1、儿童哮喘急性发作的处理2内容提要内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理1 1、不同程度发作的处理、不同程度发作的处理2 2、急诊处理流程、急诊处理流程3 3、家庭初步处理、家庭初步处理4 4、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位5 5、注意事项、注意事项小结小结3哮喘的诊断哮喘的诊断2014GINA2014GINA哮喘的定义：哮喘的定义：哮喘是一种异质性疾病哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症通常表现为
2、慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限可同时伴有呼气性气流受限4哮喘的诊断哮喘的诊断5不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断6以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征进行性下降为特征患者的状态和以往不同，需要改变治疗方案患者的状态和以往不同，需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来物和通常发生在患者暴露于外来物和/或对控制药物依或对控制药物依从性差时
3、从性差时2014GINA2014GINA哮喘急性发作的定义：哮喘急性发作的定义：75 5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断85 5岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估910哮喘治疗药物分类哮喘控制药物：通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用 主要包括：吸人和全身用糖皮质激素 白三烯调节剂 长效2受体激动剂 缓释茶碱及抗IgE抗体等缓解药物：按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状 常用的药物有：短效吸人2受体激动剂 吸人抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂等n 儿童对许多哮喘药物儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素
4、、如糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿年幼儿童对药物的代谢快于年长儿n 吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.11哮喘急性发作的初始家庭管理哮喘急性发作的初始家庭管理125 5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理13间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急
5、性发作症状急性发作症状一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入5555例例1-31-3岁哮喘儿童，在出现上呼吸道感染岁哮喘儿童，在出现上呼吸道感染 最初症状时即给予布地奈德治疗（最初症状时即给予布地奈德治疗（400g400g，qidqid，3d3d，此后，此后bidbid，7d7d，2828例）或安慰剂治疗（例）或安慰剂治疗（2727例）例）,主要疗效指标为哮喘症状评分。主要疗效指标为哮喘症状评分。结果表明，布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组（结果表明，布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组（P=0.028P=0.028）。）
6、。Svedmyr J,et al.Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers.Acta Pdiatr,1999,88:427.14 Burden of asthmaBurden of asthman 全球约有3亿哮喘患者1n 发病率仍在上升，儿童哮喘患病上升明显，尤其是年幼儿童1n 沉重的经济负担12013年我国第3次城市儿童哮喘流行病学调查显示2：1、我国城市儿童哮喘患病率达3.02%2
7、、20年内我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3、所有哮喘患儿中使用ICS比例仅为58.7%，近1/3患儿未得到及时和准确诊断,哮喘的用药和管理状况亟待改进1、GINA 20142、全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J.中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.Prevalence of asthma in children aged 13-14 yearsGINA 201415哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和间接经济负担增加2 哮喘急性发作对肺功能下降的影响11.Bai T
8、R,et al.Eur Respir J.2007;30(3):452-6.2.中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中华儿科杂志.2013;51(2):90-9516常用国外指南对ICSICS在哮喘急性发作中地位的描述当前指南GINA 2012 ICSs are effective as part of therapy for asthma exacerbationGINA 2014 5 years old:ICSs are well tolerated.The agent,dose,and duration of treatment withICS in the management of a
9、sthma in the emergency department remain unclear.5years old:The clinical benefit of these interventions has not been impressive.Somestudies have used high dose ICS as this may reduce the need for OCS.International consensus on pediatric asthma(ICON)2012Very high-dose ICS may also be effective during
10、 the exacerbation or preemptively aftera common cold.ERP3(NAEPP 2007)High doses of an ICS may be considered in the ED,although current evidence isinsufficient to permit conclusions about using ICSs rather than oral systemiccorticosteroids in the ED(Evidence B).BTS 2014(Children aged over 2 years)Chi
11、ldren aged over 2 years:Children with chronic asthma not receiving regulartreatment will benefit from starting ICS.It is good practice to continue with their usualmaintenance doses.Australian Asthma Handbook 2014Do not use inhaled corticosteroids as a substitute for systemic corticosteroids.17儿童哮喘急性
12、发作治疗-中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年）吸氧 SABA:第1小时内每20分钟重复一次，以后根据病情1-4h重复吸入。糖皮质激素:全身糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，给药后3-4h后显示明显疗效。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助。抗胆碱药 氨茶碱7当前指南18ICSICS在哮喘急性发作中的地位-当前指南n 全身糖皮质激素作为急性哮喘的一线治疗药物有统一共识n ICS在治疗儿童哮喘急性发作的使用有争议，尚无定论。819ICSICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用-Meta-Meta分析循证医学34 RCTs（21个儿童研究，13个成人研究，N=1403，patie
13、nts presenting to anED or its equivalent）n ICS vs Placebo总体分析/亚组分析均显示ICS组住院率更低12 RCTs：5个ICS+SCS vs SCS；7个ICS vs Placebo10Edmonds ML,et al.Cochrane Library 2012,Issue 1220ICSICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用-Meta-Meta分析10 RCTs，8 paediatric studies(N=595):2 adults studies(N=168)n ICS vs SCS：住院率无明显差异，但这一结果具有较高异质性,尚无充足
14、数据得出确切结论。11Edmonds ML,et al.Cochrane Library 2012,Issue 12循证医学21ICSICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用-Meta-Meta分析n GINA 2014 6岁以上哮喘急性发作急诊治疗引用循证医学 对未使用SCS的患者，第1h使用高剂量ICS可减少住院率（Evidence A）在SCS基础上加用ICS，结果有争议（Evidence B）ICS在哮喘急性期管理中的应用（剂型、剂量、疗程）尚不清楚。22ICS&SC for acute asthma in children-系统分析13June 2012;Electronic databa
15、se:Medline,CENTRAL,LILACS and CINAHL.8RCTs(2-18y,consulted in ED due to acute asthma exacerbationBeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49:326334(2014)循证医学23ICS&SC for acute asthma in children-A systematic review循证医学BeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49:326334(2014)242、需额外使用SC疗程：高剂量ICS vs SC无统计学
16、差异15ICS&SC for acute asthma in children-A systematic reviewBeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49:326334(2014)循证医学2516Neb BUD（800ug*3次，30min1次）vs SC（PDN 2mg/kg）：RR 0.12，即雾化疗效优于SCMDI Flu vs SC：RR 3.35，即SC疗效显著优于ICS。雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作，疗效优于SC3、给药方式不同，统计结果有差异BeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49
17、:326334(2014)26ICS&SC for acute asthma inchildren-A systematic review非预约就诊次数临床症状评分住院率需额外使用SC疗程ICS vs SC无统计学差异小结：对儿童哮喘急性发作1、高剂量ICS总体疗效与SC相当2、雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作BeckhausAA,et al.Pediatric Pulmonology 49:326334(2014)27吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用n 急诊早期:重复剂量n Post-acute care:高剂量2819AH CHEN，et al.Respirology(2013)1
18、8,4752BUDBUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊：BUD vs 安慰剂前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照中-重度急性加重布地奈德组：雾化BUD（1mg/次）+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20min1次*3次，n=60常规治疗组：雾化生理盐水+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20min1次*3次，n=582920 BUDBUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs 安慰剂雾化结束后1h、2h，BUD组肺功能改善较安慰剂组显著AH CHEN，et al.Respirology(2013)18,47523021AH CHEN，et al.Respirology(2013)18,4752BUDBUD在
19、儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs 安慰剂 完成3次雾化后2h31BUDBUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs SCS随机、双盲、安慰剂对照研究2-12岁儿童，N=80，中度急性加重布地奈德组：联合雾化BUD（0.8mg/次）+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）30min1次，共3次，口服安慰剂。N=41强的松龙组：联合雾化安慰剂+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）30min1次，共3次，口服泼尼松龙（2mg/kg）。N=3922Devidayal,et al.Acta Paediatr.1999;88(8)835-4032%（作）完急性哮喘发全缓解比例P 0.
20、01P 0.01P 0.0123Devidayal,et al.Acta Paediatr.1999;88(8)835-40BUDBUD在儿童哮喘急性发作应用的效急诊早期：BUD vs SCS33其他观察指标：血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难评分等：BUD组较全身激素组改善更明显（p 0.05）需要静脉使用全身激素的患者比例：BUD组明显少于泼尼松龙组（1：8，p 0.01）住院率：BUD组明显低于泼尼松龙组（1：5）急诊平均停留时间：BUD组短于泼尼松龙组（2.91.7hvs 5.54.6h，p 0.05Pred组急诊后复发率%Post-acute care高剂量BUDBUD预防哮喘急性发作复
21、发的疗效吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当前瞻、随机、双盲双模拟、平行组设计研究175例15-70岁哮喘急性发作患者，在急诊接受标准治疗病情稳定后出院，予：BUD组：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10daysPred 组：Pred 40mg am，7-10days26JM FitzGerald,et al.Can Respir J 2000；7（1）：61-673615.0%10.0%5.0%0.0%BUD组P 0.05Pred组急诊后复发率%Post-acute care高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复
22、发的疗效与口服Pred相当前瞻、随机、双盲双模拟、平行组设计研究175例15-70岁哮喘急性发作患者，在急诊接受标准治疗病情稳定后出院，予：BUD组：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10daysPred 组：Pred 40mg am，7-10days26JM FitzGerald,et al.Can Respir J 2000；7（1）：61-673727急诊后复发率%24.5%48%12.8%Post-acute care高剂量BUD+BUD+PredPred预防哮喘急性发作后复发的疗效安慰剂对照、双盲、随机临床试验188例16-60岁哮喘急性发作急诊患者，急诊出院后，
23、予：Pred+安慰剂组：Pred 50mg/d*7dPred+Bud组：Pred 50mg/d*7d+吸入BUD Turbuhaler 1600ug*21d38n 基因途径（经典途径）胞内受体-核内-基因转录-蛋白合成-激活或抑制特点:起效慢、作用消退慢、小剂量即可引起n 非基因途径（非经典途径）膜受体结合-第二信使介导特点：起效迅速、需大剂量产生、剂量依赖性激素抗炎的起效机制Rodrigo GJ.Expert Rev Clin Immunol.2008 Nov;4(6):723-93930GINA 2012Rodrigo GJ.CHEST 2006;130:13011311ICSICS较全身
24、激素可发挥更快更好的效应系统分析显示：n 全身激素需要至少4h后体现疗效（改善肺功能、减少住院率）；n 重复剂量ICS可在1-2h内体现临床获益Rodrigo G,et a;.Chest 121,1977-1987(1999)Rowe BH,et al Cochrane Database Syst.Rev.1,CD002178(2001)40n 40例因哮喘急性发作的中度到重度哮喘患儿（5-15岁）分为BUD组和对照组，BUD组：0.5沙丁胺醇(150 g/kg)+0.025溴化异丙托品(1 ml)+布地奈德 1mg(2ml)或对照组：0.5沙丁胺醇(150 g/kg)+0.025溴化异丙托品
25、(1 ml)+生理盐水(2 ml)每30分钟雾化吸入1次,连用3次.测定肺通气功能、心率(HR)、呼吸频率(RR)、经皮测SaO2。BUD组治疗后第1小时和第2小时FEV1占预计值 BUD组的改善明显优于对照组陈爱欢.中华结核和呼吸杂志.2012；35（4）：269-274ICSICS较全身激素可发挥更快更好的效应41短期应用全身糖皮质激素的不良反应Wilson AM,et al.Chest 1998;114(4):1022-1027布地奈德强的松龙一项随机、双盲、交叉研究，12名哮喘患者分别接受安慰剂、布地奈德雾化吸入每天1mg，2mg，4mg或口服强的松龙每天5mg，10mg，20mg各4
26、天，之间有7天的洗脱期。每种剂量最后一剂后次日早晨8点检测患者血浆皮质醇、血清骨钙素等指标。结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性皮质醇及骨钙素抑制作用，雾化布地奈德 即使4mg/天时，几乎未产生相应抑制作用布地奈德4233ICSICS可治疗哮喘急性发作的机制-理论基础n 高剂量ICS可经非基因途径收缩气道血管，快速起效n 全身激素短期使用产生的不良反应ICS 应用于治疗哮喘急性发作的依据哮喘持续状态气道粘膜血流增加435 5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量44支气管舒张剂支气管舒张剂l2受体激动剂 l抗胆碱能药物l茶碱类药物 l非常规使用的药物
27、肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体452受体激动剂作用机制 l舒张气道平滑肌l减少肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒和介质的释放l降低微血管通透性l增加气道上皮纤毛的摆动462受体激动剂快速缓解快速缓解3类类起效慢起效慢 作用时间短作用时间短口服型特布他林口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗口服型福莫特罗2类类起效缓慢起效缓慢 作用时间长作用时间长吸入型沙美特罗吸入型沙美特罗口服型班布特罗口服型班布特罗4类类起效快起效快 作用时间短作用时间短吸入型特布他林吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇吸入型沙丁胺醇1类类起效快起效快 作用时间长作用时间长
28、吸入型福美特罗吸入型福美特罗维持治疗维持治疗起效时间起效时间快快慢慢 短短 长长 作用维持时间作用维持时间Politiek,et al.Eur Respir J 1999,13:988 分类47哮喘的治疗首选吸入:急性发作期:解痉 消炎 慢性缓解期:消炎 ICS为主48反复喘息的处理 急性期 急性期解决三S S Spasm 痉挛 S Secretion 分泌亢进 1 S Swelling 水肿 解痉使用支气管扩张剂用抗炎症反应的BIS49快速缓解：哮喘病理 S-痉挛 解痉 2受体兴奋剂 M受体阻滞剂 S-水肿 抗炎症反应 S-分泌亢进 50 用沙丁胺醇溶液 雾化/气雾 （博利康尼）解痉异丙托溴
29、氨溶液 雾化/气雾布地奈德混悬液 雾化 消炎布地奈德的膜受体使其有快速抗炎作用51哮喘急性发作期：中国儿童哮喘指南推荐万托林雾化溶液治疗吸入型速效2受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘；哮喘急性发作患儿，可吸入速效2受体激动剂：使用氧驱动(氧气流量68L/min)或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每14小时重复吸人治疗。药物剂量：每次吸人沙丁胺醇2.55mg。如无雾化吸人器，可使用MDI经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订版)，中华儿科杂志
30、，2008，46（10）:745-5352万托林雾化溶液治疗儿童哮喘发作获得GINA及PRACTALL共识*推荐*PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。Diagnosis and treatment of asthma in children:a PRACTALL consensus report.Allergy,2008,63:5-34GINAGINA指南指南:GINA 2009()PRACTALLPRACTALL共识共识:急诊及住院哮喘患者首选雾急诊及住院哮喘患者首选雾化吸入沙丁胺醇作为缓解治化吸入沙丁胺醇作为缓解治疗疗53Bentur
31、L,et al.PeidatricsAnn.1992,89(1):133-7万托林雾化溶液，治疗儿童哮喘急性发作，全面改善临床指标P=0.03P=0.03P=0.02P=0.005P=0.0007此项研究共纳入28名2岁以下哮喘急性发作患儿，随j机分为沙丁胺醇组和安慰剂组。沙丁胺醇组间隔1小时接受两次沙丁胺醇雾化吸入（0.15mg/kg/剂），安慰剂组间隔1小时接受两次生理盐水雾化吸入。在第二次给药后30分钟，沙丁胺醇组患者呼吸频率减少7.75次/分，血氧饱和度增加1.31.8 安慰剂组分别为2.66.7次/分和0.31.6，沙丁胺醇组显著优于安慰剂组（p=0.03，p=0.03)；同样在此项
32、研究中，在第二次给药后半小时，沙丁胺醇组患者的呼吸辅助肌评分、哮鸣评分、临床总体评分分别减少0.90.7、1.00.7和2.91.9，而安慰剂组f分别为0.060.2、0.20.4和0.41.8，沙丁胺醇组均显著优于安慰剂组（p=0.0007，p=0.005，p=0.02).54陈望.临床医学,2007，27（3）：78-9万托林雾化溶液，治疗儿童哮喘急性发作，首日有效率达88.64%150150例平均年龄为例平均年龄为5.25.2岁的哮喘急性发作患儿随岁的哮喘急性发作患儿随机分入治疗组（机分入治疗组（n=88n=88）和对照组（）和对照组（n=62n=62）。）。对照组仅给予常规治疗。治疗组
33、在常规治疗对照组仅给予常规治疗。治疗组在常规治疗基础上加用万托林雾化吸入溶液，基础上加用万托林雾化吸入溶液，0-40-4岁为岁为0.25ml0.25ml，4-84-8岁为岁为0.5ml0.5ml，80128012岁为岁为0.75ml0.75ml，1212岁以上为岁以上为1.0ml1.0ml，加生理盐水至，加生理盐水至2ml2ml，雾化，雾化吸入每日吸入每日2 2次。结果显示，治疗组首日症状改次。结果显示，治疗组首日症状改善总有效率显著优于对照组（善总有效率显著优于对照组（P0.005P120次次/分分 呼吸急促、惊厥呼吸急促、惊厥220330 4060 绝对中毒浓度绝对中毒浓度 中枢神经症状、
34、中枢神经症状、心律不齐、惊厥心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡昏迷乃至死亡71支气管舒张剂支气管舒张剂l2受体激动剂 l抗胆碱能药物l茶碱类药物 l非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体72l 使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次（更常采用皮下注射）异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴或吸入l 注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压 严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用 以上两药不宜同时应用 忌与碱性药物配伍l 适应证：年龄50岁，无心血管疾病的患者
35、肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注73l 作用机理：作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛肌松弛 减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛使气道平滑肌松弛 抑制肥大细胞内组胺释放抑制肥大细胞内组胺释放 镇静作用镇静作用l 使用方法：使用方法：25%MgSO4 5ml25%MgSO4 5ml加入加入40ml40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射葡萄糖液中缓慢静脉注射 25%MgSO4 10ml 25%MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液25025
36、0500ml500ml内静脉滴注，每内静脉滴注，每分钟分钟30304040滴滴l 注意事项：注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低 可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡硫酸镁静脉滴注74为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧l 使用方法：使用方法：以以1.5%-2%1.5%-2%浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入l 作用机制：作用机制：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻
37、力阻力 抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾机呼吸拮抗的矛盾 降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全 异氟醚吸入75哮喘发作时不推荐的疗法 l 镇静药物（严格避免）l 粘液溶解性药物（可能加重咳嗽）l 胸部理疗（可能会增加患者的不适感）l 成人和年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可能是必要的）l 抗生素（不能治疗哮喘发作，但若患者合并有肺炎或细菌感染如鼻窦炎可以使用）l 肾上腺素（可应用于对过敏反应与血管性水肿的急性期治疗，但不用于哮喘发作）76哮喘急性发
38、作的治疗流程图77哮喘急性发作的处理方案（1）初始检查和评估初始检查和评估 病史病史体格检查、体格检查、PEFPEF或或FEVFEV1 1、血氧饱和、血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）度、动脉血气（重度急发者）初始治疗初始治疗 吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）第1次评估和处理78哮喘急性发作的处理方案（2）中度发作（表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值
39、或个人最佳值）吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）考虑全身性使用皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）重度发作（表现：在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF90%(儿童95%)全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用2激动剂硫酸镁等）1小时后再检查和评估治疗后的反应第2次评估和处理79 哮喘急性发作的处理方案（3）（治疗（治疗1-31-3小时后）小时后）显著改善的标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常 PEF70%呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）部分改善的标准
40、轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善 无改善或恶化的标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人 满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三 凹征PEF 30%或无法检测PaCO245，PaO260第3次评估和处理80回家处理 继续规律吸入2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法 指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划 住院治疗吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/2小时）吸氧全身性皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）考虑使用次选平喘药物（注射用2激动剂硫酸）监测临床表现PEF血氧饱和度及血茶碱浓度 防治并发症 入住ICU治疗（同住院治疗）密切观察病情变化意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气6-12小时后无改善 症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态 哮喘急性发作的处理方案（4）81注意注意 积极处理原发病及并发症：抗感染、补液、支持、对抗感染、补液、支持、对症等。症等。处理后好转:则按原计划治疗则按原计划治疗控制后控制后,进入急性发作后期进入急性发作后期,再进入缓解期再进入缓解期如仍未明显好转如仍未明显好转:则及早插管则及早插管+肺泡灌洗及机械呼吸肺泡灌洗及机械呼吸82哮喘的初级预防建议哮喘的初级预防建议
