1、内容n概述n病因和病理n临床表现n实验室检查n诊断与治疗n随访和预后概述nPPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型n指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常nPPT的患病率是1.121.1，碘盐充足的地区患病率是7左右n我国学者报道PPT的患病率是11.9，其中临床型为7.2妊娠甲状腺功能妊娠期间母体血容量增加妊娠期间母体血容量增加1/5-1/41/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘，造成激素容池扩大和血清碘稀释；稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘浓度下降碘饥饿；碘饥饿；妊娠期甲状腺代偿性体积增
2、大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；内充满胶质，血运增加；妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能-TBGTBG甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG)(TBG)增加增加最早最明显的改变最早最明显的改变TBGTBG是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBGTBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和对甲状腺激素的贮
3、存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，在妊娠的前三个月，20-24周达高峰，由于由于TBGTBG浓度的升高，总浓度的升高，总TT4TT4和和TT3TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约的浓度比未怀孕妇女升高大约1.51.5倍倍 妊娠期妊娠期FT4高峰出现在高峰出现在812 周周,较基值增加较基值增加10%15%,然然后下降后下降,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能-hCGhCG促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛
4、膜促性腺激素（hCGhCG）升高达到最高值时，升高达到最高值时，TSHTSH受抑制而下降达到最低值受抑制而下降达到最低值妊娠时血清妊娠时血清hCGhCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在在3 3个月个月内达到高峰内达到高峰,然后下降然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的所以这种变化主要影响妊娠的1 13 3 个个月月(孕早期孕早期)注：注：hCGhCG是是TSHTSH受体的弱激动剂，可导致垂体受体的弱激动剂，可导致垂体甲甲状腺轴的抑制状腺轴的抑制HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响妊娠和分娩对甲状腺自身免疫
5、的影响妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响n在妊娠期，母体出现免疫耐受在妊娠期，母体出现免疫耐受(CD4(CD4阳性细胞比例下降，阳性细胞比例下降，NKNK细胞细胞活动受活动受抑制等抑制等)，允许接受胎儿移植，允许接受胎儿移植n分娩后分娩后体液免疫体液免疫及及细胞免疫细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病n大约大约20%20%的孕妇血中可检出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后的孕妇血中可检出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3 3个月个月下降，但产后升高下降，但产后升高免疫活性免疫活性上升上升下降下降妊娠妊娠非妊娠非妊娠分娩分娩分娩后分娩后细胞免疫细胞免疫体液免疫
6、体液免疫PPT的病因n1.自身免疫：（1）、妊娠早期(前3个月)TPO Ab阳性者，产后甲状腺炎发病率高达30%50%。（2）.TPO Ab 阳性的妊娠妇女的发生风险是TPO Ab 阴性的20倍n2.遗传研究表明，本病具有HLA抗原多态性。n3.碘过量碘可诱发产后甲状腺炎。n4.既往有Graves病病史的妇女，产后无症状甲状腺炎尤为多见。PPT的病因PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式。n妊娠期，母体免疫耐受(CD4阳性细胞比例下降，NK细胞活动受抑制等)，允许接受胎儿移植。产后：免疫抑制减弱使免疫反应加剧，出现体液及细胞免疫的反弹介导了产后甲状腺炎的发生。n
7、病人在妊娠期多有甲状腺抗体的检出，表明先前存在有亚临床型自身免疫性甲状腺炎，产后免疫功能反跳恶化了这种异常。PPT的病理n甲状腺可以轻中度肿大，无压痛，质地中等nB超显示甲状腺内部低回声或低回声结节n甲状腺内轻度淋巴细胞浸润，但不形成生发中心，PPT 的临床表现n根据甲状腺功能的异常可以分为：1：临床型PPT:甲亢型45.7 甲减型11.4 甲亢甲减双相型42.9 2：亚临床型PPT 甲亢型65.2 甲减型34.8 无甲亢甲减双相型PPT的临床过程甲亢期n发生在产后的16个月，通常在3个月，持续12个月n症状是怕热，心悸，出汗，乏力，情绪激动等n原因是甲状腺组织被炎症破坏，TH漏出n实验室特征
8、是FT3,FT4,TSH符合甲亢表现，但摄碘率低下PPT的临床过程甲亢期nPPT的甲亢期需与Graves病的复发鉴别1：可以行甲状腺摄取率的测定，但哺乳禁止，2：产前Graves病史，症状较重，TRAb阳性PPT的临床过程甲减期n发生在产后的38个月，通常在6个月，持续46个月n表现肌肉、关节僵硬，乏力，便秘，注意力不集中n原因是甲状腺组织被炎症破坏，激素合成减少n实验室检查，TSH逐渐增高，甲状腺激素逐渐减低HCG对妊娠期TH水平的影响HCG对妊娠期TH水平的影响有产后甲状腺炎病史的妇女应该每年测定TSH以评估永久性甲减此期激素水平和131摄取率逐渐恢复至正常PPT的临床过程甲亢期甲状腺可以
9、轻中度肿大，无压痛，质地中等大约20%的孕妇血中可检出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常4%发展为持续性甲减。产后：免疫抑制减弱使免疫反应加剧，出现体液及细胞免疫的反弹介导了产后甲状腺炎的发生。亚急性甲状腺炎：疼痛，临床过程和处理相同。表现肌肉、关节僵硬，乏力，便秘，注意力不集中产后甲状腺炎甲状腺毒症期以后，应每2月（或出现症状时）检测TSH，直到产后1年，以筛查甲减。预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。发生在产后的16个月，通常在3个月，持续12个月短暂性的功能减退可应用数月至功能恢复正常并保
10、持稳定后酌情停药。表现肌肉、关节僵硬，乏力，便秘，注意力不集中大约20%的孕妇血中可检出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿；2：产前Graves病史，症状较重，TRAb阳性PPT的临床过程恢复期n发生在产后612月n此期激素水平和131摄取率逐渐恢复至正常n大约有20的病例会转为永久性甲减n少数病例可以在PPT恢复310年后再次发生甲减PPT的诊断n符合以下2个条件即可诊断PPT：1、产后一年内出现的甲状腺功能异常，可以是甲亢型，甲减型，甲亢甲减双相型 2、TRAb阴性，nTPOAb阳性有助于PPT的诊
11、断，但不是必备的条件，131碘摄取率因哺乳不能常规检查。鉴别诊断n亚急性甲状腺炎：疼痛，临床过程和处理相同。n桥本病：淋巴细胞浸润，无生发中心，治疗nPPT大多数呈现自限性过程n甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处理，一般不给予ATD，激素n甲减的治疗：甲状腺激素可改善功能低下症状及缩小肿大的 甲状腺。短暂性的功能减退可应用数月至功能恢复正常并保持稳定后酌情停药。永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。预后与预防n大多数产后甲状腺炎病人甲状腺功能可在数月内恢复正常，对其自然病程的观察发现约有11%的病人可复发。nTPO-Ab滴度持续升高者，有形成持续性甲减的倾向。TPO-Ab阳性者，持续
12、性甲减发病率12%30%。TPO-Ab阴性者，约有1.4%发展为持续性甲减。n预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。随访n1、产前测定TPO-Ab对于预测该病的发生具有重要意义，特别对阳性抗体者应进行产后甲状腺功能的严密随访。由于在产后6个月82.2%的本病患者发生激素异常，故有研究者建议，对本病及高危人群应于6个月及以后进行随访。n产后甲状腺炎甲状腺毒症期以后，应每2月（或出现症状时）检测TSH，直到产后1年，以筛查甲减。n产后甲状腺炎伴无症状性甲状腺功能减退症的妇女，应该在48周复查TSH。n产后甲状腺炎如有甲状腺功能减退的症状，应该在48周重复检测或开始L
13、T4治疗（如果症状严重，如果计划怀孕，或者如果病人希望治疗）。n产后甲状腺炎妇女多能重新恢复正常甲状腺功能，如果给予LT4治疗，在治疗的612个月后逐渐减量、将来尝试停药。若计划怀孕、哺乳或已经怀孕，不应减量。n有产后甲状腺炎病史的妇女应该每年测定TSH以评估永久性甲减 妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能-hCGhCG促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）升高达到最高值时，升高达到最高值时，TSHTSH受抑制而下降达到最低值受抑制而下降达到最低值妊娠时血清妊娠时血清hCGhCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加的浓度在
14、受孕后的第一周就开始增加,在在3 3个月个月内达到高峰内达到高峰,然后下降然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的所以这种变化主要影响妊娠的1 13 3 个个月月(孕早期孕早期)注：注：hCGhCG是是TSHTSH受体的弱激动剂，可导致垂体受体的弱激动剂，可导致垂体甲甲状腺轴的抑制状腺轴的抑制HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响PPT的临床过程甲亢期nPPT的甲亢期需与Graves病的复发鉴别1：可以行甲状腺摄取率的测定，但哺乳禁止，2：产前Graves病史，症状较重，TRAb阳性TBG是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减
15、退症。原因是甲状腺组织被炎症破坏，TH漏出大多数产后甲状腺炎病人甲状腺功能可在数月内恢复正常，对其自然病程的观察发现约有11%的病人可复发。HCG对妊娠期TH水平的影响若计划怀孕、哺乳或已经怀孕，不应减量。产后：免疫抑制减弱使免疫反应加剧，出现体液及细胞免疫的反弹介导了产后甲状腺炎的发生。TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用妊娠期FT4高峰出现在812 周,较基值增加10%15%,然后下降,20 周回到非妊娠水平亚急性甲状腺炎：疼痛，临床过程和处理相同。HCG对妊娠期TH水平的影响TPO-Ab阴性者，约有1.大约20%的孕妇血中
16、可检出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高TPO-Ab滴度持续升高者，有形成持续性甲减的倾向。指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型甲状腺激素可改善功能低下症状及缩小肿大的 甲状腺。甲状腺可以轻中度肿大，无压痛，质地中等表现肌肉、关节僵硬，乏力，便秘，注意力不集中根据甲状腺功能的异常可以分为：鉴别诊断n亚急性甲状腺炎：疼痛，临床过程和处理相同。n桥本病：淋巴细胞浸润，无生发中心，治疗nPPT大多数呈现自限性过程n甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处理，一般不给予ATD，激素n甲减的治疗：甲状腺激素可改善功能低下症状及缩小肿
17、大的 甲状腺。短暂性的功能减退可应用数月至功能恢复正常并保持稳定后酌情停药。永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式。2：产前Graves病史，症状较重，TRAb阳性甲状腺可以轻中度肿大，无压痛，质地中等HCG对妊娠期TH水平的影响HCG对妊娠期TH水平的影响妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响病人在妊娠期多有甲状腺抗体的检出，表明先前存在有亚临床型自身免疫性甲状腺炎，产后免疫功能反跳恶化了这种异常。指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常亚急性甲状腺炎：疼痛，临床过程和处理相同。甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处
18、理，一般不给予ATD，激素HCG对妊娠期TH水平的影响PPT的临床过程甲亢期肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿；妊娠期，母体免疫耐受(CD4阳性细胞比例下降，NK细胞活动受抑制等)，允许接受胎儿移植。促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值有产后甲状腺炎病史的妇女应该每年测定TSH以评估永久性甲减甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处理，一般不给予ATD，激素HCG对妊娠期TH水平的影响指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加最早最明显的改变遗传
19、研究表明，本病具有HLA抗原多态性。由于在产后6个月82.由于在产后6个月82.PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式。妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的13 个月(孕早期)妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；甲状腺可以轻中度肿大，无压痛，质地中等TPO-Ab阳性者，持续性甲减发病率12%30%。预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。有产后甲状腺炎病史的妇女应该每年测定TSH以评估永久性甲减HCG对妊娠期TH水平的影响永久性甲状
20、腺功能减退需终身替代治疗。发生在产后的38个月，通常在6个月，持续46个月产后甲状腺炎妇女多能重新恢复正常甲状腺功能，如果给予LT4治疗，在治疗的612个月后逐渐减量、将来尝试停药。PPT的临床过程甲亢期甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处理，一般不给予ATD，激素甲状腺可以轻中度肿大，无压痛，质地中等少数病例可以在PPT恢复310年后再次发生甲减永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。PPT的临床过程甲亢期若计划怀孕、哺乳或已经怀孕，不应减量。预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值
21、时，TSH受抑制而下降达到最低值1：可以行甲状腺摄取率的测定，但哺乳禁止，实验室特征是FT3,FT4,TSH符合甲亢表现，但摄碘率低下指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常短暂性的功能减退可应用数月至功能恢复正常并保持稳定后酌情停药。病人在妊娠期多有甲状腺抗体的检出，表明先前存在有亚临床型自身免疫性甲状腺炎，产后免疫功能反跳恶化了这种异常。甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处理，一般不给予ATD，激素桥本病：淋巴细胞浸润，无生发中心，永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。TPO-Ab阳性者，持续性甲减发病率12%30%。HCG对妊娠期TH水平的影响TBG是甲状腺激素在血液循环中
22、的主要载体蛋白PPT的临床过程甲亢期血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加遗传研究表明，本病具有HLA抗原多态性。桥本病：淋巴细胞浸润，无生发中心，4%发展为持续性甲减。大多数产后甲状腺炎病人甲状腺功能可在数月内恢复正常，对其自然病程的观察发现约有11%的病人可复发。妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的13 个月(孕早期)肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿；2：产前Graves病史，症状较重，TRAb阳性在妊娠期，母体出现免疫耐受(CD4阳性细胞比例下降，NK细胞活动受抑制等)，允许接受胎儿
23、移植甲亢症状严重可给以-肾上腺素能受体阻断药对症处理，一般不给予ATD，激素甲状腺可以轻中度肿大，无压痛，质地中等TPOAb阳性有助于PPT的诊断，但不是必备的条件，131碘摄取率因哺乳不能常规检查。PPT的临床过程甲亢期1，碘盐充足的地区患病率是7左右妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响2：产前Graves病史，症状较重，TRAb阳性注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制有产后甲状腺炎病史的妇女应该每年测定TSH以评估永久性甲减既往有Graves病病史的妇女，产后无症状甲状腺炎尤为多见。1：可以行甲状腺摄取率的测定，但哺乳禁止，产后甲状腺炎甲状腺毒症期以后，应每2月（或出现症状时）检测TSH，直到产后1年，以筛查甲减。此期激素水平和131摄取率逐渐恢复至正常指产后一年内出现一过性或永久性的甲状腺功能异常TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用HCG对妊娠期TH水平的影响预后与预防n大多数产后甲状腺炎病人甲状腺功能可在数月内恢复正常，对其自然病程的观察发现约有11%的病人可复发。nTPO-Ab滴度持续升高者，有形成持续性甲减的倾向。TPO-Ab阳性者，持续性甲减发病率12%30%。TPO-Ab阴性者，约有1.4%发展为持续性甲减。n预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。
