病诊疗流程（四、住院重点疾病诊疗流程（P3）有有 呼吸呼吸 神经神经 泌尿泌尿 遗传遗传 免疫免疫 传染传染 新生儿新生儿 内分泌内分泌 无无 血液血液 心脏心脏 消化消化 主要专业住院患儿疑难病例主要专业住院患儿疑难病例40%（A）30%（B）NICU80%五、医疗技术分类与授权五、医疗技术分类与授权 一类一类 医院管理医院管理 二类二类 卫生厅管理卫生厅管理 三类三类 卫生部管理卫生部管理六、临床路径和单病种管理六、临床路径和单病种管理
8、 临床路径临床路径 入径率入径率50%完成率完成率70%单病种单病种 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 七、专章专题七、专章专题 新生儿科新生儿科 康复治疗康复治疗 输血管理输血管理 NICU PICU 介入治疗介入治疗 血液净化血液净化 雾化治疗雾化治疗 临床营养临床营养(消化科消化科)另外：另外：EEG ECG 肌电图肌电图 肺功能肺功能 纤支镜纤支镜 胃肠镜胃肠镜PICU与与NICU基本数据基本数据 PICUNICU床单元面积床单元面积15m23m2间隔间隔1m1m护床比护床比1.52.5：11.5：1医床比医床比0.8：10.6：1卫生部卫生部护床比护床比0.4：1医护比医护比1：2新生儿
9、科新生儿科护床比护床比0.6：1 医床比医床比0.3：1八、住院诊疗管理八、住院诊疗管理 1诊疗组长由高级职称医师担任诊疗组长由高级职称医师担任 2诊疗计划由高级职称医师负责评价与考核诊疗计划由高级职称医师负责评价与考核 （周二、周五专业组查房）（周二、周五专业组查房）3科主任、护士长等组成医疗质量与安全管理团队，科主任、护士长等组成医疗质量与安全管理团队，从经验管理向科学管理过渡从经验管理向科学管理过渡 门诊病历检查门诊病历检查 药品超标药品超标 住院日期超标住院日期超标 抗生素应用抗生素应用 病历检查病历检查 4超过住院超过住院30天管理与评价天管理与评价 九、输血管理九、输血管理 1卫生
10、部卫生部2000年年临床输血技术规范临床输血技术规范 卫生部卫生部2012年年医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法医疗机构采血医疗机构采血 2正确掌握适应证正确掌握适应证 3成分输血率以红细胞制品与全部输血比例计算成分输血率以红细胞制品与全部输血比例计算 四川四川 三级医疗机构三级医疗机构85%二级医疗机构二级医疗机构60%4填写申请单、取血者应有执业证者签字填写申请单、取血者应有执业证者签字 5申请用血申请用血 同一患者一天申请备血量同一患者一天申请备血量800ml，中级申请，中级申请上级医师核准签字上级医师核准签字 800ml1600ml，中级申请，中级申请上级医师审核上级医师
11、审核科主任核准签发科主任核准签发 1600ml，中级申请，中级申请科主任核准签发科主任核准签发医务部门批准医务部门批准6输血前检查（肝功能、输血前检查（肝功能、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体）、梅毒抗体）7输血前核对输血前核对 两名工作人员（医生、护士）床旁核对两名工作人员（医生、护士）床旁核对8科室和医师临床用血公示评价制度科室和医师临床用血公示评价制度9血液复温不能用热水血液复温不能用热水10自体输血自体输血11输血病程记录输血病程记录 患儿患儿Hb 50g/L，主治医师查看患儿后，指示输注主治医师查看患儿后，指示输注RBC制品制品1U。已与患儿父、母亲交待输血有关事项，并签输血同意书。
12、现患儿心已与患儿父、母亲交待输血有关事项，并签输血同意书。现患儿心 率率 次次/分，血袋号分，血袋号，从，从时时分开始输注，分开始输注，时时分结束，分结束，输注过程中无不良反应。输注过程中无不良反应。十、患者十大安全目标十、患者十大安全目标 1患者身份识别患者身份识别 姓名、登记号姓名、登记号 2手卫生手卫生 3危急值危急值 4医疗不良事件医疗不良事件 5防范坠床、跌倒、压疮等防范坠床、跌倒、压疮等十一、十一、“三管三管”感染管理感染管理 1导管千日感染率（导管千日感染率（PICC）2尿管千日感染率（导尿管）尿管千日感染率（导尿管）3气管千日感染率（呼吸机）气管千日感染率（呼吸机）十二、医患沟
13、通与医疗投诉十二、医患沟通与医疗投诉 1医患沟通医患沟通 患者权利与义务患者权利与义务 知情权知情权 （诊断病情知晓、检查检验知晓及选择、治疗方法知晓及选择）（诊断病情知晓、检查检验知晓及选择、治疗方法知晓及选择）CHD（介入手术（介入手术 外科手术）外科手术）白血病（骨髓）白血病（骨髓）血液净化（不作净化，其它方法）血液净化（不作净化，其它方法）2医疗投诉医疗投诉 统一投诉到医务部医患沟通办公室，再分类进行统一投诉到医务部医患沟通办公室，再分类进行 医德医风医德医风 党委纪检党委纪检 医疗质量医疗质量 科室主任科室主任 物价收费物价收费 财务部门财务部门十三、医德医风十三、医德医风 1医德医
14、风教育医德医风教育 卫生部、卫生厅、医院反对商业贿赂卫生部、卫生厅、医院反对商业贿赂 2医德医风查房医德医风查房十四、院务公开十四、院务公开 公开内容公开内容 三重一大三重一大 重大决策事项重大决策事项 重要干部任免重要干部任免 重大项目安排重大项目安排 大额资金使用大额资金使用 公开形式公开形式 医院会议（职代会、干部会）医院会议（职代会、干部会）医院文件医院文件 院务公开栏院务公开栏 医院网站医院网站 十五、评审标准内容的核心要素十五、评审标准内容的核心要素 人（员工、患者）人（员工、患者）法（法律法规、规章制度、诊疗指南）法（法律法规、规章制度、诊疗指南）机（仪器设备）机（仪器设备）料（
15、物资、血液、信息）料（物资、血液、信息）环（环节、环境、效果）环（环节、环境、效果）P（plan）计划制度计划制度 D（Do）实施过程实施过程 C（Check）监督检查）监督检查 A（action）持续改进）持续改进 你只闻到我的香水，却没看到我的汗水。你只闻到我的香水，却没看到我的汗水。你否定我的现在，我决定我的未来！你否定我的现在，我决定我的未来！你嘲笑我一无所有，不配去爱，我可怜你总你嘲笑我一无所有，不配去爱，我可怜你总是等待。是等待。你可以轻视我们的年轻，我们会证明这是谁你可以轻视我们的年轻，我们会证明这是谁的时代。的时代。梦想是注定孤独的旅行，路上少不了质疑和梦想是注定孤独的旅行，路上少不了质疑和嘲笑，嘲笑，但那又怎样？但那又怎样？哪怕遍体鳞伤，也要活得漂亮！哪怕遍体鳞伤，也要活得漂亮！
