1、健康保险健康保险11商81申娇娇22/4/2014第第6 6章章 6.16.1健康保险健康保险概述概述 本本节节重点：重点：1.健康保险的概念健康保险的概念 2.健康保险的特征健康保险的特征 3.健康保险的分类健康保险的分类 4.健康保险合同的健康保险合同的特殊条款特殊条款 5.影响健康保险发影响健康保险发展的因素展的因素 6.1.1 健康保险的概述人寿保险人寿保险人身意外伤害保险人身意外伤害保险健康保险健康保险6.16.1.1.1健康保险健康保险的的概概念念 健康保险概念的界定健康保险概念的界定以被保险人的身体为保险标以被保险人的身体为保险标的的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用
2、支，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。（不同的国家健康保险概出或损失获得补偿的一种保险。（不同的国家健康保险概念有不同的定义）念有不同的定义）注：根据保险业界的习惯，往往把不属于人寿保险、意外伤害险的人注：根据保险业界的习惯，往往把不属于人寿保险、意外伤害险的人身保险业务全归于健康保险中。身保险业务全归于健康保险中。6.1.1健康保险概述理解：1.健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种。2.健康保险所承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用开支损失和因疾病或意外伤害所致导致的正常收入损失。3.过去我国的保险实践中，健康保险习惯上多称为医疗保险
3、，是以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。但健康保险医疗保险健康保险中包括：医疗保险、疾病保险、收入保障保险、长期护理保险解释如下：(1)、医疗保险，指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，也就是提供医疗费用保障的保险，(也就是我们常说的医疗费用报销的险种)。此类险种保障的是病人为了治病在医院里发生的各种费用；(2)、疾病保险，指以疾病为给付保险金条件的保险。目前国内最常见的此类险种就是重大疾病保险，因为所保的疾病往往会给被保险人带来高额的费用支出，例如恶性肿瘤，心脏疾病等等，所以一般要求投保时的保障额度较高。疾病保险的给付方式一般是在疾病确诊之后立即一次性支付保险金额；(3)、收入保障保
4、险（失能收入损失保险），指因疾病或意外伤害导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。此类保险主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失或减少提供经济上的保障，但是不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。比如我们常见的住院津贴类的保险。(4)、长期护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。在健康保险中此类保险也是非常重要的一类保险，因为在国内刚刚起步，(除部分专业健康保险公司推出此类险种外，例如：人保健康无忧系列长期护理保险，传统寿险公司很少推出，)可能市场上见到的不是太多，但在国外比较流行的。6.1.1健康保
5、险概述健康保险的承保责任范围包括：健康保险的承保责任范围包括：1.1.工资收入损失工资收入损失2.2.业务利益损失业务利益损失3.3.医疗费用医疗费用4.4.残疾补贴以及丧葬费及遗嘱生活补贴等残疾补贴以及丧葬费及遗嘱生活补贴等6.1.2 6.1.2 健康保险的特征健康保险的特征 1.1.健康保险以人的身体健康为保险标的健康保险以人的身体健康为保险标的 2.2.健康保险的风险具有变动性和不易预测性健康保险的风险具有变动性和不易预测性 3.3.健康保险是一种综合保险健康保险是一种综合保险 4.4.承保标准复杂承保标准复杂，一般有以下几种规定：一般有以下几种规定：(1)(1)观察期观察期 (2)(2
6、)次健体保单次健体保单 (3)(3)特殊疾病保单特殊疾病保单 5.5.确定保费的要素复杂确定保费的要素复杂6.6.保险金给付基础的多样性保险金给付基础的多样性(1)(1)实际费用补偿基础实际费用补偿基础(补偿性质补偿性质)(2)(2)定额给付基础定额给付基础(3)(3)预付服务基础预付服务基础7 7保险合同具有特殊性保险合同具有特殊性（1 1）补偿的特殊性）补偿的特殊性（2 2）不指定受益人不指定受益人（3 3）多为短期合同多为短期合同6.1.3 6.1.3 健康保险的分类健康保险的分类 1.1.按保险保障的内容分类按保险保障的内容分类 （1 1）医疗保险）医疗保险 （2 2）疾病保险）疾病保
7、险 （3 3）收入保障保险）收入保障保险 （4 4）长期护理保险长期护理保险2.2.按投保方式分类按投保方式分类个人健康保险个人健康保险团体健康保险团体健康保险(优点优点)（1 1）保险费率低）保险费率低 （2 2）核保标准宽松）核保标准宽松 （3 3）给付条件优厚）给付条件优厚 3.3.按续保条件分按续保条件分 （1 1）不可撤销健康保险）不可撤销健康保险 （2 2）保证续约健康保险）保证续约健康保险 （3 3）有条件续约健康保险）有条件续约健康保险 （4 4）无续保条款健康保险）无续保条款健康保险 （5 5）可撤销健康保险）可撤销健康保险 4.4.按核保标准分按核保标准分 （1 1）简单健
8、康保险）简单健康保险 （2 2）高龄健康保险）高龄健康保险 （3 3）次标准体健康保险）次标准体健康保险 （4 4）特殊疾病健康保险）特殊疾病健康保险5.5.按组织性质按组织性质1 1）商业健康保险商业健康保险2 2）管理式医疗）管理式医疗3 3）社会健康保险）社会健康保险4 4）自保计划）自保计划6.1.4 6.1.4 健康保险合同的特殊条款健康保险合同的特殊条款 1.1.年龄条款年龄条款 2.2.体检条款体检条款 3.3.观察期条款观察期条款 4.4.等待期条款等待期条款(免赔期间免赔期间)5.5.免赔条款免赔条款 6.6.比例给付条款（共保比例条款）比例给付条款（共保比例条款）7.7.给
9、付限额条款给付限额条款 8.8.可续保条款可续保条款 9.9.既存状况条款既存状况条款 10.10.职业变更条款职业变更条款6.1.5 影响健康保险发展的因素 1.1.逆向选择与道德危险逆向选择与道德危险 2.2.医疗技术的进步医疗技术的进步 3.3.收入水平收入水平 4.4.人口结构人口结构 5.5.社会保障机制情况社会保障机制情况健康保险如何买好？案例1：年轻人有社保，需要买商业健康医疗保险吗？张小姐，20岁，已经购买了社保，最近有朋友给他介绍了一些健康医疗保险。她有些困惑，自己已经买了社保，还有必要购买商业保险吗？建议：其实，社保就像金字塔的最底层，只是保险的基础，而健康医疗险等商业保险
10、则可以保障体系搭得更为牢固。因此，对于已经购买社保的人来说，商业保险是一种有效的补充。像张小姐的这种情况，完全可以社保之外，尽早投保重疾险或防癌险。也许，张小姐可能考虑到保费压力，所以建议可以选择纯保障型（消费型）保险，这类型的险种，相对而言，这类型的健康险综合保障，保障范围涉及意外、医疗、住院、重疾等诸多的方面，保费也不贵。案例2：家庭支柱如何买健康医疗险？李先生，家庭支柱，35岁，计划意外、寿险、重疾、医疗、养老全面兼顾，如何规划保险好？建议：大约三十多的家庭支柱需求的保障范围是很广的，李先生的保险思路是很好的。所以，在保障计划中，建议最好是先给自己完备合适的社保的医疗保险内容（包括城镇职
11、工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险），虽然社保的的医疗保险保障相对平均，但涉及范围确实很广的，有必要给自己完备好。其次，购买适合自己的商业健康医疗保险，最好是依据您当前的保障状况、经济能力、身体健康等具体情况分析的。按照意外险（包括意外医疗保险）、重疾医疗险、住院医疗险、住院津贴险等依次顺序进行投保。除此之外，也可以考虑选择一些合适的包括人身保障、重疾保障的寿险产品，再搭配一些合适的医疗险保障。案例3：已婚女性如何买健康医疗险？王小姐，33岁，标准朝九晚五的上班族，育有一个2岁女儿。平时工作繁忙，回家还要给做家务带孩子。朋友看她太累了，提醒她给自己投保一份健康医疗保险。不过面对
12、保险，王小姐自己却是一片茫然。建议：购买保险主要应根据自己的收入状况和保障需求进行选择。王小姐工作忙碌，又要照顾家人，很容易忽视对自己的健康保障。因此，投保健康险就显得十分必要。建议投保时将健康与医疗这两方面的保障相结合，一般保费占当前年收入的10左右为宜。可以购买一份完整的健康保障：意外门诊津贴住院报销重大疾病，门诊报销在1000￥/年左右，津贴1050￥/日不等，住院报销10000￥/年，意外和重疾在10W左右，这样的保障相对较高，一年的保费在3000左右（各地区和公司有差异）。另外，如果经济能力有限的话，可去掉发生概率较小的重疾险，费用在一两千，如果降低保障的话，几百也买的到。案例4:未
13、成年人孩子如何买健康医疗险？青岛的赵先生与妻子，想给刚出生30天的宝宝买个健康医疗保险。咨询：买什么样的保险比较好？费用怎么交，交多少年，交多少钱，保哪些方面？建议：未成年人的保障计划，确实应该是越早规划越好的，这是因为孩子的身体状况较弱的原因，保障尤其是意外与健康的保障，是应该尽早设计的。就适合孩子的保险规划来说，少儿医保是社会性的保障内容，保费低且保障范围相对十分的广泛，有必要优先完善。适合孩子的商业保险，如少儿意外险与健康医疗险、重疾险的规划，最好是综合性的进行考虑。由于孩子的未来的情况变动比较大，可以的话，建议家长们可以选择一份比较便宜点的少儿保险卡，保障范围涉及孩子成长过程的意外、医
14、疗、重疾等方面，保费方面，一年也就几百元，非常实惠。案例5：中老年人如何买健康医疗险？老王，今年48岁了，虽然单位也办了保险，但他还是想再购买份商业健康医疗险。但是，他听说，现在适合中老年人的健康险种不多，而且年纪越大越不好买。因为投保年龄越大，出险率越高，投保的费用也相对较高，所以中老年人买保险越早越划算。建议：第一、保额大小。中老年人一般体质相对虚弱，生病的概率也相对较高，甚至有可能是一些重大疾病。那么，在购买健康医疗险时，选择保额就不能零打碎敲，保额最好定在十万元左右，这样一旦出险，由于保额较高，保险金也相对较高，才能真正地起到分担分散的作用。第二、保险品种。健康医疗险有很多种，有医疗保险、疾病保险、护理保险等，中老年人生病住院的几率相对年轻人来说要高很多，因此，应首选住院医疗保险。这样一旦生病住院，就可以依靠住院医疗保险去分散健康风险和因此而造成的经济压力。
