1、neonatal jaundice,新生儿黄疸,本课目的,鉴别生理性、病理性黄疸 诊断新生儿高胆红素血症 常见病因及特点 治疗目的，有哪些方法,新生儿黄疸 生理性 病理性,生理性黄疸 physiological jaundice,指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸。,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成增加 肝细胞摄取胆红素能力低下 肝细胞对胆红素的结合力不足 肝细胞对胆红素排泄障碍 肠肝循环的特殊性,临床特点,足月儿：生后23天出现黄疸，45天达高峰，血胆红素12.9mg/dl)，710天消退。 早产儿：35天出现，黄疸较重，血胆红素15mg/dl)，消退也慢，可延长至24周。
2、,病理性黄疸,生后24小时内出现黄疸，胆红素6mg/dl 足月儿胆红素12.9mg/dl,早产儿15mg/dl. 血清结合胆红素2mg/dl 胆红素每天上升5mg/dl 黄疸持续时间长，24周，或进行性加重，或退而复现。,分类（一）,按发病机理分为: 胆红素产生增多 代谢障碍（摄取、结合） 排泄障碍,分类（二）,按总胆红素及结合胆红素增高程度分为： 高结合胆红素血症 高未结合胆红素血症（高胆）,新生儿黄疸 生理性 病理性 高结合 高未结合 胆红素 胆红素 血症 血症,高胆诊断标准,足月儿血清胆红素220.6mol/L （12.9mg/dl） 早产儿血清胆红素256.5mol/L （15mg/d
3、l）,鉴别病因,依据： 病史 黄疸出现时间、伴随表现 体检 辅助检查,黄疸出现时间、伴随表现,24h内：Rh、ABO溶血病，宫内感染 23d：生理性；重而持续不退病理性 45d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟 消退延迟或持续加深：母乳性、感染性 尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎,体 检,结合胆红素，呈暗绿色或阴黄 未结合胆红素，呈桔黄色或 金黄色 有无贫血、肝脾大、水肿,胆红素脑病 bilirubin-encephalopathy （核黄疸 kernicterus）,概 述,未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。 易侵犯基底核。,高危因素,胆红素浓度 血脑屏障成熟度 缺氧、酸中毒 低血
4、糖、低体温、感染,临床分期,警告期 痉挛期 恢复期 后遗症期,后遗症：四联症,手足徐动症 眼球运动障碍 听觉障碍 牙釉质发育不全,高胆红素血症 临床常见的病因,新生儿溶血病 hemolytic disease of the newborn,发生机理 母婴血型不合胎儿RBC经胎盘入母体母血型抗体再入胎儿循环 RBC破坏。 Rh、RBC系统最常见。,Rh血型不合组合,母Rh (-)、子Rh (+) 母Rh(+)，由抗E、抗C引起 第一胎少发,ABO血型不合,母O型、子A、B型 AB、BA组合 可发生于第一胎,临床表现,胎儿水肿 黄疸 贫血，可致晚期贫血 肝脾大 核黄疸,Rh与ABO溶血病的比较,频
5、率 苍白 水肿 黄疸 肝脾大 第1胎受累 贫血 直接coombs,Rh 不常见 显著 较常见 重度 显著 很少 显著 阳性,ABO 常见 轻 常见 轻中度 较轻 约半数 轻 改良法阳性,母乳性黄疸 breast milk jaundice,母乳性黄疸分型,早发型 迟发型 黄疸出现时间 生后34天 生后68天 黄疸高峰时间 生后57天 生后23周 黄疸消退时间 23周 612周,病 因,尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。,诊 断,目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其他引起黄疸的原因。,预 后,以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。,围产因素,病理分娩 围产期缺氧 催产素 妊高症
6、 高危儿,临床表现,黄疸23天出现，56天高峰，中等程度。 诊 断 注意询问病史,感染因素,依病因不同黄疸出现时间不同，宫内感染黄疸出现早，生后感染略晚，伴随感染的各种表现。,高胆的治疗,目的:防止发生核黄疸,治疗方法,光疗 换血 药物,光疗 phototherapy,原理：光分异构作用 方法：单、双面蓝光灯， 持续或间歇光疗,光疗指征：,任何原因的高未结合胆红素血症 胆红素达指标 有核黄疸高危因素放宽指征 换血前后,光疗注意事项及副作用,眼、生殖器的保护 温度、湿度、水分 可出现发热、腹泻、皮疹，可逆,换血疗法-指征,确诊溶血病，出生时脐血Hb120/L， 伴水肿、肝脾大、心衰 血清胆红素重
7、度升高 有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低 早产儿前一胎病情严重者，放宽指征,药物疗法,（一）酶诱导剂 苯巴比妥 尼可刹米,（二）减少游离胆红素 白蛋白：1g/kg， 或血浆，25ml/次，可给12次。 （三）抑制溶血 静脉用丙种球蛋白：阻断Fc受体来抑制溶血，1g/kg，68小时内持续静滴。,母乳性黄疸处理,早发型： 频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗 迟发型： 胆红素15mg/dl停母乳； 20mg/dl光疗,新生儿败血症 neonatal septicemia,定 义,细菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素造成的全身性感染。出生体重越轻，发病率越高，存在地区差异。,病原菌,病原菌变迁，因地区和
8、年代而异。 以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌等G杆菌。近几年条件致病菌感染日渐增多。,感染途径,产前感染：羊水穿刺、宫内输血等 产时感染：胎膜早破、消毒不严、 产后感染：最常见，尤其金葡菌,产后感染： 途径：脐、口腔、乳腺、皮肤、 粘膜、呼吸道、消化道。 医源性：雾化、吸痰、暖箱、呼 吸器、各种导管、插管。,发病机制,皮肤粘膜屏障 血脑屏障 淋巴结、补体、中性粒细胞功能 sIgA,呼吸道、消化道易感染,临床表现,早发型： 7d，常为围产因素引起。以大肠杆菌多见。 晚发型： 7d，多为生后感染因素，以金葡菌及绿脓杆菌多见。,临床表现-无特异性,一般感染中毒症状 不吃、不哭、不动； 面色欠佳，精神
9、萎靡，嗜睡 体温异常(发热多见于足月儿，早产、体弱儿常体温不升）,特殊表现,黄疸，突然加重、消退延迟、退而复现 肝脾大 出血倾向 休克征象 中毒性肠麻痹，脑膜炎,实验室检查,血培养： 双份血，要在用药前取血。若有胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者，宜作厌氧菌培养。,实验室检查,血直接涂片找菌：取血离心取WBC层， 涂片革兰染色后找菌 检测细菌抗原：检测血、尿、CSF 其他部位的培养和涂片,其他检查,外周血WBC： WBC5000/ mm3 100个中性粒细胞中杆状核20个 中性粒细胞内见中毒颗粒,其他检查,CRP：15g/ml，或+。 ESR：15mm/hr,诊断标准,确诊：具一定临床表现
10、+ 双份血培养为同一菌，或一次培养()，但非暴露病灶分离或涂片为同一菌。 白细胞层涂片找到细菌。 血培养一次（），病原菌为非条件致病菌。如为表葡等条件致病菌，有血管插管史。,诊断标准,临床诊断： 具备临床表现，WBC总数5000/mm3或3d后20000/mm3，或杆状核WBC 20中性粒细胞总数 具备阳性病史及临床表现，CRP，而无其他感染性疾患,治 疗,抗菌疗法 病原不明：选2种，青霉素族+氨基糖甙类 葡萄球菌：耐酶青霉素、万古霉素 G杆菌：氨基糖甙类，或三代头孢 明确病原后停1种，或依临床疗效。 疗程714天，iv,治 疗,支持疗法-非常重要 补液、纠酸及电解质紊乱 纠正休克 其他疗法 静脉免疫球蛋白：尤早产儿,谢谢,
