1、 新生儿窒息Asphyxia of the Newborn南华大学附二医院新生儿科南华大学附二医院新生儿科 石宏云石宏云重 点 新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的新法复苏 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 新生儿窒息是出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一。定 义 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在 产程开始后。病 因窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因
2、素孕母因素胎儿因素 年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠期高血压疾病孕母因素 多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病 先天性畸形 胎儿因素 胎头吸引 产钳助产 臀位 产程中用药不当 产程延长或急产 头盆不称 分娩因素 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防病理生理 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环
3、阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒 息 呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生、活性肺液不能被清除胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒不可逆性器官损伤肺血管阻力窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2 潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2加重 原发性呼吸暂停(primary
4、apnea)缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢 呼吸改变v肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀v病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸 继发性呼吸暂停(secondary apnea)缺氧持续 喘息样呼吸 呼吸停止v肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续v此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡呼吸暂停时心率和血压的变化 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖高胆红素血症胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流血液生化和代谢
5、改变 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防临床表现胎儿宫内窘迫新生儿窒息多脏器受损症状 早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染宫内窒息新生儿窒息 Apgar评分系统 皮肤颜色 （appearance）心率 （pulse）对刺激反应（grimace）肌张力 （activity）呼吸 （respiration）Apgar评分法体征评 分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼 吸无有、不规则正常，哭声响 重度 03分 轻度
6、 4 7分 正常 8 10分 生后1分钟、5分钟和10分钟评分 如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分 传统窒息分度 单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点 美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损 Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,an
7、d Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 泌尿系统 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症 心血管系统 持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病血液系统 DIC 血小板减少
8、 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖 血电解质、血尿素氮、肌酐 辅助检查 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 复苏方案 复苏步骤和程序 复苏后监护与转运 治 疗 复苏方案 “ABCDE”方案 A(airway)尽量吸净呼吸道粘液 B(breathing)建立呼吸 C(circulation)维持正常循环 D(drug)药物治疗 E(evaluation)评价 A 是根本，B
9、 是关键,E 贯穿于整个复苏过程中 注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 循环往复，至完成复苏 复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!初步复苏步骤保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒内完成摆好体位 复苏时正确和不正确的头位摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔v羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出
10、v羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率100次分擦 干 用温热干毛巾快速揩干全身 刺 激刺激新生儿呼吸的可行方法气囊面罩正压人工呼吸 100%的氧进行正压通气 经30秒人工呼吸心率100bpm新生儿仍呼吸暂停或喘泣样呼吸 自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸心率100bpm减少并停止正压人工呼吸 面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装 新生儿复苏：挤压气囊的力度该多大？l明显的胸廓起伏l双侧呼吸音l血氧饱和度的改善新生儿复苏：频率：每分钟4060次呼吸大声记数以保证每分钟4060次呼吸放置喉镜的解剖标志气管插管新生
11、儿窒息-治疗经口气管插管：声带及气管经口气管插管：声带及气管 新生儿复苏 气管内插管：指征l羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的l正压通气需要延长l气囊面罩通气效果不佳l胸外按压需要l需要注入肾上腺素l特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝 新生儿复苏 喉镜的准备工作：设备选择镜片型号：-0号用于早产儿-1号用于足月儿l检查喉镜的亮灯情况l连接吸引器，调节到100 mm Hgl使用大号吸引管(10F)吸引分泌物l小号吸引管用于气管导管 新生儿复苏 气管导管-选择型号l根据不同体重和孕周选择导管型号l导管可修短至13-15 cml可使用金属导管芯 新生儿复苏 气管内插管：气管内的导管定位端-唇距离测
12、量法：6+出生体重(cm)无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续60次分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下13处（避开剑突），频率为90次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的13。新生儿复苏：胸外按压-拇指法l拇指按压胸骨l其余手指支撑背部l压力必须用在胸骨上拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力新生儿复苏 胸外按压：双指法l一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨l另一只手支撑背部 新生儿复苏 胸外按压：配合通气l4个动作1个周期，应耗时约2 s。l每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次吸）。肾上腺素指 征 100%氧充分正压人
13、工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍60次分 剂 量及方式 0.10.3ml/kg(1:10000)，脐静脉导管内注入 0.31ml/kg,气管导管内注入 5分钟后可重复一次药物治疗 扩容剂指 征给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂 量及方 式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血 碳酸氢钠指 征经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒剂 量及方式5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注 纳洛酮指 征 正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制且其母产前46小时有注射麻醉药史 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内
14、注入 间隔0.51小时可重复12次足月吗？足月吗？有呼吸或哭声吗？有呼吸或哭声吗？羊水清亮吗？肌张力好吗？羊水清亮吗？肌张力好吗？保持体温，清理气道（必要时）保持体温，清理气道（必要时）擦干全身，给予刺激擦干全身，给予刺激 否 常规护理常规护理 保持体温 清理气道(必要时)擦干全身 评价肤色 心率心率100次次/分；呼吸暂停或喘息样呼吸分；呼吸暂停或喘息样呼吸 呼吸困难或持续性紫绀呼吸困难或持续性紫绀？复苏后护复苏后护理理考虑气管插管正压通气，胸外按压考虑气管插管正压通气，胸外按压*静脉肾上腺素静脉肾上腺素 清理气道清理气道氧饱和度监测氧饱和度监测考虑常压给氧或考虑常压给氧或持续气道正压通持续
15、气道正压通气气正压通气、氧饱和度监测是心率100次/分？矫正通气步骤心率60次/分？心率60次/分？是，与母亲在一起是是是否矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管考虑 低血容量气胸 否否是否出生30s60s生后导管前氧饱和度标准1min 60-65%2min 65-70%3min 70-75%4min 75-80%5min 80-85%10min 85-95%体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 复苏后观察监护并发症严重转运NICU 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防预 后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内窒息 重度窒息 复苏不及 时方法不当+预后差!定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防预 防 加强围产期保健，及时处理高危妊娠 加强胎儿监护，避免宫内缺氧 推广ABCDE复苏技术 产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场
