1、（儿童多动症）（儿童多动症）Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)概概 念念 注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）是指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，表现为明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度及冲动为主要特征的一组综合征患患 病病 率率3%-5%男女=491 *遗传因素*神经生理学因素*轻微脑损伤 *生物化学因素*神经解剖学因素*社会心理因素*其它因素 起病时间 7岁之前 主要表现 注意障碍 活动过度 好 冲 动临临 床床 表表 现现注注 意意 障障 碍碍注意 指意识对一定事物的指向性被动注意 是没有自觉目的的、不加任何努力的、不自主
2、的、自然的注意，是对外界刺激的简单的原始性的反应主动注意 是自觉的、有预期目的的使注意指向一定的对象。为实现这一目的，必要时还需做出一定的努力*在功课、工作或其它活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误*在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力*别人与他说话时，常常似乎不留心听*常常不能听从指导去完成功课、家务或 工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解）*常常难以安排好作业或活动*常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）*常常遗失作业或活动所需的物品（如玩具、作业本、铅笔、书本或工具）*常常因外界刺激而分散注意力*常常在日常活动中忘记事情活活 动动
3、过过 度度 过分的躯体活动 与同性别、同年龄儿童比，超过了应有的水平和应忍耐的程度 多起病于幼儿早期，上学后更为突出*常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动*在教室内或在其它应该坐好的场合常常离开座位*在不恰当的场合常常过多的走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）*常常难以安静的游戏或参加 业余活动*常常不停的活动，好象“受发 动机驱动”*常常讲话过多好好 冲冲 动动*他人的问话还未完结便急着回答*对需要轮换的事情常常不耐烦等*常常打断或闯入他人的谈话或游戏其其 它它 症症 状状 认知障碍 学习困难 情绪障碍 行为及品行障碍*详细而正确的病史资料*精神检查*心理学评定*躯体
4、检查 辅助检查诊诊 断断心理学评定心理学评定w智力水平的评定w注意力测验 划消试验 持续操作试验 Stoop测验 威斯康辛图片分类测验w行为评定 Conner儿童行为量表 Achenbach 儿童行为量表（CBCL）儿童多动症诊断标准儿童多动症诊断标准w症状标准w严重程度标准 对社会功能产生不良影响w病程标准 起病于7岁之前，符合症状标准和严重程度标准至少6月w排除标准 排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍等治治 疗疗药药 物物 治治 疗疗w 中枢兴奋药 盐酸哌醋甲酯（利他林）匹莫林（苯异妥因)w 抗抑郁剂w 可乐定心心 理理 治治 疗疗w行为矫正 正性强化 负性强化 消退法 惩罚法（罚时
5、出局，反应代价）代币制 行为契约w家庭治疗w认知行为治疗负性强化法负性强化法 是指儿童一旦出现一种良好行为时，立即给他减少或撤除原有的厌恶刺激或情景，从而减少问题行为，并提高该替代性良好行为出现率的一种方法惩惩 罚罚 法法 是通过对某项行为反应附加一个令人厌恶的刺激，或消弱、消除正在享用的正性强化物，从而使此项行为减少的一种行为矫正方法正性惩罚和负性惩罚正性惩罚和负性惩罚 w正性惩罚 行为之后跟随的是厌恶刺激 的出现w负性惩罚 行为之后跟随的正在享用的 正性强化物的移除惩罚法可能带来的问题惩罚法可能带来的问题w侵犯行为或情绪反应w逃避和回避w对使用者产生强化，使其更多使用w患儿的模仿和行为模式
6、w可接受性和道德问题罚罚 时时 出出 局局 一旦发生问题行为，则在一段时间内移除正在享用的正性强化物，从而减少问题行为在未来发生的可能性 实实 施施 方方 法法w具有一定可行性w安全w时间1-10分钟w防止从罚时出局中跳脱反反 应应 代代 价价 是在问题行为出现之后，拿走一定数目的强化物，从而减少问题行为出现的方法，属负性惩罚实实 施施 方方 法法w确定目标行为w确定要拿走的强化物及其数量w强化物是行为矫正者可控制的w强化物损失的道德性代代 币币 制制 是在目标行为出现时，给予一种标记或代币，并用这种标记或代币去换取种种优待，作为强化目标行为的强化物所进行的一种行为矫正方法实实 施施 方方 法
7、法w确定希望建立的目标行为w确定代币 便于携带，方便发放，能够积累，不易被复制，无其它功用w确定逆向（后援）强化物 以代币换取的种种优待（消费品、活动等）w确定代币兑换率w决定代币兑换时间和地点w决定是否使用反应代价 有需要消除的问题行为时使用 代币牢固地建立起条件反射后用 代币可否被收回 确定每次问题行为出现时失去的 代币量 行行 为为 契契 约约 是一种通过达成协议的双方签写的行为契约来提高期望行为或降低非期望行为的方法行为契约的内容组成行为契约的内容组成w靶行为 希望建立的行为，希望消除的行为w靶行为出现或不出现的后果w如何衡量靶行为w协议所规定的时间范围w由谁来实施靶行为的后效行 为
8、契 约签约日期 年 月 日到 年 月 日 对将来一周，我，张强，同意完成以下任务：1.保证每晚六点之前回家；2.保证每晚十一点之前完成作业。作为回报，我们，李延和张华东，同意：如果张强做到以上各点，就可在周六白天玩半天。签字 张强 李延张东华认知行为疗法认知行为疗法 矫正内隐行为认知行为的方法 认知重建 找出消极思维 用积极思维替代 认知对抗技术自我指导训练 确定期望行为 识别自我指令 运用行为技能训练教授自我指令 个体复诵、模拟w特殊教育项目w躯体训练项目w父母管理班 了解该障碍 心理支持和指导 教育指导 行为治疗指导 如不干预治疗，到成年期约1/3患儿符合DSM-R诊断标准。包括 注意障碍
9、 反社会人格障碍 酒药依赖 癔症、焦虑症、精神分裂症抽动障碍抽动障碍（Tic disordersTic disorders）是起病于儿童或青少年时期以不自主的、反复的、快速的一个或多个部位运动抽动和/或发声抽动为主要特征的一组综合征 抽抽 动动（TicsTics）是一种不随意的、突然发生的、快速的、反复出现的、无明显目的的、非节律性的运动或发声。抽动不可克制，但在短时间内可受意志控制 抽动的分类抽动的分类w运动抽动 简单运动抽动 复杂运动抽动w发声抽动 简单发声抽动 复杂发声抽动简单运动抽动简单运动抽动w突然的、短暂的、没有意义的运动w一个或少数几个肌群收缩w阵挛型、张力型、张力障碍型w眨眼
10、侧视 翻眼 耸鼻 噘嘴 张嘴 咧嘴 做鬼脸 点头 摇头 耸肩 上肢的突然抖动 手的抽动 腹肌的抽动 踢腿等w稍慢一些的、持续时间稍长些的、似有目的的动作行为w几个或多个肌群的同时收缩复杂运动抽动复杂运动抽动w咬唇 咬舌、咬身体其他部位 伸舌 w拍手 洗的动作 刺戳动作 拔牙 打或闻自己或他人身体某部位 触碰物体 夹或捏 重复写一个字 w投掷动作 重击动作 w弯腰 后仰 旋转 跳跃 w单脚跳 跪姿 下蹲 顿足 w模仿他人动作 猥亵动作简单发声抽动简单发声抽动w突然的、无意义的发声w吸鼻 清咽 咳嗽 犬吠声 尖叫 咯咯声 咕噜声等 w突然的、有意义的发声w重复特别的词句、重复自己或他人所说的词或句
11、、秽语等复杂发声抽动复杂发声抽动影响抽动的因素影响抽动的因素w加重因素 应激、焦虑、疲劳、兴奋 感冒发热w减轻因素 放松、全身心投入某事 睡眠时减少或消失抽动障碍的分类抽动障碍的分类w短暂性抽动障碍w慢性运动或发声抽动障碍w发声与多种运动联合抽动障碍 抽动秽语综合征 Tourette综合征w抽动障碍(NOS)短暂性抽动障碍短暂性抽动障碍（Transient tic disorderTransient tic disorder）w最轻类型w患病率最高 社区调查约5%-15%的学龄儿童 曾有短暂性抽动障碍病史w起病年龄 早到2岁 多为3-10岁 4-7岁最多w w主要临床表现 简单运动抽动 通常局
12、限于头、颈、上肢 少数可出现简单发声抽动w抽动持续时间 不超过1年慢性运动或发声抽动障碍慢性运动或发声抽动障碍（Chronic motor or vocal tic disorderChronic motor or vocal tic disorder）w较轻类型w在儿童少年期的患病率为1%-2%w起病时间 儿童早期 w主要临床表现主要临床表现 一种或多种运动抽动或发声抽动，但运动抽动和发声抽动并不同时存在 以简单或复杂运动抽动最为常见，部位多涉及头、颈、上肢 发声抽动明显少于运动抽动，并以清嗓、吸鼻等相对多见w病程持续时间病程持续时间 症状相对不变 持续一年以上 可持续数年甚至终身发发 声声
13、 与与 多多 种种 运运 动动联合抽动障碍联合抽动障碍w抽动秽语综合征wGilles de la Tourette syndrome(GTS)wTourette syndromewTourette disorder w最为严重的一型w患病率为0.036%-0.052%w男女比例为341w起病时间 一般2-15岁 平均7岁 运动抽动平均7岁 发声抽动平均11岁 发声抽动晚于运动抽动12年w主要临床表现主要临床表现 抽动部位多，进行性发展 抽动形式多，多种多样运动抽 动和一种或多种发声抽动 抽动形式渐趋复杂 运动抽动和发声抽动同时存在 一般起始于眼、面部单一运动抽动，时有时无，以后逐渐发展到颈部、
14、肩部、肢体、躯干的抽动，并持续存在 抽动形式也从简单到复杂，最后出现秽语 通常发声抽动较运动抽动晚1-2年出现，多为简单发声抽动，复杂发声抽动较少，约15%的患儿存在秽语w病程持续时间病程持续时间 持续一年以上 w合并存在问题合并存在问题 强迫症（50%）注意缺陷与多动障碍 （50-60%）自伤行为（33-44%）情绪障碍 学习困难诊诊 断断w病史w精神检查w心理学评定 Hopkins抽动量表 Yale抽动严重程度评定量表 Shapiro抽动严重程度量表诊诊 断断 要要 点点注意除外其他疾病注意除外其他疾病治治 疗疗w药物治疗w心理治疗 药物治疗药物治疗 氟哌啶醇 哌咪清 泰必利 舒必利 利培
15、酮 奥氮平 可乐定 百忧解 氯硝安定何时选择药物治疗何时选择药物治疗w症状轻重 症状重应积极药物治疗w疾病诊断 Tourette应积极治疗心理治疗心理治疗w支持性心理治疗w认知治疗w习惯扭转疗法w消极练习法w韵律训练w家庭治疗习惯扭转疗法习惯扭转疗法 是运用对抗反应来减少和消除各种习惯性行为的方法实实 施施 方方 法法w识别训练 识别习惯性行为出现的情况w对抗反应训练 不易被他人辨认、1-3分钟w家长等的支持w督促患儿不断运用对抗反应来限制抽动消极练习法消极练习法w动作多次重复可引起累积性抑制 w一定时间内有意识多次重复某一抽动动作w抽动减轻 韵韵 律律 训训 练练调整呼吸，放松肌肉预预 后后w短暂性抽动障碍预后良好w慢性运动或发声抽动障碍的预后相对较好，对患儿社会功能影响较小wTourette综合征预后较差 对社会功能影响较大 较长时间治疗才能控制 停药后易加重或复发 大部分患儿到少年后期好转 部分患儿症状持续到成年，甚 至终生
