1、 社区经济资源社区经济资源 文化资源文化资源 机构资源机构资源 人力资源人力资源全科医生立足社区全科医生立足社区,解决社区常见的疾病解决社区常见的疾病,疾患和心理行为等问题疾患和心理行为等问题;这些问题约占社区全部社区问题的这些问题约占社区全部社区问题的8590%;基层医疗中常见的社区健康问题为基层医疗中常见的社区健康问题为3050种左右。种左右。l健康人群健康人群l亚健康人群亚健康人群l高危人群高危人群l重点保健人群重点保健人群l病人病人 儿童的社区保健儿童的社区保健 妇女的社区保健妇女的社区保健 老年人社区保健老年人社区保健 老年人的主要卫生问题老年人的主要卫生问题 老年人社区保健措施老年
2、人社区保健措施 老年人的保健管理老年人的保健管理 社区常见慢性病的预防社区常见慢性病的预防一、社区导向基层医疗（一、社区导向基层医疗（COPC）的定义）的定义 1970s，Sidney L Kark 提出提出COPC概概念，并应用于实践，效果显著。念，并应用于实践，效果显著。COPC是指在基层医疗中，重视社区、是指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学临床医疗扩大到流行病学和社区和社区的观点来提供照顾。的观点来提供照顾。是一种将社区和是一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策
3、略。个人的卫生保健结合在一起的系统策略。COPC是基层照顾的一种模式，它是把是基层照顾的一种模式，它是把以个人为单位、治疗为目的以个人为单位、治疗为目的的基层医的基层医疗与疗与以社区为单位、重视预防保健的以社区为单位、重视预防保健的社区医疗社区医疗相结合的基层照顾工作。相结合的基层照顾工作。社区导向的基层医疗的特点社区导向的基层医疗的特点Community Oriented Primary Care(COPC)Community Oriented Primary Care(COPC)人群基础上的特定社区人群基础上的特定社区利用流行病学的方法确利用流行病学的方法确定社区的需要定社区的需要干预计划
4、包括个人和人干预计划包括个人和人群群服务提供者的多重角色服务提供者的多重角色社区参与决策社区参与决策Population based:defined communityUses epidemiological methods to determine needsIncludes interventions for individuals and population at largeProviders play multiple rolesCommunity involved in decisions全科医学宏观考察微观研究放大问题完整的人及其健康问题缩小问题寻找最终的根源和变化对整体进行横向
5、的综合研究生态圈生态医学社会社会医学社区社区医学家庭家庭医学个人精神医学躯体系统器官组织细胞分子生物医学 考虑到问题的所有背景、关系和影响宇宙地球对人的部分进行纵向的分析研究一个基层医疗单位（如街道卫生院）一个基层医疗单位（如街道卫生院）一个特定的人群（社区）一个特定的人群（社区）一个确定及解决社区主要健康问题的过程一个确定及解决社区主要健康问题的过程 0 0级：级：无社区概念，不了解所在社区的健无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；的照顾；1 1级：级：对所在社区的健康统计资料有所了对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区
6、内个人的资料，根据医生解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。顺序及解决方案。2 2级：级：对所在社区的健康问题有进一步的对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。备评价和计划的能力。3 3级：级：通过社区调查或建立的档案资料能通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区掌握所定义社区90%90%以上的居民的个别健以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。策，但缺乏有效的预
7、防策略。COPC的的5个发展等级个发展等级 4 4级：级：对社区内每一居民的基本资料均对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。管理社区资源的能力。1.确定社区以及社区人群确定社区以及社区人群 2.通过社区诊断，确定社区主要健康问题通过社区诊断，确定社区主要健康问题 3.确定需优先解决的健康问题并制定社区确定需优先解决的
8、健康问题并制定社区 干预计划干预计划 4.计划实施计划实施 5.评价实施情况评价实施情况 6.重复重复35社区的界定和特征社区的界定和特征制定干预计划制定干预计划监测干预监测干预的影响的影响社区参与社区参与Key Elements Cont.明确目标产出 测量计划的进展 按需调整计划 与人共同分享计划的进展与成功Community Oriented Primary Care(COPC)Key ElementsCOPC关键要素l全面了解社区的健康问题全面了解社区的健康问题l只有在社区的背景上观察健康问题，才能只有在社区的背景上观察健康问题，才能系统完整的理解人的健康和疾患系统完整的理解人的健康和
9、疾患l有效维护社区全体居民的健康有效维护社区全体居民的健康l合理利用有限的卫生资源，动员各种资源合理利用有限的卫生资源，动员各种资源最大限度的满足居民的健康要求最大限度的满足居民的健康要求l有效控制各种疾病的流行有效控制各种疾病的流行四、全科医师在社区导向四、全科医师在社区导向的基层医疗的作用及意义的基层医疗的作用及意义第三节第三节 社区诊断社区诊断 社区诊断的概念社区诊断的概念 社区诊断的目标社区诊断的目标 社区诊断的主要内容社区诊断的主要内容 社区诊断的步骤社区诊断的步骤 社区诊断的研究方法社区诊断的研究方法为什么做社区诊断？为什么做社区诊断？如何做社区诊断？如何做社区诊断？社区卫生工作者
10、利用社会学、人社区卫生工作者利用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行全面考察，发现问区各方面进行全面考察，发现问题，并通过实施卫生干预措施，题，并通过实施卫生干预措施，充分利用社区现有的卫生资源来充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。解决社区的主要卫生问题的过程。社区诊断是一个通过客观的科学方法社区诊断是一个通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素，以对社区主要健康问题和影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织结及与这些问题有关的社区内的组织结构、政策和资源现状进行确定的过程。构、政策和资源现状进行确定的过程。1.2.卫生服
11、务需求卫生服务需求(health services want)(health services want)从经济和价值观念出发，是在一定时从经济和价值观念出发，是在一定时期内，一定价格水平上人们愿意而且期内，一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量。有能力购买的卫生服务量。l规范性需求规范性需求即根据有关的政策或从学术的即根据有关的政策或从学术的角度提出的要求，是政府部门为保障居民角度提出的要求，是政府部门为保障居民健康提出的要求。健康提出的要求。l表达性需求表达性需求即指付诸于实际行动的卫生服即指付诸于实际行动的卫生服务需求，它不仅反映居民的健康需求，同务需求，它不仅反映居民的健康需
12、求，同时也反映了卫生机构为满足群众要求而应时也反映了卫生机构为满足群众要求而应在形式上、内容上和花费上所做出的努力，在形式上、内容上和花费上所做出的努力，是卫生服务中是卫生服务中最普遍且重要的需求。最普遍且重要的需求。二、二、l科学性原则科学性原则 l全面性原则全面性原则 l可行性原则可行性原则 l因地制宜原则因地制宜原则 l逐步实施原则逐步实施原则 l成本效益的原则成本效益的原则 三、社区诊断的主要内容三、社区诊断的主要内容1.发现社区主要健康问题，并根据问题的严发现社区主要健康问题，并根据问题的严重性重性 排出优先解决的顺序；排出优先解决的顺序；即即发现问题、确定优先发现问题、确定优先2.
13、诊断出影响社区健康的主要原因；诊断出影响社区健康的主要原因；即即原因分析原因分析3.提供制定社区卫生服务计划的资料（如目提供制定社区卫生服务计划的资料（如目标人群的人口学特征、社区资源）标人群的人口学特征、社区资源）即即提供资料提供资料 l经济资源经济资源 l机构资源机构资源 l人力资源人力资源 l社区动员的潜力社区动员的潜力 l争取有关组织和机构的支持争取有关组织和机构的支持（一）（一）问题问题分析分析（二）社区现场的定性考察（二）社区现场的定性考察 1.家庭访视家庭访视 2.访谈社区负责人和医务人员访谈社区负责人和医务人员 3.查阅和利用现有资料查阅和利用现有资料（三）收集资料（三）收集资
14、料（四）出示初步的研究结果（四）出示初步的研究结果（五）决定优先解决的问题（五）决定优先解决的问题（六）文献综述（六）文献综述（七）目标人群的描述（七）目标人群的描述（八）综合分析卫生问题的原因（八）综合分析卫生问题的原因（九）社区资源的有效利用（九）社区资源的有效利用 1、社区现场考察、社区现场考察 通过访问社区负责人、医务人员、居民的通过访问社区负责人、医务人员、居民的家庭和个人以及查阅大量的文献记录、卫家庭和个人以及查阅大量的文献记录、卫生统计资料、人口普查资料、人群的疾病生统计资料、人口普查资料、人群的疾病与死亡资料、医院病历、社区居民的健康与死亡资料、医院病历、社区居民的健康档案等方
15、法，经过整理、归纳和分析，了档案等方法，经过整理、归纳和分析，了解社区中所面临的主要卫生问题，该主要解社区中所面临的主要卫生问题，该主要卫生问题所威胁的人群，社区卫生工作者卫生问题所威胁的人群，社区卫生工作者的态度以及现有的卫生资源有关信息等。的态度以及现有的卫生资源有关信息等。（1）资料的类型资料的类型 现有的资料现有的资料 经常性工作记录经常性工作记录 以前曾作过的调查以前曾作过的调查 专题调查的资料专题调查的资料 定性调查资料定性调查资料 定量调查资料定量调查资料 l社区健康状况资料社区健康状况资料 l卫生服务利用及管理资料卫生服务利用及管理资料 l卫生资源及其利用的资料卫生资源及其利用
16、的资料 l居民生活方式的资料居民生活方式的资料 l社区的背景资料社区的背景资料 l社会和经济指标资料社会和经济指标资料 l有关人口学资料有关人口学资料 将所收集到的资料进行整理和分析，将所收集到的资料进行整理和分析，针对不同人群针对不同人群(决策者、公众、专业人决策者、公众、专业人员或专业机构等员或专业机构等)的卫生需求，通过多的卫生需求，通过多种途径与方式，展示初步的研究结果。种途径与方式，展示初步的研究结果。其目的是其目的是引起人们关注该问题引起人们关注该问题，以此，以此可进一步拓宽所提出问题的范围和加可进一步拓宽所提出问题的范围和加深对该问题的认识。深对该问题的认识。l普遍性普遍性 l严
17、重性严重性 l紧迫性紧迫性 l可干预性可干预性 l效益性效益性 l了解所研究的卫生问题的历史、现了解所研究的卫生问题的历史、现状与发展趋势，为需求评价提供背状与发展趋势，为需求评价提供背景信息景信息 l寻找可借鉴的研究方法寻找可借鉴的研究方法 l对研究对象有一般的了解，有助于对研究对象有一般的了解，有助于观察和访谈观察和访谈 l有助于了解该卫生问题的全貌有助于了解该卫生问题的全貌 对目标人群的特征如人口学特征、对目标人群的特征如人口学特征、生活环境特征、社会学特征等，应进生活环境特征、社会学特征等，应进行详尽的归类与描述，一方面可以为行详尽的归类与描述，一方面可以为今后的干预实施提供线索和资料
18、，另今后的干预实施提供线索和资料，另一方面可以比较不同特征人群的需求一方面可以比较不同特征人群的需求和干预效果等。和干预效果等。鱼骨图法鱼骨图法 社区诊断与个体临床诊断的比较社区诊断与个体临床诊断的比较五、社区诊断的常见研究方法五、社区诊断的常见研究方法（一）定性研究方法：（一）定性研究方法：1、观察法：、观察法：参与观察参与观察 行为观察行为观察2、个人深入访谈、个人深入访谈3、专题小组讨论、专题小组讨论4、选题小组讨论、选题小组讨论 通过召集同类人员对某一研究议题进行讨通过召集同类人员对某一研究议题进行讨论，目的是利用小组成员相互启发、共同论，目的是利用小组成员相互启发、共同讨论的特点来发
19、掘他们行为发生的原因。讨论的特点来发掘他们行为发生的原因。讨论是在宽松的气氛中进行，并且确保参讨论是在宽松的气氛中进行，并且确保参与者充分表达自己的想法。与者充分表达自己的想法。成员一般采取非概率抽样方法来选择。成员一般采取非概率抽样方法来选择。有共同特征或共同兴趣有共同特征或共同兴趣其年龄、性别、资历相对集中其年龄、性别、资历相对集中 成员间最好彼此之间不熟悉成员间最好彼此之间不熟悉 小组的人员必须对所涉及的议题发表意小组的人员必须对所涉及的议题发表意见，且乐于与其他参与者交流见，且乐于与其他参与者交流 尽可能照顾到样本的代表性；每个小组尽可能照顾到样本的代表性；每个小组的人数以的人数以81
20、0人为宜，便于参与者间相人为宜，便于参与者间相互交流互交流 (nominal group discussion)一种程序化的小组讨论，一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻其目的是为了寻找问题，找问题，并把所发现的问题按其重要程度并把所发现的问题按其重要程度排出顺序来。排出顺序来。选题小组一般由选题小组一般由610个人组成，在主持人个人组成，在主持人给出要讨论的问题后，互不交谈，每人在给出要讨论的问题后，互不交谈，每人在一张纸上列出他认为重要的几项，由一个一张纸上列出他认为重要的几项，由一个人统一将结果写在纸上或黑板上，每人从人统一将结果写在纸上或黑板上，每人从小组列出的所有项目中挑出自己认为重
21、要小组列出的所有项目中挑出自己认为重要的的10条排序，最后收集每人的排序结果进条排序，最后收集每人的排序结果进行统计，结果代表小组的共同意见。行统计，结果代表小组的共同意见。1.结构式访谈结构式访谈 调查者根据事先设计的调查问卷对调查对象调查者根据事先设计的调查问卷对调查对象逐一进行询问来收集资料的过程逐一进行询问来收集资料的过程 优点：优点：具有灵活性具有灵活性 对被访者的文化要求不高对被访者的文化要求不高 问卷回收率较高问卷回收率较高 获取非文字信息获取非文字信息 易控制访谈的环境易控制访谈的环境 可列入复杂问题可列入复杂问题组织工作复杂组织工作复杂 费时、人力和物力费时、人力和物力 易产
22、生访谈偏差易产生访谈偏差 保密性差保密性差 适用范围受地理因素的影响适用范围受地理因素的影响 l不受地理因素约束不受地理因素约束 l不受时间和地点的限制不受时间和地点的限制 l信访法有较高的匿名性信访法有较高的匿名性 l灵活性较差灵活性较差 l不能收集到非文字资料不能收集到非文字资料 l无法控制填写问卷的环境无法控制填写问卷的环境 l问卷的回收率较低问卷的回收率较低 l时间、费用多于信访法，少于访谈法时间、费用多于信访法，少于访谈法 l灵活性较高，获取的资料可靠性较高灵活性较高，获取的资料可靠性较高 l可控制填写问卷的环境可控制填写问卷的环境 l问卷的回收率较高问卷的回收率较高 l可以发现遗漏
23、的问题和回答有错误的问题，并可以发现遗漏的问题和回答有错误的问题，并得到及时的修正得到及时的修正 l难免造成时间冲突难免造成时间冲突 l可能导致误答、误填可能导致误答、误填 l有一定的匿名性，但不如信访法有一定的匿名性，但不如信访法 社区重点人群保健 儿童的社区保健 妇女的社区保健 老年人社区保健 （1）老年人的主要卫生问题 （2）老年人社区保健措施 （3）老年人的保健管理 社区常见慢性病的预防一、社区医师一、社区医师二、社区护士二、社区护士三、社会工作者（三、社会工作者（Social Worker）四、社区健康工作者四、社区健康工作者社区医师社区医师咨询咨询检查检查治疗治疗 70%70%的住
24、院病人是急诊入院的住院病人是急诊入院 大量慢性病病人集中在社区内治疗和康复大量慢性病病人集中在社区内治疗和康复 重视服务重视服务 医院医院社区护理中心社区护理中心护理之家护理之家白日护白日护 理双向转诊理双向转诊 人员配备：家政人员、护理员、护士人员配备：家政人员、护理员、护士 人员要求：人员要求：5 5年以上的医院工作经验年以上的医院工作经验 服务对象：社区老年人、儿童、术后恢复期服务对象：社区老年人、儿童、术后恢复期 的病人，慢性病人和伤残人等的病人，慢性病人和伤残人等 服务内容：慢性病预防、自我保健、康复护理服务内容：慢性病预防、自我保健、康复护理 居民居民4040岁开始建立岁开始建立“
25、健康手册健康手册”老人保健医疗的层次较多老人保健医疗的层次较多 家庭访问护理实行制度化管理家庭访问护理实行制度化管理 患者能产生安全感、信任感，增加就诊信患者能产生安全感、信任感，增加就诊信心心 提高社区医院的收入提高社区医院的收入 缓解大医院的就医压力缓解大医院的就医压力 降低病人外流的比例降低病人外流的比例 有利于有利于“双向转诊双向转诊”制度推行制度推行最需要的项目：疾病诊断、疾病治疗、慢病管理、最需要的项目：疾病诊断、疾病治疗、慢病管理、导医转诊、简易门诊、家庭出诊、家庭病房、测导医转诊、简易门诊、家庭出诊、家庭病房、测血压、肌肉注射、静脉点滴、护理指导、理疗、血压、肌肉注射、静脉点滴、护理指导、理疗、针灸、火罐、推拿、临终关怀、吸氧、院前急诊。针灸、火罐、推拿、临终关怀、吸氧、院前急诊。明确目标患者群明确目标患者群 妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等开展专科特色服务开展专科特色服务 主：肢体康复、脑血管意外后遗症、创伤后、骨主：肢体康复、脑血管意外后遗症、创伤后、骨关节病关节病 辅：糖尿病、高血压病康复治疗辅：糖尿病、高血压病康复治疗小结小结summary社区卫生服务社区卫生服务社区导向的基层医疗实施过程社区导向的基层医疗实施过程社区诊断的概念社区诊断的概念社区诊断的步骤社区诊断的步骤社区诊断的常用方法社区诊断的常用方法
